王干，彭玲，董霄，王虹，王錦，邵明鑫

(1.青島市市立醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，山東 青島 266011；2.青島市衛(wèi)生健康委員會醫(yī)院發(fā)展中心)

神經(jīng)外科患者術(shù)后多存在長期臥床、昏迷、免疫功能低下、營養(yǎng)不良，術(shù)后感染發(fā)生率高，尤其是有創(chuàng)呼吸機導(dǎo)管、導(dǎo)尿管所引發(fā)的感染非常多見[1-2]。為了解神經(jīng)外科術(shù)后感染的危險因素、病原菌分布、感染的現(xiàn)狀，本文通過對某三甲醫(yī)院2017年10月至2020年10月神經(jīng)外科3066例患者進行術(shù)后感染監(jiān)測以及微生物培養(yǎng)，為臨床治療和患者預(yù)后提供新的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查方法

選擇某三甲醫(yī)院2017年10月至2020年10月神經(jīng)外科3066例患者，收集患者資料，包括年齡、性別、住院天數(shù)、手術(shù)次數(shù)、切口等級、手術(shù)累計時長、是否使用呼吸機、是否中心靜脈插管、導(dǎo)尿管插管天數(shù)、導(dǎo)尿管插管次數(shù)和以及術(shù)后使用抗菌藥物天數(shù)等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]，對細(xì)菌學(xué)結(jié)果陰性的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]為：(1)發(fā)熱(術(shù)后3d體溫?zé)o明顯下降趨勢或體溫下降后又驟然上升)、頭痛、頸項強直等顱內(nèi)感染癥狀和體征；(2)腦脊液檢查結(jié)果呈炎性表現(xiàn)；白細(xì)胞>0.01×109/L，以多核細(xì)胞為主；或腦脊液蛋白定量>4.50g/L；或腦脊液葡萄糖定量>2.50mmol/L；(3)外周白細(xì)胞>10.00×109/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以是否發(fā)生神經(jīng)外科術(shù)后感染為因變量(Y)，以發(fā)生神經(jīng)外科術(shù)后感染的影響因素為自變量(X)納入多因素分析，采用Logistics模型，并進一步建立風(fēng)險預(yù)測模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)外科術(shù)后感染的調(diào)查結(jié)果

本文共納入神經(jīng)外科術(shù)后患者3066例，發(fā)生術(shù)后感染的患者364例，術(shù)后感染的發(fā)生率為11.87%。

2.2 神經(jīng)外科術(shù)后感染的病原菌分布

微生物實驗室檢驗結(jié)果表明，從364例感染標(biāo)本中共分離培養(yǎng)出病原菌38種695株，其中鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌占檢出病原菌總數(shù)的20.86%、19.14%和16.83%。見表1。

表1 神經(jīng)外科術(shù)后感染病原菌分布

續(xù)表1

2.3 神經(jīng)外科術(shù)后感染的易感因素分布

對364例術(shù)后感染患者臨床易感因素和感染部位的資料分析所得，長期臥床、昏迷、高齡分別占易感因素的25.15%、15.93%和13.03%；感染部位中呼吸系統(tǒng)感染、器官腔隙感染、泌尿系統(tǒng)感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染分別占70.86%、9.08%、7.68%和5.58%。見表2、表3。

表2 神經(jīng)外科術(shù)后易感因素分布

表3 神經(jīng)外科術(shù)后感染部位分布

2.4 神經(jīng)外科術(shù)后感染危險因素分析

2.4.1 單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者年齡、住院天數(shù)、手術(shù)次數(shù)、切口等級、手術(shù)累計時長、是否使用呼吸機、是否中心靜脈插管、導(dǎo)尿管插管天數(shù)、導(dǎo)尿管插管次數(shù)和以及首次手術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物天數(shù)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 影響神經(jīng)外科術(shù)后感染發(fā)生的單因素分析

續(xù)表4

2.4.2 多因素分析結(jié)果

多因素Logistic 回歸分析顯示，患者年齡≥64歲、住院天數(shù)≥29d、手術(shù)次數(shù)≥2次、術(shù)后使用呼吸機、導(dǎo)尿管插管天數(shù)≥21d、導(dǎo)尿管插管次數(shù)≥3次，術(shù)后使用抗菌藥物天數(shù)≥9d是神經(jīng)外科術(shù)后感染的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)。見表5。

表5 影響神經(jīng)外科術(shù)后感染發(fā)生的多因素分析

3 討論

神經(jīng)外科手術(shù)中血腦屏障被破壞是引發(fā)顱內(nèi)逆行感染的主要原因，又因手術(shù)時間長，細(xì)菌更易在腦脊液中大量繁殖，抗生素給藥較難深入到腦脊液中，給臨床感染控制帶來挑戰(zhàn)。鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌是神經(jīng)外科術(shù)后感染常見的病原菌，致死率高，尤其是鮑曼不動桿菌已經(jīng)對70%的碳青霉烯類抗菌藥物發(fā)生耐藥，成為術(shù)后感控的難題[1]。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，再次手術(shù)、術(shù)前住院時間≥7天均是手術(shù)部位感染發(fā)生的獨立危險因素[5]，與本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)的住院天數(shù)≥29d、手術(shù)次數(shù)≥2次是神經(jīng)外科術(shù)后感染的獨立危險因素結(jié)論相似；某項研究對886例神經(jīng)外科手術(shù)患者進行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，感染與術(shù)后住院時間≥10d有明顯關(guān)聯(lián)[6]，但是本文住院時間為總住院時間，并未進行術(shù)前、術(shù)后住院時間的影響進行統(tǒng)計分析。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用呼吸機、使用導(dǎo)尿管是導(dǎo)致神經(jīng)外科術(shù)后感染的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)，這與之前兩項相關(guān)研究結(jié)論保持一致[1,7]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)首次術(shù)后使用抗菌藥物≥9d與術(shù)后感染高度關(guān)聯(lián)，與謝朝云等[7]的聯(lián)用抗菌藥物≥3種、抗菌藥物使用時間≥14d是神經(jīng)外科病人多重耐藥菌感染的獨立危險因素相似結(jié)論相似。但也有研究結(jié)果顯示未預(yù)防性使用抗菌藥物容易導(dǎo)致神經(jīng)外科幕上手術(shù)感染的發(fā)生[8]，原因可能是本文術(shù)后抗菌藥物的使用是伴隨感染的，多是治療性用藥并非預(yù)防性用藥。

多項研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲為手術(shù)部位感染發(fā)生高危因素[8-10]，與本文結(jié)果中≥64歲是神經(jīng)外科術(shù)后感染的獨立性危險因素一致。糖尿病和糖皮質(zhì)激素水平升高也是神經(jīng)外科術(shù)后感染的獨立危險因素[9-11]，本文未引入此類因素，下一步研究將患者基礎(chǔ)性疾病納入分析。

曾彥超等[12]研究發(fā)現(xiàn)，454例神經(jīng)外科手術(shù)中，212例I級手術(shù)和242例II級手術(shù)手術(shù)部位感染發(fā)生率分別為11.79%和12.81%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明I級和II級手術(shù)對神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)部位感染尚不能證明有直接影響。在微生物實驗室藥物敏感性分析中，神經(jīng)外科病房感染的大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢吡肟、氨曲南的耐藥率超過75%，臨床上要引起重視，嚴(yán)格根據(jù)培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果合理使用抗生素，提高病原學(xué)送檢率。抗生素的合理使用以及聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎合理精準(zhǔn)，才能抑制菌群繁殖而加快術(shù)后恢復(fù)[13]。

綜上所述，神經(jīng)外科手術(shù)復(fù)雜且危險度高，術(shù)后感染發(fā)生率較高，各種感染危險因素的管控極為重要。本文對364例術(shù)后感染患者進行了危險因素的全面分析，使醫(yī)務(wù)人員更加精準(zhǔn)地對神經(jīng)外科術(shù)后患者進行感染控制，提升患者生命質(zhì)量。