蔣紅娥 張春元 吳 靦 鄧麗珍

廣東省中山市博愛醫(yī)院麻醉科，廣東中山528400

近年來，隨著我國(guó)人民經(jīng)濟(jì)水平以及生活質(zhì)量的顯著提高，人們對(duì)女性分娩中疼痛的關(guān)注度也逐漸增多。一般情況下，產(chǎn)婦在分娩過程中不僅會(huì)出現(xiàn)疼痛使其產(chǎn)生煩躁、焦慮的情緒，還要承受產(chǎn)程延長(zhǎng)、母兒酸堿平衡失調(diào)、胎兒宮內(nèi)窘迫及宮縮不協(xié)調(diào)等突發(fā)性問題[1]；由于懼怕分娩時(shí)的疼痛，許多產(chǎn)婦在缺乏醫(yī)學(xué)指征的情況下會(huì)選擇剖宮產(chǎn)分娩，致使我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年上升；因此，研究產(chǎn)科鎮(zhèn)痛對(duì)臨床應(yīng)用具有重要的意義[2]。傳統(tǒng)的單管硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛已經(jīng)在臨床上廣泛使用，但對(duì)于較為特殊的分娩疼痛，單管硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛不能滿足產(chǎn)程進(jìn)展和變化的鎮(zhèn)痛需求，導(dǎo)致總產(chǎn)程延長(zhǎng)，第二產(chǎn)程疼痛，改行剖宮產(chǎn)術(shù)。通常情況下，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的失敗率在3%以下，而發(fā)生硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉失敗率可達(dá)25%，甚至可以高達(dá)30%[3]。有國(guó)外報(bào)道顯示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉產(chǎn)生失敗結(jié)局的概率為0～38%。而部分參考文獻(xiàn)中曾表示[4]，雙管法硬膜外分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉中效果顯著，因此，本研究將針對(duì)這一結(jié)論進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月在中山市博愛醫(yī)院產(chǎn)科硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中途改行剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦120例；在本研究中，孕婦及其家屬均知情，自愿參與研究，并已經(jīng)全部簽署協(xié)議書。將所有納入研究對(duì)象應(yīng)用等量數(shù)字隨機(jī)方式分為兩組，每組產(chǎn)婦各60例；常規(guī)組產(chǎn)婦平均年齡（28.56±2.13）歲；平 均 體 重（62.45±3.12）kg；孕 齡38～40周。試驗(yàn)組產(chǎn)婦平均年齡（28.60±2.10）歲；平均體重（62.43±3.15）kg；孕齡38～40周。兩組研究對(duì)象的一般資料比較，包括年齡、體重、孕齡等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①中山市博愛醫(yī)院產(chǎn)科病區(qū)要求陰道分娩行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，年齡20～40歲者；②體重指數(shù)（BMI）＜40 kg/m2者；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)[5]為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；④本人及家屬均對(duì)本研究?jī)?nèi)容表示認(rèn)可，并進(jìn)行簽字確認(rèn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參與本研究者；②存在麻醉精神類藥物依賴、耐受或過度敏感，具有椎管內(nèi)麻醉禁忌證[6]者；③患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病以及麻醉穿刺點(diǎn)感染或全身感染者；④有嚴(yán)重精神、神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管疾病或凝血功能異常及血小板異常者；⑤硬膜外導(dǎo)管脫出或回血者；⑥因手術(shù)并發(fā)癥而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間（持續(xù)2 h以上）者。

1.3 方法

兩組納入研究孕婦均由本院3年工作經(jīng)驗(yàn)以上的麻醉醫(yī)生進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛操作，麻醉前常規(guī)檢查心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、胎心監(jiān)測(cè)、宮縮強(qiáng)度、宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）陰性。開放上肢外周靜脈，靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液，擺左側(cè)臥位，按椎管內(nèi)麻醉無(wú)菌原則消毒。

1.3.1 試驗(yàn)組 予雙管硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦分別經(jīng)L1～L2、L4～L5進(jìn)行穿刺，置管3～4 cm（上管向頭置管，下管向尾置管），雙管給予1%利多卡因試驗(yàn)量3 ml，觀察5 min后無(wú)異常，上管給予鎮(zhèn)痛混合液0.1%鹽酸羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼8 ml作為初始量，上管接脈沖泵，至宮口開全10 cm后停藥；下管由麻醉科醫(yī)生根據(jù)情況每次注入鎮(zhèn)痛混合液4～6 ml（在宮口近全時(shí)給藥1次），脈沖泵容量均為100 ml，藥物為0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼，參數(shù)設(shè)置：首劑量0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合藥液10 ml，脈沖：頻率1次/h，背景輸注速率1 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）劑量6 ml，鎖定時(shí)間20 min。

剖宮產(chǎn)時(shí)先予回抽無(wú)回血、無(wú)腦脊液，上導(dǎo)管注入1%利多卡因試驗(yàn)量3 ml，觀察5 min后無(wú)全脊麻征象、局部麻醉藥中毒后，再予下導(dǎo)管注入1%利多卡因試驗(yàn)量3 ml，觀察5 min后無(wú)全脊麻征象、局部麻醉藥中毒后，予雙管分別注入0.67%利多卡因+0.67%羅哌卡因混合液5 m1作為首劑量，然后測(cè)試麻醉平面，根據(jù)麻醉平面選擇上管或下管追加藥物。

1.3.2 常規(guī)組 予單管硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。選取L2～L3或L3～L4穿刺，置管3～4 cm，予1%利多卡因3 ml試驗(yàn)量，觀察5 min后若無(wú)異常，接脈沖泵直至產(chǎn)程結(jié)束，脈沖泵容量均為100 ml，藥物為0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，參數(shù)設(shè)置：首劑量0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼混合藥液5 ml，脈沖頻率1次/h，背景輸注速率1 ml/h，PCA劑量6 ml，鎖定時(shí)間20 min。

剖宮產(chǎn)時(shí)先予回抽無(wú)回血、無(wú)腦脊液，導(dǎo)管注入1%利多卡因試驗(yàn)量3 ml，觀察5 min無(wú)全脊麻征象、局部麻醉藥中毒后，注入0.67%利多卡因+0.67%羅哌卡因混合液5 m1作為首劑量，然后測(cè)試麻醉平面，根據(jù)麻醉平面追加藥物。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①麻醉效果[7]。參照剖宮產(chǎn)麻醉效果的相關(guān)指標(biāo)，優(yōu)：產(chǎn)婦未出現(xiàn)明顯的寒顫現(xiàn)象，Ⅰ級(jí)麻醉且視覺模擬評(píng)分法（VAS）為0～3分；良：產(chǎn)婦肢體大肌群顫動(dòng)明顯，并對(duì)自身的自主意識(shí)很難進(jìn)行有效控制，Ⅱ～Ⅲ級(jí)麻醉且VAS評(píng)分為4～6分；差：產(chǎn)婦全身肌群明顯顫動(dòng)，心電圖隨著身體寒戰(zhàn)現(xiàn)象出現(xiàn)明顯變化，Ⅳ級(jí)麻醉且VAS評(píng)分為7～10分；麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。[Ⅰ級(jí)[8]：麻醉完善、無(wú)痛、安靜，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)保持相對(duì)穩(wěn)定；Ⅱ級(jí)[9]：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽引痛，需用鎮(zhèn)靜劑，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)（非病情所致肌松良好）；Ⅲ級(jí)[10]：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，呻吟躁動(dòng)，輔助用藥后，情況有改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)；Ⅳ級(jí)：需改用其他麻醉方法，才能完成手術(shù)。]②麻醉并發(fā)癥發(fā)生率=（惡心嘔吐+低血壓+排尿困難+腰疼）例數(shù)/總例數(shù)×100%[11]。③分別對(duì)兩組產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評(píng)分進(jìn)行觀察記錄，其中新生兒Apgar評(píng)分較高的一組表示干預(yù)效果顯著。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

試驗(yàn)組的麻醉優(yōu)良率為91.67%（55/60），常規(guī)組的麻醉優(yōu)良率為78.33%（47/60），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者分娩結(jié)局比較

試驗(yàn)組的產(chǎn)后出血量相比常規(guī)組較少，新生兒Apgar評(píng)分較高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者分娩結(jié)局比較（x ± s）

2.3 兩組患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較

常規(guī)組中發(fā)生麻醉并發(fā)癥患者15例（25.00%），試驗(yàn)組中發(fā)生麻醉并發(fā)癥患者6例（10.00%）；且兩組產(chǎn)婦的麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較，常規(guī)組＞試驗(yàn)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛能夠確切地為產(chǎn)婦分娩時(shí)提供良好的鎮(zhèn)痛條件，有研究表明，在自然分娩的初產(chǎn)婦中，使用雙管法硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，其分娩結(jié)局優(yōu)于單管法硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，可明顯提高產(chǎn)婦分娩時(shí)的滿意度[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的麻醉優(yōu)良率和麻醉并發(fā)癥發(fā)生率分別為91.67%（55/60）和10.00%（6/60），常規(guī)組的麻醉優(yōu)良率和麻醉并發(fā)癥發(fā)生率分 別 為78.33%（47/60）和25.00%（15/60）；且試驗(yàn)組產(chǎn)后出血量相比常規(guī)組較少，新生兒Apgar評(píng)分較高，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雙管法硬膜外分娩后轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)，經(jīng)L1～L2和L4～L5兩點(diǎn)行硬膜外麻醉，其麻醉起效快，阻滯完善，麻醉平面易于控制，可以滿足剖宮產(chǎn)時(shí)所需的麻醉上界平面達(dá)到T6～T8，下界平面達(dá)到的S1～S5，保證牽拉子宮時(shí)無(wú)牽拉反應(yīng)，肌肉更松弛，應(yīng)用效果顯著[14-16]。

綜上所述，本項(xiàng)研究通過分析產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)后雙管法和單管法的麻醉效果，對(duì)其進(jìn)行比較，為推廣雙管法分娩鎮(zhèn)痛提供確切的依據(jù)，同時(shí)剖宮產(chǎn)時(shí)雙管法持續(xù)有效的麻醉效果避免了患者的二次麻醉，降低了患者醫(yī)療支出和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。