高 杰，夏曉丹，陳少顏，高英瑜，陳 鑫，黃秋霞，鄢含坤

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院/清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科三區(qū)，廣東 清遠(yuǎn) 511500；2.湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院骨科，湖北 恩施 445000)

肱骨近端骨折是臨床上的常見骨折，表現(xiàn)為疼痛、腫脹及活動受限等癥狀[1]，多發(fā)生于中老年人，若不及時進(jìn)行治療，可引發(fā)永久性肩關(guān)節(jié)功能障礙[2]。以往常采用傳統(tǒng)普通解剖接骨板固定治療固定骨折端，但創(chuàng)傷大、螺釘易松動，且患者術(shù)后常受疼痛困擾。由于肱骨近端骨折大多為中老年患者，其血運(yùn)狀況差、骨皮質(zhì)較薄，易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肱骨頭壞死，不利于預(yù)后[3-4]。近年來，解剖鎖定鋼板逐漸用于肱骨近端骨折的治療，其主要根據(jù)肱骨近端解剖特點進(jìn)行設(shè)計，可與螺釘形成整體，且鋼板與骨膜存在間隙，可防止骨損傷，并可維持骨區(qū)血液循環(huán)，加速骨折愈合。同時，解剖鎖定鋼板創(chuàng)傷較小、螺釘不易松動、術(shù)后疼痛程度較輕，對患者影響較小，可避免傳統(tǒng)普通解剖接骨板的不足[5]。鑒于臨床對兩種固定方式治療肱骨近端骨折的詳細(xì)報道較少，本研究將普通解剖接骨板和解剖鎖定鋼板應(yīng)用于肱骨近端骨折患者的治療中，探討這兩種固定方式對圍術(shù)期指標(biāo)、NRS評分、肩關(guān)節(jié)Neer評分、肱骨頸干角、肱骨后傾角、關(guān)節(jié)活動度及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年6月至2020年6月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院/清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科三區(qū)收治的112例肱骨近端骨折患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為2組。對照組行普通解剖接骨板治療(n=56)，其中男36例，女20例；年齡45～78歲，平均(60.27±7.03)歲；骨折部位：右肩30例，左肩26例；AO分型：簡單骨折26例，楔形骨折20例，復(fù)雜骨折10例。觀察組行解剖鎖定鋼板治療(n=56)，其中男38例，女18例；年齡45～80歲，平均(61.26±5.11)歲；骨折部位：右肩28例，左肩28例；AO分型：簡單骨折27例，楔形骨折22例，復(fù)雜骨折7例。2組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用骨科學(xué)》[6]中股骨近端骨折的診斷依據(jù)，并經(jīng)影像學(xué)確診；②年齡45～80歲；③符合手術(shù)適應(yīng)證；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性疾??；②合并神經(jīng)功能損傷；③患有凝血功能障礙或感染性疾??；④陳舊性及病理性骨折。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院/清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科三區(qū)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者入院后均進(jìn)行牽引患肢、消腫及補(bǔ)液等常規(guī)治療；對開放性骨折行清創(chuàng)縫合，待軟組織消腫后實施手術(shù)。

對照組給予普通解剖接骨板治療：患者取仰臥位，行臂叢麻醉或全身麻醉，于三角肌與胸大肌間隙入路，暴露骨折端，將三角肌束和頭靜脈向內(nèi)側(cè)牽拉，清除骨碎片和血腫，復(fù)位骨折，用克氏針臨時固定骨折部位，X射線透視下確認(rèn)復(fù)位良好。肱骨近端外側(cè)放入普通解剖接骨板，調(diào)整接骨板位置，沖洗切口，逐層縫合，放置引流管，術(shù)后24～48 h拔除引流管，使用抗生素5～7 d；以三角巾行頸腕懸吊。

觀察組給予解剖鎖定鋼板治療：患者取仰臥位，行臂叢麻醉或全身麻醉，稍墊高患肩，作肩前外側(cè)切口，進(jìn)入三角肌與胸大肌間隙，暴露骨折近端，將三角肌束和頭靜脈向內(nèi)側(cè)牽拉，清除骨碎片和血腫，復(fù)位骨折端，用克氏針臨時固定骨折部位，在X射線透視復(fù)位良好情況下置入鎖定鋼板，骨折近端保持解剖生理角度。C型臂X射線下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意和鎖定接骨板位置理想后，于鎖定接骨板近、遠(yuǎn)端置入鎖釘，完成固定。放置引流管，術(shù)后24～48 h拔除引流管，使用抗生素5～7 d；以三角巾行頸腕懸吊。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率。應(yīng)用肩關(guān)節(jié)Neer評分[7]評價臨床療效：90～100分為優(yōu)；80～89分為良;70～79分為可；0～69分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。術(shù)前及術(shù)后1周采用疼痛數(shù)字評價量表(numerical rating scale，NRS)[8]評估疼痛程度，總分為0～10分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。術(shù)前及術(shù)后3個月采用肩關(guān)節(jié)Neer評分[7]評估關(guān)節(jié)功能，共4個維度，總分100分，得分越高表示關(guān)節(jié)功能越好。術(shù)前和術(shù)后4周采用X射線測量肱骨頸干角和肱骨后傾角及患者肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋、內(nèi)旋活動度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療優(yōu)良率為92.86%，顯著高于對照組的73.21%，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 臨床療效[n=56，例(%)]

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，2組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 圍術(shù)期指標(biāo)

2.3 NRS評分、Neer評分

術(shù)前2組NRS評分及Neer評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周觀察組NRS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個月觀察組Neer評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 NRS評分、Neer評分分)

2.4 肱骨頸干角、肱骨后傾角

術(shù)前2組肱骨頸干角、肱骨后傾角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4周觀察組肱骨頸干角小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后4周肱骨后傾角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 肱骨頸干角、肱骨后傾角

2.5 肩關(guān)節(jié)活動度

術(shù)前2組肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4周觀察組肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋活動度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 肩關(guān)節(jié)活動度

2.6 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%，顯著低于對照組的19.64%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 并發(fā)癥[n=56，例(%)]

3 討論

據(jù)報道顯示，肱骨近端骨折約占肱骨骨折的45%[9]，多由車禍、摔傷等撞擊造成。近年來，隨著人口老齡化加劇，肱骨近端骨折的發(fā)病率逐漸上升。由于大部分患者伴有骨折移位和肩袖損傷，若未進(jìn)行及時治療，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、僵硬，影響患者生活質(zhì)量。目前，肱骨近端骨折臨床首選手術(shù)治療，以提升骨折部位穩(wěn)定性，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[10]。

傳統(tǒng)鋼板與螺釘?shù)膴A持力較低，難以維持內(nèi)固定強(qiáng)度，不利于患者預(yù)后[11-12]。已有研究表明，解剖鎖定鋼板治療肱骨骨折的療效較好[13]。采用根據(jù)肱骨近端解剖特點設(shè)計的解剖鎖定鋼板作為內(nèi)固定支架，將其置于肱骨張力側(cè)，可與螺釘形成整體，通過螺釘、鋼板的相互固定，促使肱骨頭與肱骨干緊密相連，并與骨折部位解剖結(jié)構(gòu)吻合；且鋼板與骨膜在固定過程中存在間隙，可防止鋼板與骨膜摩擦造成的骨損傷，有利于維持骨區(qū)血液循環(huán)，加速骨折部位愈合[14-15]。同時，解剖鎖定鋼板具有內(nèi)支架功能，可通過鋼板與螺釘接觸面的角度提供穩(wěn)定性，術(shù)后螺釘不易松動，避免了鋼板對骨皮質(zhì)的遮擋效應(yīng)，為關(guān)節(jié)面支撐和穩(wěn)定性提供了內(nèi)固定，有利于術(shù)后早期功能鍛煉[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療優(yōu)良率高于對照組，且觀察組手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，與梁秀偉等[18]的研究結(jié)果相符，提示解剖鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效顯著。分析其原因，可能是由于傳統(tǒng)內(nèi)固定創(chuàng)傷大，不利于患者康復(fù)，而解剖鎖定鋼板與肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)更吻合，可降低骨折端松動率；且肱骨與鋼板間存在間隙，可減輕對骨膜的損傷，使骨折處血供充足，促進(jìn)患者預(yù)后，縮短恢復(fù)時間。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組NRS評分低于對照組，Neer評分高于對照組，提示解剖鎖定鋼板可降低患者疼痛程度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，這是由于解剖鎖定鋼板創(chuàng)傷較小，可防止鋼板與骨膜摩擦導(dǎo)致的骨損傷，降低疼痛程度，保護(hù)血運(yùn)，進(jìn)而提高關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組肱骨頸干角小于對照組，考慮與術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉有關(guān)[19-20]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋活動度均高于對照組，提示解剖鎖定鋼板可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與重建，這可能是因為解剖鎖定鋼板是根據(jù)肱骨近端解剖特點設(shè)計，可與螺釘形成整體，促使肱骨頭與肱骨干相連；且解剖鎖定鋼板接骨板與骨面存在一定空隙，減少了鋼板與骨面的摩擦力，可維持血運(yùn)，最大程度保證骨折部位的血供，進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)附近軟組織的重建修復(fù)[21]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示解剖鎖定鋼板安全性較高，可促進(jìn)患者預(yù)后。但本研究也存在一定局限性，如納入例數(shù)較少，隨訪時間較短，結(jié)論尚待更大樣本量及更長隨訪時間的研究進(jìn)一步論證。

綜上所述，解剖鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效顯著，可促進(jìn)骨折端愈合，提高關(guān)節(jié)功能，且安全性較高。