林少芳 倪美蘭

廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，福建廈門 361000

剖宮產(chǎn)手術(shù)對組織造成破壞后會促進凝血激活酶釋放，進而刺激外源性凝血途徑，加之術(shù)后孕婦長期臥床而血流阻滯，術(shù)后禁食、補液量不足等因素均會導致血液濃縮，同時術(shù)后使用止血劑也會增大血液凝固性，因此，剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦極易發(fā)生下肢深靜脈血栓[1-2]。若下肢深靜脈血栓無法得到及時有效的治療，則嚴重的可能發(fā)生肺梗塞，或者造成血栓后遺癥，危及生命，影響生活質(zhì)量[3]。低分子肝素鈉臨床中常用于血液透析中抗血凝作用，其是由普通肝素解聚而成，可抗凝、抗血栓[4]。本研究采用前瞻性分析，對2017年12月至2020年12月期間來廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院（我院）治療的116例具備≥1個高危因素孕婦剖宮產(chǎn)者進行了研究，分析低分子肝素鈉對其術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預防效果，以改善孕婦預后?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性分析的研究方法，對2017年12月至2020年12月來我院進行治療的116例具備≥1個高危因素孕婦剖宮產(chǎn)者進行研究，給予隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=58）和對照組（n=58）。觀察組年齡22～36歲，平均（27.32±2.14）歲，孕 齡38～42周，平 均（40.10±0.60）周，初 產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；對照組年齡23～36歲，平 均（26.94±2.37）歲，孕 齡38～42周，平 均（40.57±0.74）周，初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

高危標準：存在血栓栓塞病史、妊娠高血壓、糖尿病、高齡、肥胖、多胎、吸煙中任意一項即可診斷為高危。

納入標準：①臨床診斷為高危孕婦且符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征[5]的患者；②年齡超過18周歲的患者；③治療依從性好，理解并簽署知情同意書。

排除標準：①有低分子肝素鈉過敏史的患者；②存在凝血功能障礙或血小板計數(shù)過低的患者；③合并肝腎功能障礙的患者；④合并傳染病或精神疾病的患者。

1.2 方法

兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)，圍術(shù)期各項常規(guī)處理均相同。對照組除圍術(shù)期常規(guī)干預治療，并無其他干預措施。觀察組術(shù)后24 h皮下注射5000 U低分子肝素鈉（阿爾法西格瑪股份有限公司，進口藥品注冊證號：H20140280），1次/d，共5 d。

1.3 觀察指標

①凝血因子：在治療前和治療后5 d后抽取患者5 ml清晨空腹靜脈血，離心取上層血清，以全自動血液分析儀對血小板計數(shù)、PT、APTT、FIB水平進行檢測。②血液流變學：在治療前和治療后5 d抽取患者5 ml清晨空腹靜脈血，離心取上層血清，以血流測試儀對血漿黏度、全血高切黏度、全血中黏度、全血低切黏度、紅細胞比容水平進行檢測。③記錄下肢深靜脈血栓、下肢疼痛、腫脹、皮膚顏色變化發(fā)生率。④并發(fā)癥：出血傾向、血小板異常減少、肝腎功能損傷、過敏。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料組間的比較及組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料組間比較為χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后的凝血因子水平比較

干預前兩組患者的各凝血因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后與干預前相比，兩組患者的血小板計數(shù)、PT、APTT水平均降低，F(xiàn)IB水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后與對照組相比，觀察組患者的血小板計數(shù)、PT、APTT水平均降低，F(xiàn)IB水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后的凝血因子水平比較（x ± s）

2.2 兩組患者干預前后的血液流變學水平比較

干預前與對照組相比，觀察組患者的各血液流變學指標水平均無明顯差異（P＞0.05）；干預后與干預前相比，兩組患者的各血液流變學指標水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后與對照組相比，觀察組患者的各血液流變學指標水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后的血液流變學水平比較（x ± s）

2.3 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率及臨床癥狀比較

與對照組相比，觀察組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生及下肢疼痛、腫脹、皮膚顏色變化發(fā)生率均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率及臨床癥狀比較[n（%）]

2.4 患者不良反應(yīng)情況

術(shù)后7 d觀察組1例患者（1.72%）注射部分出現(xiàn)瘀斑，經(jīng)理療后緩解，兩組均未發(fā)生出血傾向、血小板異常減少、肝腎功能損傷、過敏等并發(fā)癥。

3 討論

既往有學者指出[6-7]，血流停滯、凝血功能亢進、靜脈壁損傷是造成靜脈血栓的重要因素，高危孕婦剖宮產(chǎn)圍術(shù)期中上述因素疊加，可明顯增大下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，發(fā)病后輕者留下相關(guān)后遺癥，重者可發(fā)生致死性肺栓塞。因此對于孕婦剖宮產(chǎn)圍術(shù)期應(yīng)積極采取各項措施，以預防術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生，尤其是存在高危因素的孕婦更應(yīng)積極預防[8-12]。

本研究結(jié)果顯示，干預后與對照組相比，觀察組的血小板計數(shù)、PT、APTT水平均降低，F(xiàn)IB水平均升高；觀察組的各血液流變學指標水平均降低。其中FIB為肝臟合成的凝血過程中重要糖蛋白，可促進血小板凝聚，增加血液外周阻力和黏滯性，促進內(nèi)皮細胞和平滑肌生長、增殖和收縮，造成內(nèi)皮細胞損傷，促進形成血栓和紅細胞黏著，因此FIB水平的升高說明血液黏滯性增高，血液高凝，極易發(fā)生血栓[13]。而本研究結(jié)果則說明低分子肝素鈉能夠通過降低血小板計數(shù)、FIB水平等，對促凝物質(zhì)與抗凝物質(zhì)的平衡關(guān)系進行調(diào)節(jié)，進而幫助改善血液流變學水平，從根本上實現(xiàn)了對下肢靜脈血栓的預防和治療。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生及下肢疼痛、腫脹、皮膚顏色變化發(fā)生率均降低。提示低分子肝素鈉不僅能夠抑制體內(nèi)血栓，也不會對機體凝血功能和纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生影響[14]。這是由于低分子肝素鈉可在不對機體血小板結(jié)合、纖維蛋白原、血液內(nèi)血小板凝聚功能產(chǎn)生影響的前提下，抵抗Xa活性，對孕婦機體內(nèi)外血栓和動靜脈血栓的形成過程進行抑制，進而對抗凝物質(zhì)與促凝物質(zhì)平衡進行調(diào)節(jié)，有效調(diào)節(jié)患者機體血液流變學，達到預防和治療深靜脈血栓的效果[15-16]。且因低分子肝素鈉具有較長的半衰期，在臨床應(yīng)用中每日僅需皮下注射1次即可，因此臨床應(yīng)用方面，既減輕了患者的心理壓力，也緩解了其經(jīng)濟壓力。同時術(shù)后7 d觀察組1例（1.72%）注射部分出現(xiàn)瘀斑，經(jīng)理療后緩解，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，說明其安全性較佳。

綜上所述，低分子肝素鈉可改善高危孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后凝血和血液流變學，減少下肢疼痛、腫脹，恢復皮膚顏色，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，且無明顯不良反應(yīng)，具有較佳的臨床意義。