楊智勇

武漢大學中南醫(yī)院胰腺外科疾病診治中心 武漢大學中南醫(yī)院肝膽胰外科 湖北省肝膽胰微創(chuàng)診治醫(yī)學研究中心，湖北 武漢 430071

近年來，腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)在大型綜合性醫(yī)院開展越來越普遍和成熟?，F(xiàn)在有更多的醫(yī)生希望掌握LPD技術，包括基層醫(yī)院。雖然有許多文獻報道LPD的安全性與開腹胰十二指腸切除術(openpancreaticoduodenectomy，OPD)相當，但研究表明，在學習期，LPD的圍手術期死亡率高于OPD[1-2]。荷蘭的一個前瞻性隨機臨床研究因為對LPD安全性的擔憂提前終止。該研究在入組了50例LPD后，發(fā)現(xiàn)術后90 d內(nèi)出現(xiàn)5例死亡，明顯高于OPD組(49例中死亡1例)[3]。究其原因，此研究中術者只要求20例的LPD經(jīng)驗，尚未完全渡過學習曲線，導致LPD組圍手術期死亡率顯著增加。因此，對多數(shù)醫(yī)生來說，LPD依然是一個復雜的、高風險的手術，處于學習期的醫(yī)生應特別注意LPD的安全性。

目前對渡過LPD學習曲線所需的手術例數(shù)國內(nèi)外并沒有一致的意見。Speicher等[4]認為術者在10例LPD后，手術時間明顯縮短，50例LPD后，在手術時間、術中出血方面會優(yōu)于開腹手術。Kim等[5]總結了一名外科醫(yī)生連續(xù)實施LPD的醫(yī)療記錄，在84例后并發(fā)癥率明顯下降。秦仁義教授發(fā)表的國內(nèi)大宗回顧性研究結果顯示，40例后僅進入穩(wěn)定期，104例后手術安全性才進一步提高[6]。由此可見，LPD的安全性需要經(jīng)驗的積累，對于胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)手術量不高的醫(yī)院來說，醫(yī)生可能會在較長的時間處于學習期中。筆者結合自身開展LPD的體會，對準備開展LPD和尚處于學習期的醫(yī)生提出如下建議，以供參考。與OPD相同的術前準備注意事項不再贅述。

一、準備開展LPD的外科醫(yī)生應該具有解剖性PD的經(jīng)驗

PD仍然是普外科較為復雜的手術之一，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術期死亡率。在相當長的一段歷史時期，因為缺乏縫線材料等種種原因，外科醫(yī)生習慣于結扎較多的組織，以保證手術過程的順利和術后的安全性。但是，LPD術中必須進行精細地解剖，才有可能完成手術。因此，準備開展LPD的外科醫(yī)生應該掌握相應的應用解剖，并能夠熟練地完成解剖性PD。談到PD的應用解剖，就不得不討論相關血管的解剖變異。LPD術中遭遇的血管有諸多“恒定”與“變異”。就靜脈而言，胰十二指腸上后靜脈往往比較恒定，極少會缺失，而且比較粗大；胃結腸干雖然屬支變異較多，但是其匯入腸系膜上靜脈的部位恒定，位于胰頸下緣右側；胰十二指腸下靜脈變異相對較多，但是多匯入空腸靜脈第一支右側壁，了解這些特征對安全流暢地完成手術很有價值。對LPD來說最為重要的動脈變異可能是發(fā)自腸系膜上動脈根部的肝右動脈和副肝右動脈，沿門靜脈右側上行入肝。有時肝總動脈發(fā)自腸系膜上動脈，也具有相近的走行。三者加起來出現(xiàn)的概率超過20%。除肝總動脈發(fā)自腸系膜上動脈的情況之外，胃十二指腸動脈的位置基本是恒定的，但是要注意其與肝右動脈共干的情況。

二、開展LPD之前應該進行必要的培訓

“視頻培訓”是LPD培訓的一大優(yōu)勢，具有傳統(tǒng)的手術觀摩所沒有的優(yōu)點。腹腔鏡手術便于錄像，對術野有放大效應，解剖結構更清晰，對教學極為有利?，F(xiàn)在手術直播非常盛行，外科醫(yī)生很容易獲得觀看LPD全程直播的機會。如有必要，對于有疑問的關鍵步驟可以反復回看。初學者應該盡可能多地學習有經(jīng)驗術者的完整視頻，從而加深自己對術中操作的感性認識，同時提高術中應對意外情況的能力。

LPD的操作過程復雜，有學者建議初學者通過“分段訓練”逐步掌握手術技巧。Marangoni等[7]曾提出“九步培訓法”，認為將手術流程劃分成一個個步驟有助于術者更快、更安全地完成手術。LPD的初學者可以通過分段訓練一步一步地掌握復雜的技術，同時又能兼顧手術的安全性。Liao等[8]也認為，分段訓練可幫助LPD初學者快速有效地渡過學習曲線。

消化道重建是LPD的難點之一，尤其是胰腸吻合的質量可能直接關系到手術的成敗。因此，LPD術者必須具有扎實的腹腔鏡下縫合技術。初學者可以通過腔鏡模擬器中的縫合練習模塊進行縫合、打結等基礎技能培訓，在掌握了基本的縫合技術后可以使用新鮮動物組織進行腹腔鏡下縫合技術訓練。現(xiàn)階段國內(nèi)使用的腹腔鏡下胰腸吻合法很多，有一些臨床應用已非常成熟，既簡化了操作步驟，又降低了吻合口瘺的發(fā)生率，包括陳孝平教授提出的“U”形貫穿胰腺連續(xù)縫合腸壁內(nèi)翻套入式胰腸吻合法[9]，洪德飛教授提出的“一針法”胰腸吻合[10]，陳汝福教授提出的“三針法”胰腸吻合[11]等等。筆者使用改良的Kakita法胰腸吻合技術(“六針法”胰腺貫穿縫合導管對黏膜胰腸吻合)，胰管前后分別縫合一針，總共六針完成胰腸吻合，在OPD和LPD中均取得良好的效果。該方法對胰腺質地軟、胰管直徑細、胰腺斷端游離困難的病例均適用，而且縫合針數(shù)少、進針方向單一無需變化，對縫合技巧要求不高，易于腹腔鏡下實施(圖1)。

圖1 改良的Kakita法胰腸吻合技術(“六針法”胰腺貫穿縫合胰腸吻合) A、B.術中照片；C、D.示意圖

三、學習期應選擇低風險的病例

這里所說的風險，是指術后的各種并發(fā)癥的風險，主要是指胰瘺、膽瘺的風險。PD術后胰瘺和感染腐蝕是導致晚期出血和病人死亡的最主要原因。對于一位明智的手術者來說，術中的風險往往是可控的，因為隨時可以選擇中轉開腹手術。如果遇到術野顯露不滿意、血管處理不可靠的情況，或者是腫瘤對周圍組織的侵犯范圍超出術前評估和醫(yī)生在腔鏡下的處理能力，果斷中轉開腹手術就能化解手術難度所帶來的多種風險。LPD術后吻合口瘺的風險往往與病人本身的情況有關，比如膽管纖細、壁薄，胰腺質軟、胰管不擴張，低蛋白血癥，術中出血量大，這些均是膽腸吻合口和胰腸吻合口發(fā)生瘺的高危因素[12-13]。加之術者處于學習期，消化道重建的技術還不熟練，使膽瘺、胰瘺的風險進一步增加。因此，初學者選擇體型適中、“雙管征”比較明顯的壺腹周圍癌病例是合理的。雖然胰腺癌病人往往胰腺質地硬、胰管擴張，術后胰瘺風險相對較低，但是多數(shù)情況下對初學者來說切除過程會比較艱難。對于學習期病例的選擇，應該更多地考慮術后的風險，首先選擇低難度、低風險的病例。隨著經(jīng)驗的逐漸積累，可以適當提高手術難度，比如腫塊小、沒有血管侵犯的胰頭癌病例。總之，筆者認為，LPD學習期病例的選擇“寧可術中有難度，不要術后高風險”。

四、術前進行充分的影像學評估

目前的高分辨率增強CT掃描可以很清晰地顯示腫瘤位置和血管走行。術前影像學檢查不僅可以評價可切除性，對于手術野各個血管及其分支、屬支的走行和變異的評估也很有價值。目前血管3D重建技術的使用非常普遍，外科醫(yī)生可以更輕松地了解血管走行和變異，但在細節(jié)的顯示上還是存在不足，特別是對腸系膜上動脈分支和腸系膜上靜脈屬支的重建并不精準，容易遺漏信息。如果術者對CT影像的分析能力有所欠缺，術前與影像科醫(yī)生一起閱片討論是非常有益的。對于初學者來說，術前清楚地了解鉤突部各支血管的走行對術中靈活應對突發(fā)狀況和保證手術的安全性很有幫助。了解血管走行之后，術者還可以進行“模擬手術”。Kinoshita等[14]曾利用3D數(shù)字模擬技術于術前模擬胃癌脾門淋巴結清掃術。但目前國內(nèi)外還沒有成熟的工具將數(shù)字模擬技術或者3D打印實物用于LPD的手術模擬，“模擬手術”僅可在術者頭腦中進行。筆者認為，即便如此，對于初學者來說，“模擬手術”不僅有助于更好地應對術中的情況，而且結合術中所見，它還能快速修正術者固有的解剖學認識偏差。由于開腹手術的視野和思維方式與腔鏡下不同，這種直覺的偏差在由OPD向LPD過渡的術者中普遍存在，需要不斷修正。

五、術中妥善處理血管

沿著血管或血管鞘進行解剖比遠離血管行進更為容易和安全。需要保護的血管首先要顯露，有時懸吊起來更便于解剖，比如腸系膜上靜脈、發(fā)自腸系膜上動脈的變異肝右動脈、副肝右動脈和肝總動脈。有名稱的動脈和靜脈均需妥善處理，可以結扎或縫扎。對超聲刀離斷過的組織盡量避免鉗夾和過度牽拉，以保證止血的可靠性。初學者往往難以快速地找到目標血管，筆者將手術劃分為五個區(qū)域，胰頸下區(qū)、胰頭十二指腸后區(qū)、胰頸上區(qū)、肝十二指腸韌帶區(qū)和鉤突區(qū)，根據(jù)初始解剖標志的指引可以快速達成目標，并有效地避免血管損傷、減少術中出血(表1)。

表1 腹腔鏡胰十二指腸切除術各區(qū)域初始解剖標志和目標

六、一旦有必要，果斷中轉開腹

為了保證病人的安全，處于學習期的術者應該把中轉開腹作為術中遇到困難和風險時的首選項，包括嚴重的炎癥水腫、血管侵犯、術野顯露困難、難以處理的出血等等。不僅如此，如果手術時間過長，視野不清晰，血管處理不滿意，出血量過大，也應該果斷中轉開腹手術。適時中轉符合微創(chuàng)理念。術者應該始終將病人的獲益放在首位。

七、不要排斥小切口消化道重建

消化道重建是LPD的難點。難度最大的是胰腸吻合，因為胰腺位置固定，特別是質地柔軟，縫合需要技巧，打結必須輕柔，對腹腔鏡下操作技術的要求較高。除鉤突部離斷之外，胰腸吻合可能是對術者最大的挑戰(zhàn)。上腹正中切口處于胰腺斷面正前方，6～8 cm的小切口可以輕松滿足直視下胰腸吻合的需要，對LPD初學者提高安全性是一個很好的選擇。胃腸道可移動度大，胃腸吻合亦可在該切口下輕松完成。膽腸吻合后壁的縫合在該切口下稍顯困難，但是只要助手適當顯露，也能高質量地完成。腹腔鏡的微創(chuàng)并不完全在于切口的大小，而主要是減少了對腹腔內(nèi)臟器的騷擾和切口的牽拉。據(jù)筆者觀察，上腹正中小切口并不影響病人的康復速度。

八、積極果斷地處理術后并發(fā)癥

PD術后腹腔感染和腹腔出血是不可回避的兩個問題。早期腹腔大出血，往往是術中血管處理不可靠所致，應該果斷手術止血。早期腹腔出血導致的死亡，常常是因為反復觀察和延誤手術所致。因胰瘺、腹腔感染導致的晚期腹腔出血是病人圍手術期死亡的主要原因。晚期出血一旦發(fā)生，死亡率在20%以上[15-16]。預防晚期出血除了提高胰腸吻合質量、減少胰瘺之外，術后早期發(fā)現(xiàn)和處理腹腔感染也是關鍵。除了常規(guī)的發(fā)熱、血象升高之外，病人訴腹脹、胃腸功能恢復不佳、白蛋白持續(xù)下降均是醫(yī)生必須警惕的征象。一旦懷疑腹腔感染，應盡早使用CT和超聲確定部位，積極地進行穿刺引流。忽視感染征象、不及時通暢引流可能會導致難以救治的腹腔大出血。對于懷疑腹腔前哨出血的情況，應及時血管造影。介入治療無效應及時手術治療。

九、讓整個團隊養(yǎng)成術后總結的好習慣

每個LPD術者均希望盡可能地快速渡過學習期。筆者認為，想要通過更少的病例渡過學習期，就要盡可能發(fā)揮每個病例的價值。除了術前進行“模擬手術”，帶著“圖紙”去做手術之外，術后的回顧和總結也很重要。腹腔鏡手術可以全程錄像，便于術后回放。術后觀看時思考問題的方式與術中會有較大區(qū)別，往往會有意想不到的收獲。與助手們一起觀看、討論和總結對團隊的成長也十分有利。

LPD是一項技術難度較高的手術，對處于學習期的術者來說是一個高風險的手術。在開展LPD之前，術者應該對學習曲線有科學的認知，并經(jīng)過嚴格的訓練。在開展LPD的過程中，注意識別術前、術中出現(xiàn)的并發(fā)癥高危因素，謹慎地選擇病例，明智地中轉開腹手術，術前勤思考，術后多總結，不要好高騖遠，始終把病人的利益放在第一位，讓LPD真正做到安全、微創(chuàng)。