張慶輝

(方城縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，河南 南陽 473200)

喉良性病變類型較多，包括聲帶小結(jié)、聲帶息肉等，多見于過度發(fā)聲或用嗓不當(dāng)人群，在臨床耳鼻喉科中屬多發(fā)病，伴有聲音嘶啞、喉部疼痛等癥狀，影響患者工作與生活[1]。喉良性病變患者保守治療常復(fù)發(fā)，多數(shù)需接受手術(shù)切除，由于喉部視野暴露難度大，單純支撐喉鏡技術(shù)定位不準(zhǔn)確，影響手術(shù)效果，隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，鼻內(nèi)鏡逐漸應(yīng)用于喉良性病變中，效果良好[2]。本文觀察支撐喉鏡-鼻內(nèi)鏡下喉良性病變摘除術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年8月本院收治的伴聲音嘶啞喉良性病變患者94例，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組(n=46)和研究組(n=48)。對(duì)照組男18例，女28例；年齡22～65歲，平均(41.98±9.95)歲；病程6～32個(gè)月，平均(18.55±6.21)個(gè)月；其中聲帶息肉21例，會(huì)厭囊腫12例，聲帶小結(jié)10例，其他3例；病變部位：左側(cè)23例，右側(cè)16例，雙側(cè)7例。研究組男19例，女29例；年齡23～65歲，平均(43.71±10.12)歲；病程6～30個(gè)月，平均(17.61±5.64)個(gè)月；其中聲帶息肉23例，會(huì)厭囊腫11例，聲帶小結(jié)9例，其他5例；病變部位：左側(cè)22例，右側(cè)17例，雙側(cè)9例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者因聲音嘶啞入院檢查，經(jīng)喉鏡檢查、嗓音評(píng)估、病理檢查確診為喉良性病變；②藥物保守治療無效，符合手術(shù)適應(yīng)證；③無嚴(yán)重出血性疾病或內(nèi)科疾??；④臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①喉結(jié)核、喉部惡性腫瘤等其他聲帶病變者；②癔癥性聲嘶或心因性發(fā)聲困難者；③合并嚴(yán)重高血壓、肺心病等心肺功能不全者；④合并上呼吸道感染者；⑤認(rèn)知功能不全或伴有精神疾病者；⑥頸部外傷史或喉部手術(shù)史者。

1.3 方法

兩組均在術(shù)前3d避免頻繁用嗓，接受常規(guī)喉鏡檢查。

1.3.1 研究組

予以支撐喉鏡-鼻內(nèi)鏡下病變摘除術(shù)治療。氣管插管全麻，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)等，予以骨骼肌松弛藥，頭稍后仰，墊肩，固定頭部，使用紗布保護(hù)門齒、嘴唇，經(jīng)口插入支撐喉鏡(左手提起硬管，右手拇指將其托起，右手其余4指合攏，下壓上頜，插入喉腔，顯露聲帶后部分，固定支撐喉鏡)，左手持鼻內(nèi)鏡(30°或70°)經(jīng)支撐喉鏡管內(nèi)進(jìn)入，于高清顯示屏觀察病變情況，分辨病變界限，術(shù)者右手持喉顯微手術(shù)刀，于病變組織處切開(平行)聲帶，咬除病變，并清除黏膜下水腫、滲出疏松組織，于顯示屏上窺見突起游離組織，修剪多余息肉黏膜及纖維組織，保證聲帶邊緣修平，注意不可撕扯，結(jié)束前再次用鼻內(nèi)鏡檢查喉部聲帶表面、喉室等是否有病變殘留，對(duì)出血點(diǎn)給予腎上腺素(國藥準(zhǔn)字H41021054，遂成藥業(yè)股份有限公司)棉球加壓止血，將切除組織送病理檢查。

1.3.2 對(duì)照組

予以支撐喉鏡下病變摘除術(shù)治療。采用1%丁卡因(國藥準(zhǔn)字H20093124，悅康藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)進(jìn)行表面麻醉，患者取平臥位，在患者口腔內(nèi)緩慢置入支撐喉鏡，注意保護(hù)患者上切牙，將支撐喉鏡放在護(hù)胸板上，明確病變部位、大小、根基，顯露患者聲門、聲帶等部位，在喉顯微鏡下直接使用翹頭喉鉗切除病變組織，將組織保存送檢，然后修整手術(shù)創(chuàng)面與聲帶邊緣，保證其平整，止血方法同研究組。

兩組均在術(shù)后靜脈滴注抗生素3d，霧化吸入地塞米松(國藥準(zhǔn)字H14020112，云鵬醫(yī)藥集團(tuán)有限公司)5d，完全禁聲1周，之后1周開始適當(dāng)發(fā)聲，避免聲帶黏連，期間避免辛辣刺激食物，禁煙酒。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)效果：術(shù)后鏡檢病變完全清除，術(shù)后1個(gè)月聲帶邊緣光滑，聲門閉合良好，無充血，聲音恢復(fù)正常為治愈；術(shù)后鏡檢病變清除，術(shù)后1個(gè)月聲門閉合，邊緣較為光滑，有輕微出血，發(fā)聲較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)為有效；術(shù)后鏡檢病變組織清除，但聲帶明顯充血腫脹，聲門未閉合為無效?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)嗓音聲學(xué)：使用多功能聲學(xué)分析設(shè)備(德國XION)分析術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月嗓音聲學(xué)指標(biāo)，保持周圍環(huán)境安靜，設(shè)置環(huán)境噪聲<40dB，話筒與患者口距為5～10cm，按照要求發(fā)指定音調(diào)，錄制3次，并保存，讀取聲樣中振幅微擾(shimmer)、諧噪比(H/N)、基頻微擾(jitter)，取3次數(shù)值平均值。(3)疼痛介質(zhì)：于術(shù)前及術(shù)后12h采集兩組靜脈血，轉(zhuǎn)速3000r/min，離心10min，取血清，血清β-內(nèi)啡肽(β-EP)水平使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，血清前列環(huán)素(PGI2)及神經(jīng)肽Y(NPY)水平使用放射免疫法測(cè)定，上述試劑盒均來自上海澤葉生物科技有限公司。(4)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)比較兩組感染、黏膜損傷、舌麻、聲帶黏連發(fā)生情況。(5)復(fù)發(fā)率：1年復(fù)診監(jiān)測(cè)中，患者重新出現(xiàn)聲音嘶啞，鏡檢顯示，病變組織重新長出，為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

研究組總有效率為93.75%，對(duì)照組總有效率為76.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較[n(%)]

2.2 嗓音聲學(xué)

術(shù)后1個(gè)月研究組shimmer、jitter水平較對(duì)照組降低，H/N水平較對(duì)照組高(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前術(shù)后兩組嗓音聲學(xué)比較

2.3 疼痛介質(zhì)

術(shù)后12h兩組血清NPY、β-EP、PGI2均較術(shù)前升高，研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)前術(shù)后兩組疼痛介質(zhì)水平比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后1年復(fù)發(fā)率

研究組并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

喉良性病變實(shí)質(zhì)是在不同病因刺激下，引起喉部邊緣血管擴(kuò)張與組織水腫，導(dǎo)致水腫樣纖維增生，出現(xiàn)聲嘶與疼痛，切除病變組織是治療的關(guān)鍵，可從根本解除病變，促進(jìn)患者嗓音功能恢復(fù)[3-4]。

支撐喉鏡技術(shù)發(fā)展成熟，可雙手同時(shí)操作，治療效果肯定，但受其鏡身硬性直管狀設(shè)計(jì)的影響，其僅能提供垂直軸視線，難以獲取廣角術(shù)野，暴露有限，易出現(xiàn)病變組織切除遺漏，且部分患者由于舌根頸粗短，增加視野暴露難度，影響整體手術(shù)效果[5]。對(duì)于上述缺陷，臨床考慮聯(lián)合鼻內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)操作，發(fā)揮鼻內(nèi)鏡控制旋轉(zhuǎn)、自動(dòng)調(diào)焦的優(yōu)勢(shì)，獲取寬闊且清晰的視野，提高手術(shù)效果[6-7]。本文結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月shimmer、jitter、H/N水平優(yōu)于對(duì)照組，且1年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明支撐喉鏡-鼻內(nèi)鏡下病變摘除術(shù)效果肯定，對(duì)嗓音功能改善效果明確，可保證長期效果，主要是全麻下患者聲門松弛，可降低手術(shù)難度，鼻內(nèi)鏡經(jīng)支撐喉鏡插入后，可360°旋轉(zhuǎn)，且具有放大功能，術(shù)野暴露廣泛，避免咽喉損傷，且可繞過室?guī)н吘墝?duì)喉室、聲門區(qū)等多個(gè)部位進(jìn)行檢查，更為精準(zhǔn)，以減輕咽喉功能損傷，保障嗓音功能恢復(fù)，進(jìn)而提高總有效率；其可對(duì)暗角及細(xì)小病變進(jìn)行切除，最大程度切除病變組織，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另外在既往支撐喉鏡術(shù)式應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，黏膜損傷、舌麻等并發(fā)癥發(fā)生較多，手術(shù)安全性有待提高，而應(yīng)用支撐喉鏡-鼻內(nèi)鏡下病變摘除術(shù)治療，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明本術(shù)式在最大程度切除病變組織的基礎(chǔ)上，還提高手術(shù)定位準(zhǔn)確性，降低其他黏膜、組織、神經(jīng)等損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)在應(yīng)用本術(shù)式時(shí)應(yīng)注意，由于該術(shù)式為全麻操作，對(duì)于合并嚴(yán)重心肺疾病等患者禁用，對(duì)術(shù)者操作要求較高，應(yīng)交付技術(shù)熟練的術(shù)者操作，以保證手術(shù)質(zhì)量。

手術(shù)切除本身作為一種有創(chuàng)操作，可引起患者強(qiáng)烈的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上影響手術(shù)效果，PGI2、β-EP屬于強(qiáng)大的疼痛介質(zhì)，可促進(jìn)痛覺傳導(dǎo)，在術(shù)后患者中呈高表達(dá)狀態(tài)；而NPY屬于保護(hù)介質(zhì)，可抑制疼痛反應(yīng)[8-9]。本文從疼痛介質(zhì)方向分析支撐喉鏡-鼻內(nèi)鏡下病變摘除術(shù)對(duì)患者手術(shù)應(yīng)激的影響，結(jié)果顯示，術(shù)后12h研究組血清NPY、β-EP、PGI2水平低于對(duì)照組(P<0.05)。在鼻內(nèi)鏡應(yīng)用下分辨率高，清晰明亮，可窺清喉部組織全貌，對(duì)細(xì)微病變可做到精準(zhǔn)切除，避免誤傷其他正常組織，且在全麻應(yīng)用下可提供良好手術(shù)條件，從而減輕手術(shù)疼痛應(yīng)激。

綜上，支撐喉鏡-鼻內(nèi)鏡下病變摘除術(shù)治療伴聲音嘶啞喉良性病變患者，在提高手術(shù)總有效率、改善患者嗓音功能、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)率、減輕疼痛應(yīng)激方面更具優(yōu)勢(shì)。