吳佳妮 成群 高光霞 付歡 靳琳

(成都市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610051)

膿毒血癥通常是由感染引發(fā)的一種全身炎癥反應(yīng)，若不及時(shí)治療，可誘發(fā)多器官功能障礙，危及患者生命[1]。心力衰竭是常見(jiàn)的膿毒血癥并發(fā)癥之一，是膿毒血癥致死的主要因素。該病具有起病急，發(fā)展迅速的特點(diǎn)，其臨床治療難度較大[2]。新活素(凍干重組人腦利鈉肽)近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于急性心力衰竭的治療，可有效增強(qiáng)患者血管通透性，改善心、腎功能[3-4]。然而傳統(tǒng)的利尿強(qiáng)心治療對(duì)于膿毒血癥并發(fā)嚴(yán)重心力衰竭患者的治療效果甚微，新的治療思路亟需被發(fā)掘。連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)是血液透析治療的一種，與傳統(tǒng)透析模式相比，其在清除血液溶質(zhì)、穩(wěn)定血流動(dòng)力方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，是治療膿毒血癥和多種器官衰竭的有效手段[5-6]。因此，為探究更多膿毒血癥合并心力衰竭的治療可能性，本研究選取2019年1月～2020年12月我院ICU收治的膿毒血癥合并心力衰竭的患者104例，給予新活素聯(lián)合CRRT治療，觀察臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年12月我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的膿毒血癥合并心力衰竭患者104例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢測(cè)確診，符合《膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南(2016)》[7]中膿毒血癥診療標(biāo)準(zhǔn)者。②符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南(2018)》[8]中急性心力衰竭診療標(biāo)準(zhǔn)者。③紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)[9]分級(jí)，心功能Ⅱ級(jí)以上者。④年齡≥18歲。⑤病人及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并心、肝、腎功能障礙者。②預(yù)測(cè)生存周期<7 d者。③對(duì)治療藥物過(guò)敏或治療方法不耐受者。④患有嚴(yán)重自身免疫性疾病及惡性腫瘤者。⑤中途退出研究或失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者常規(guī)治療：給予患者血糖、血壓、心率等基本生命體征監(jiān)測(cè)護(hù)理；根據(jù)患者癥狀給予液體復(fù)蘇、抗生素或機(jī)械通氣等抗膿血癥治療；給予常規(guī)利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管等抗心力衰竭藥物治療治療；新活素注射劑(成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S20050033,規(guī)格：0.5 mg/瓶)首次負(fù)荷劑量為1.5 μg/kg,其后以0.0075 μg/kg/min連續(xù)靜脈滴注24 h,持續(xù)用藥7 d,觀察患者病情變化；給藥期間，醫(yī)師可根據(jù)患者病情發(fā)展?fàn)顩r，合理調(diào)整用藥。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上，使用CRRT聯(lián)合治療：經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立血管通路；根據(jù)患者凝血功能狀況選擇肝素抗凝或無(wú)肝素抗凝，并根據(jù)活化凝血時(shí)間調(diào)整藥劑用量；采用連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(guò)模式(CVVHDF)進(jìn)行超濾治療；血流速度為170～200 mL/min,超濾量根據(jù)患者身體狀況調(diào)整；超濾頻率：24 h/次，每次持續(xù)9～10 h,持續(xù)治療7 d。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 急性生理和慢性健康狀況評(píng)估 于治療前及治療7 d后，采用急性生理和慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ[10-11]評(píng)估患者健康狀況。該評(píng)分系統(tǒng)由患者生理學(xué)評(píng)分、年齡及慢性健康狀況評(píng)分3部分組成。其中生理學(xué)評(píng)分包括體溫、心率、呼吸等12項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)采用0～4分5級(jí)計(jì)分法，總分0～60分；年齡包括從44歲以下到75歲以上的5個(gè)年齡段，總分0～6分；慢性健康狀況包括術(shù)后并發(fā)癥、既往健康狀況等多種指標(biāo)，總分2～5分；APACHEⅡ總分為上述3部分積分之和，共71分，分值越高，說(shuō)明患者病情越嚴(yán)重，死亡率越高。

1.3.2 兩組患者死亡率預(yù)測(cè) 運(yùn)用APACHE死亡危險(xiǎn)性(R)公式[12]計(jì)算每位患者死亡率：In(R/1-R)=-3.517+(APACHE評(píng)分×0.146)+0.608(僅限急診術(shù)后患者)+患者入ICU的主要疾病得分；每組患者預(yù)期死亡率=該組內(nèi)所有患者R值之和/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo) 測(cè)定兩組患者治療前及治療7 d后的心功能指標(biāo)[左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、二尖瓣舒張?jiān)缙诔溆逅俣菶峰和舒張晚期充盈峰速度A峰比值(E/A)、B型尿鈉肽(BNP)、氨基末端B型尿鈉肽前體(NT-proBNP)]和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心輸出量(CO)]變化；于治療前后，測(cè)定患者血清降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(C-RP)水平；測(cè)定患者治療前及治療7 d后的全血高切粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞比容差異；比較兩組入組時(shí)(入ICU的24 h內(nèi))的APACHEⅡ評(píng)分及預(yù)期死亡率，并記錄兩組入組28 d內(nèi)的實(shí)際死亡率。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、原發(fā)病灶比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組血清炎癥因子比較 兩組治療前及治療7 d內(nèi)，觀察組中途2例退出治療，剩余50例有效病例；對(duì)照組無(wú)脫組病例，剩余52例有效病例。治療7 d后，兩組血清PCT、IL-6、C-RP含量較治療前均明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血清炎癥因子比較Table 2 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 治療7 d后，兩組心臟LVEF和E/A指數(shù)較治療前均明顯升高(P<0.05)，而觀察組與對(duì)照組無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療7 d后，兩組血清BNP及NT-proBNP含量較治療前均明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較Table 3 Comparison of cardiac function indicators between the two groups

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療7 d后，兩組HR指數(shù)較治療前明顯減緩，MAP指數(shù)較治療前明顯升高(均P<0.05)，且觀察組與對(duì)照組上述指標(biāo)無(wú)顯著差異(均P>0.05)；兩組CO指數(shù)于治療7 d后明顯高于同組治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組 (P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups

2.5 兩組血液流變學(xué)比較 治療7 d后，兩組全血高切粘度、紅細(xì)胞比容較治療前明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組血漿粘度顯著低于治療前 (P<0.05)，但兩組間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組血流變學(xué)比較Table 5 Comparison of hemorheology between the two groups

2.6 兩組APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)測(cè)死亡率及實(shí)際死亡率比較 入組28 d內(nèi)，對(duì)照組因失訪剔除1例，剩余51例有效病例；觀察組治療7 d內(nèi)脫落2例病例，剩余50例。兩組入組時(shí)APACHEⅡ評(píng)分及預(yù)期死亡率均無(wú)明顯差異(P>0.05)；而觀察組入組28 d內(nèi)實(shí)際死亡率顯著低于對(duì)照組 (P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組APACHEⅡ評(píng)分、預(yù)測(cè)死亡率及實(shí)際死亡率Table 6 APACHE II score,expected mortality rate and actual mortality rate of the two groups

3 討論

CRRT技術(shù)于1997年由Kramer等[13]提出，其基本原理為模擬機(jī)體腎臟濾過(guò)與重吸收功能，一方面利用機(jī)器半透膜將血液中的代謝廢物及多余水分以彌散、對(duì)流的方式排除體外；另一方面將置換液中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及時(shí)補(bǔ)回患者體內(nèi)，以維持機(jī)體電解平衡[14]。迄今為止，CRRT已發(fā)展為包含連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析(CAVDH)、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)等多種模式的綜合性治療手段，并在多種器官衰竭治療中發(fā)揮重要作用[15]。

IL-6作為重要的炎癥因子，主要來(lái)源于活化的T細(xì)胞或成纖維細(xì)胞，在機(jī)體多種促炎或抗炎反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[16]。唐亞純等[17]研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者的血清IL-6水平遠(yuǎn)超正常體檢者。CRP可在白細(xì)胞介素、內(nèi)毒素等刺激下釋放，是介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要遞質(zhì)[18]。PCT通常在機(jī)體中的含量穩(wěn)定，當(dāng)外界細(xì)菌或病毒入侵時(shí)，其含量隨病原體的復(fù)制而升高[19]。本研究顯示，觀察組患者治療7 d后其PCT、IL-6、C-RP水平明顯低于同期對(duì)照組。提示CRRT聯(lián)合新活素治療，可有效控制膿毒血癥并發(fā)心力衰竭患者的炎癥反應(yīng)。這是由于CRRT的強(qiáng)對(duì)流功能，可非特異性的清除血液中IL-6、PCT等炎性介質(zhì)，能顯著改善患者的炎癥狀況，阻斷器官衰竭的發(fā)展。這與彭艷等[20]研究相符，顯示CRRT對(duì)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)或膿毒血癥等非腎臟疾病有良好應(yīng)用效果。

BNP主要存在于左心室心肌細(xì)胞中，其分泌水平與左心室功能障礙程度呈正相關(guān)關(guān)系[21]；而NT-proBNP是一種隨BNP裂解產(chǎn)生的心臟神經(jīng)激素，與BNP相較，具有穩(wěn)定性好、半衰期長(zhǎng)的特點(diǎn)，其血清水平不僅與心肌損傷有關(guān)，還依賴(lài)于機(jī)體炎癥反應(yīng)程度[22]。CRRT治療可穩(wěn)定機(jī)體循環(huán)，從而控制炎癥反應(yīng)，因此可有效降低血清BNP及NT-proBNP水平[23]。本研究中觀察組患者治療后的BNP、NT-proBNP水平顯著低于對(duì)照組。提示與CRRT可減少左心室收縮做功，以降低心臟負(fù)荷的功效相關(guān)。

膿毒血癥并發(fā)心力衰竭患者由于心肌收縮功能受損，導(dǎo)致CO急劇下降，從而引起多器官灌注不足，繼發(fā)肺、腎等組織功能障礙；而機(jī)體有效循環(huán)血量的減少，又會(huì)激活腎素-血管緊張素-醛固酮等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，增加心臟攝血負(fù)擔(dān)，形成惡性循環(huán)[24]。CRRT一方面可以清除心臟負(fù)荷溶質(zhì)，改善心功能；另一方面可迅速脫水，促進(jìn)血流動(dòng)力穩(wěn)定，改善腎肺水腫，故可顯著改善患者CO指數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，給予觀察組CRRT聯(lián)合新活素治療后，其血流動(dòng)力CO較同期對(duì)照組顯著升高。機(jī)體血液粘度增高，可使多器官血液灌注不足，引發(fā)血細(xì)胞聚集，從而導(dǎo)致血細(xì)胞比容升高[25]。本研究中，觀察組患者治療后其全血高切粘度及紅細(xì)胞比容顯著低于對(duì)照組。這與CRRT可改善心功能，提高機(jī)體組織灌注，穩(wěn)定血流動(dòng)力相關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者的28d內(nèi)死亡率顯著低于對(duì)照組，提示傳統(tǒng)的利尿強(qiáng)心治療，患者的整體預(yù)后效果并不理想，而新活素結(jié)合CRRT治療，可有效控制心衰發(fā)展，延長(zhǎng)患者生命，降低近期死亡率[26]。

4 結(jié)論

連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合新活素治療膿毒血癥合并心力衰竭患者可有效降低患者的血液炎性因子水平，改善心功能及血流動(dòng)力，減少其近期死亡率，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。