曲 云 宋 曄 汪 云 岳永飛

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇蘇州 215002

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是圍生期孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，發(fā)病率約為6%～11%，其中嚴(yán)重PPH的發(fā)病率為1%～3%[1-2]。PPH可導(dǎo)致產(chǎn)婦貧血、凝血功能異常、席漢綜合征、休克，其在世界范圍內(nèi)仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因（約占27%）[3]。精確評(píng)估出血量是成功救治PPH的關(guān)鍵，剖宮產(chǎn)術(shù)中由于羊水的影響以及對(duì)緩慢持續(xù)出血的忽視，難以精準(zhǔn)估計(jì)出血量，往往導(dǎo)致出血量的估計(jì)不足。分娩前后血紅蛋白（hemoglobin，Hb）變化是衡量產(chǎn)婦出血量的重要指標(biāo)[4]，通常認(rèn)為成人Hb每下降10 g/L，估計(jì)出血量有400 ml，但孕產(chǎn)婦由于受到子宮和胎盤(pán)回心血量的影響，Hb的下降與出血量之間的關(guān)系未必與普通成人一樣。因此，本研究將對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后Hb的變化與出血量之間的關(guān)系進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院（我院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，所有納入研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)選取2020年1—9月在我院定期產(chǎn)檢并住院分娩的瘢痕子宮患者74例患者為研究對(duì)象，按照術(shù)后6 h出血量分為輕度出血組33例（＜300 ml）、中度出血組26例（300～600 ml）和重度出血組15例（601～1000 ml）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對(duì)象既往均有一次剖宮產(chǎn)史；②剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)均為39周左右擇期上午剖宮產(chǎn)；③此次無(wú)陰道分娩意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診非上午剖宮產(chǎn)孕婦；②術(shù)后6 h出血量＞1000 ml孕產(chǎn)婦；③具有貧血、高血壓、糖尿病、腎病等內(nèi)外科合并癥的孕婦。

1.2 方法

所有納入的研究對(duì)象均在上午擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中盡量吸盡羊水，然后更換吸引器血袋，術(shù)中所用紗布術(shù)后稱重，術(shù)中及術(shù)后6 h產(chǎn)褥墊稱重，最終計(jì)算術(shù)后6 h的出血量=吸引器血袋出血量+紗布中的出血量+術(shù)中及術(shù)后6 h產(chǎn)褥墊出血量。入院后第2天、術(shù)后24 h及術(shù)后72 h分別采空腹血常規(guī)。所有研究對(duì)象PPH量均＜1000 ml，均未行輸血治療。

1.3 觀察指標(biāo)

分析三組研究對(duì)象的一般資料；分析三組研究對(duì)象剖宮產(chǎn)手術(shù)前后的Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell，RBC）、紅細(xì)胞比容（hematokrit，HCT）、血小板（platelet，PLT）和出血量變化；分析剖宮產(chǎn)術(shù)后6 h出血量與術(shù)后24、72 h的Hb下降的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組組間比較采用t檢驗(yàn)，三組間的比較采用方差分析，三組間各組分別比較采用LSD-t檢驗(yàn)。對(duì)Hb變化數(shù)據(jù)進(jìn)行雙變量相關(guān)分析，若數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，采用Pearson相關(guān)分析；若數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，采用Spearman相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對(duì)象的一般資料比較

三組研究對(duì)象的年齡、體重指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、分娩孕齡、手術(shù)時(shí)間和新生兒體重的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；重度出血組產(chǎn)后6 h出血量大于輕度和中度出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組研究對(duì)象的一般資料比較（x ± s）

2.2 三組術(shù)后RBC、HCT和PLT變化比較

三組研究對(duì)象的術(shù)前RBC、HCT和PLT的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；重度出血組術(shù)后24 h和72 h的RBC、HCT明顯低于輕度出血組和中度出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組的PLT在術(shù)后24 h和72 h無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后RBC、HCT和PLT變化比較（x ± s）

2.3 三組研究對(duì)象的Hb變化情況

輕度出血組的Hb在術(shù)后24 h和72 h無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；中度出血組的Hb在術(shù)后24 h和術(shù)后72 h明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重度出血組的Hb在術(shù)后24 h和術(shù)后72 h明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組研究對(duì)象的Hb變化情況（x ± s，g/L）

2.4 Hb變化的相關(guān)性研究

三組孕產(chǎn)婦的Hb與RBC呈正相關(guān)（r=0.558）；三組孕產(chǎn)婦的Hb與HCT呈正相關(guān)（r=0.901）；中度和重度出血組術(shù)后6 h出血量與術(shù)后24 h的Hb下降呈正相關(guān)（r=0.589）；中度和重度出血組術(shù)后6 h出血量與術(shù)后72 h的Hb下降呈正相關(guān)（r=0.364），見(jiàn)圖1。

圖1 Hb變化的相關(guān)性研究

3 討論

PPH是指陰道分娩24 h出血量＞500 ml，剖宮產(chǎn)分娩24 h出血量＞1000 ml。PPH是產(chǎn)科最常見(jiàn)、最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，由PPH引起的孕產(chǎn)婦死亡約占27%。準(zhǔn)確的評(píng)估出血量，對(duì)PPH的防治至關(guān)重要。PPH與較多的高危因素有關(guān)，但它的發(fā)生又具有不確定性[5]。PPH的常見(jiàn)原因可歸為“4T”：子宮收縮乏力、創(chuàng)傷、組織殘留和凝血異常[6]，其中子宮收縮乏力是最常見(jiàn)的原因，因此產(chǎn)后常規(guī)推薦使用縮宮素促進(jìn)子宮收縮[7]。產(chǎn)褥期是產(chǎn)婦分娩后的關(guān)鍵時(shí)期，其中貧血與產(chǎn)婦疲勞、抑郁、免疫力降低等密切相關(guān)，并可影響到嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育，因此分娩前后的Hb變化直接關(guān)系到母嬰的身體健康[8-9]。

準(zhǔn)確的評(píng)估出血量是產(chǎn)婦獲得及時(shí)救治、改善預(yù)后的重要條件，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行出血量評(píng)估的培訓(xùn)直接關(guān)系到產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)[10-11]。對(duì)失血量的準(zhǔn)確評(píng)估和多學(xué)科協(xié)同救治同樣能夠顯著改善PPH孕產(chǎn)婦的結(jié)局，而適時(shí)輸血治療在搶救患者過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用[12-13]。除了失血量，還應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注孕婦分娩后的生命體征變化，其中休克指數(shù)法對(duì)判斷急性PPH具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[14]。妊娠晚期孕婦的循環(huán)血量增加40%～45%，平均增加血容量1450 ml，達(dá)到峰值，其中RBC平均增加450 ml，血液處于生理性稀釋狀態(tài)。胎兒、胎盤(pán)娩出后子宮收縮，大量血液從子宮進(jìn)入產(chǎn)婦的體循環(huán)，發(fā)生自體輸血，正常產(chǎn)婦可耐受500～1000 ml的出血量[15]，因此輕度出血產(chǎn)婦術(shù)后的Hb和HCT無(wú)明顯下降。本研究發(fā)現(xiàn)輕度出血組產(chǎn)婦術(shù)后24 h和72 h的Hb和HCT與術(shù)前相比無(wú)明顯下降，之后每增加400 ml的出血量，Hb下降大約10 g/L。這充分說(shuō)明孕晚期孕婦的子宮胎盤(pán)有一定的血容量?jī)?chǔ)備，輕度的出血不會(huì)造成產(chǎn)婦貧血。正常孕產(chǎn)婦的出血量大于1000 ml或超過(guò)自身血容量20%時(shí)，建議輸血治療，而以Hb作為參考指標(biāo)時(shí)，Hb＜60 g/L時(shí)需要輸血治療。臨床上通常認(rèn)為成人Hb每下降10 g/L，估計(jì)出血量400 ml，但胎盤(pán)娩出后外周血容量會(huì)有變化，因此這種計(jì)算方式并不適用于孕產(chǎn)婦。PPH產(chǎn)婦的早期血液處于濃縮狀態(tài)，此時(shí)所獲得的Hb和HCT并不能準(zhǔn)確評(píng)估出血量。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后72 h Hb與術(shù)后24 h Hb相比僅有輕度的下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說(shuō)明產(chǎn)婦的血容量在產(chǎn)后24 h之后就基本處于一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)。分娩前后的Hb變化對(duì)及時(shí)診治隱性PPH具有重要意義，術(shù)后24 h和72 h的Hb可以間接推測(cè)產(chǎn)時(shí)的出血量，如果術(shù)后24 h之后Hb出現(xiàn)明顯變化，要排查產(chǎn)婦再次或隱性出血的可能（惡露多、盆腔血腫、腹直肌或皮下血腫等）。孕產(chǎn)婦的Hb和HCT相關(guān)性（r=0.901）明顯較Hb與RBC的相關(guān)性（r=0.558）要強(qiáng)，因此Hb和HCT對(duì)出血量的評(píng)估均具有較高的特異度，是評(píng)估產(chǎn)后出血量的可靠指標(biāo)。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)中度和重度出血組術(shù)后6 h出血量與術(shù)后24 h的Hb下降相關(guān)性（r=0.589）明顯高于術(shù)后72 h相關(guān)性（r=0.364），這提示孕產(chǎn)婦在分娩后機(jī)體的血容量變化是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，臨床醫(yī)師要結(jié)合病情對(duì)產(chǎn)婦要進(jìn)行個(gè)體化管理。本研究納入病例的產(chǎn)后出血量均＜1000 ml，術(shù)后24 h和72 h的血小板無(wú)明顯變化，一方面與出血量少有關(guān)，另一方面可能由于血小板的代償快、波動(dòng)范圍大，少量出血對(duì)血小板的影響較小。因此臨床上對(duì)于出血量少的產(chǎn)婦通常不需要輸注血小板治療。PPH產(chǎn)婦的救治往往在出血當(dāng)時(shí)，因此采用稱重法、容積法等盡量準(zhǔn)確評(píng)估出血量對(duì)于孕產(chǎn)婦的救治至關(guān)重要。

綜上所述，孕產(chǎn)婦由于受到子宮和胎盤(pán)回心血量的影響，Hb的下降與出血量不一定成正相關(guān)。Hb和HCT具有較高的相關(guān)性，輕度出血產(chǎn)婦的術(shù)后Hb基本不會(huì)有明顯的變化。如果術(shù)后Hb下降10 g/L，那么產(chǎn)后出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止400 ml。術(shù)后Hb和HCT變化是評(píng)估剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的重要指標(biāo)，對(duì)校正產(chǎn)后出血量和評(píng)估產(chǎn)婦的病情變化具有重要意義。