田永剛，韓立強(qiáng)，王銅浩，劉智，郭樹(shù)章

隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷提高，人均預(yù)期壽命逐漸延長(zhǎng)，社會(huì)老齡化進(jìn)程相應(yīng)加快，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折發(fā)病率逐漸上升［1］。盡早恢復(fù)站立及行走對(duì)于提高老年患者生活質(zhì)量、減少致死性并發(fā)癥至關(guān)重要。經(jīng)皮后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快，是目前公認(rèn)的治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的安全有效的微創(chuàng)技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床［2］。但是，該技術(shù)尚有不足之處，骨水泥滲漏及鄰椎骨折的并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，且隨著骨水泥注入量的增加，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大［3-4］，影響了PKP 的應(yīng)用及臨床療效。鑒于此，筆者提出靶點(diǎn)穿刺PKP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，在保證手術(shù)療效的基礎(chǔ)上減少骨水泥注入量，取得良好臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月—2018年12月天津市第三中心醫(yī)院骨科收治的采用靶點(diǎn)穿刺PKP 治療且獲得2 年隨訪的118 例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者作為靶點(diǎn)穿刺組，其中男39例，女79例，年齡62～87歲，平均73（69，77）歲。選取2015年1月—2016年12月收治的行常規(guī)PKP治療且獲得2 年隨訪的107 例患者作為常規(guī)手術(shù)組，其中男35 例，女72 例，年齡62～87 歲，平均74（69，77）歲。2 組患者年齡（Z=0.495）、性別比例（χ2=0.003）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。骨質(zhì)疏松的診斷參照世界衛(wèi)生組織推薦的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60 歲；單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有脊髓損傷或馬尾神經(jīng)損傷；既往有胸腰椎疾患；有胸腰椎手術(shù)史；有影響術(shù)后康復(fù)的嚴(yán)重內(nèi)科疾患。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 靶點(diǎn)穿刺組 靶點(diǎn)確定：CT檢查可明確骨折線時(shí)，骨折線即為穿刺之靶點(diǎn)；CT檢查未見(jiàn)明顯骨折線時(shí)，以MRI抑脂像顯示傷椎信號(hào)最高處為穿刺靶點(diǎn)。穿刺路徑設(shè)計(jì)：根據(jù)CT或MRI確定的靶點(diǎn)，在X線側(cè)位片上標(biāo)記與之對(duì)應(yīng)的位置（椎體矢狀位骨折線），以此骨折線的前中1/3 處盡量平行骨折線向椎弓根引一條直線，要求該直線全程位于椎弓根內(nèi)，其與椎弓根關(guān)節(jié)突移行部位的交點(diǎn)即為術(shù)中椎弓根外緣的進(jìn)針點(diǎn)，所作直線即為穿刺路徑。手術(shù)操作：患者取俯臥位，C型臂透視定位傷椎預(yù)穿刺椎弓根體表投影，采用經(jīng)椎弓根入路，皮膚切口位于椎弓根體表投影外側(cè)緣外1 cm，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉至傷椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍，按術(shù)前設(shè)計(jì)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)及穿刺路徑置入穿刺針，透視見(jiàn)穿刺針正位位于椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位位于椎體后緣時(shí)，再將穿刺針進(jìn)入椎體直達(dá)靶點(diǎn)處，置入工作套管，骨鉆疏通骨性通道，置入球囊，逐漸擴(kuò)張，透視下見(jiàn)椎體高度復(fù)位滿意后，取出球囊，透視下注入聚丙烯酸甲酯骨水泥（意大利Tecres S.P.A），當(dāng)骨水泥充填滿意且骨水泥基本居中后結(jié)束骨水泥注入，間斷旋轉(zhuǎn)套管直至骨水泥凝固，拔出套管。若術(shù)中見(jiàn)骨水泥充填未超過(guò)中線，則于對(duì)側(cè)穿刺，行骨水泥充填。

1.2.2 常規(guī)手術(shù)組 采用常規(guī)穿刺方法，經(jīng)椎弓根途徑，僅要求安全穿刺進(jìn)入椎體，骨水泥充填滿意即可。

1.3 術(shù)后治療及隨訪 患者術(shù)后24 h即可佩戴支具下地行走鍛煉，行骨質(zhì)疏松規(guī)范化治療，術(shù)后2周指導(dǎo)患者逐漸開(kāi)始腰背肌功能康復(fù)鍛煉，支具佩戴3個(gè)月。采用電話隨訪方式，隨訪24個(gè)月。如患者腰背部再次出現(xiàn)明顯疼痛，預(yù)約至門診行X線片、CT或者M(jìn)RI檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)前、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），傷椎術(shù)前、術(shù)后椎體高度，骨水泥注入量，骨水泥滲漏及鄰椎骨折情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，手術(shù)前后指標(biāo)比較采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)；分類變量采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及并發(fā)癥 所有患者均順利完成手術(shù)，見(jiàn)圖1、2。術(shù)中無(wú)骨水泥過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)肺栓塞并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后康復(fù)順利，無(wú)手術(shù)部位感染。靶點(diǎn)穿刺組單側(cè)穿刺112 例，雙側(cè)穿刺6 例；骨水泥滲漏18 例，其中椎體前方滲漏8 例，椎間隙滲漏4 例，椎管內(nèi)滲漏3 例，椎旁血管滲漏3 例，均未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，不需特殊處理。常規(guī)手術(shù)組單側(cè)穿刺95例，雙側(cè)穿刺12例；骨水泥滲漏21例，其中椎體前方滲漏8例，椎間隙滲漏5例，椎管內(nèi)滲漏5例，椎旁血管滲漏3 例，均未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，不需特殊處理。隨訪期間靶點(diǎn)穿刺組出現(xiàn)鄰椎骨折5 例，其中上方椎體骨折4 例，下方椎體骨折1 例，再次行PKP手術(shù)治療；常規(guī)手術(shù)組出現(xiàn)鄰椎骨折8例，其中上方椎體骨折6 例，下方椎體骨折2 例，再次行PKP 手術(shù)治療。

2.2 2組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 靶點(diǎn)穿刺組骨水泥注入量少于常規(guī)手術(shù)組（P＜0.01）；2 組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥滲漏率及術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。2組間術(shù)前、術(shù)后VAS 評(píng)分和椎體高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組術(shù)后VAS 評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，術(shù)后椎體高度均較術(shù)前增加（P＜0.01），見(jiàn)表2。

Fig.1 The target puncture PKP for the treatment of osteoporotic lumbar vertebral compression fracture圖1 靶點(diǎn)穿刺PKP治療骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折

3 討論

PKP可以快速消除骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折引起的疼痛，且兼具微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，從而使患者盡快恢復(fù)日常活動(dòng)，避免臥床引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，因而在老年患者中得以廣泛應(yīng)用并取得良好療效。其止痛機(jī)制已得到公認(rèn)，即骨水泥的強(qiáng)化作用可固定傷椎內(nèi)微骨折，增加椎體強(qiáng)度，緩解疼痛；骨水泥在聚合時(shí)的放熱反應(yīng)以及骨水泥自身的細(xì)胞毒性作用可致神經(jīng)末梢壞死，減少痛覺(jué)神經(jīng)末梢的刺激作用，緩解疼痛。該技術(shù)雖已較為成熟，但仍有很多細(xì)節(jié)問(wèn)題值得探討。

Fig.2 Traditional PKP in the treatment of osteoporotic lumbar vertebral compression fracture圖2 常規(guī)PKP治療骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折

Tab.1 Comparison of intraoperative parameters,intra-and post-operative complications between the two groups of patients表1 2組患者術(shù)中指標(biāo)及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3.1 骨水泥分布及用量 骨水泥的分布及用量一直是PKP研究的重點(diǎn)。目前的研究集中于骨水泥體積、骨水泥充填率以及分布形態(tài)等方面對(duì)療效的影響［5-7］，而缺乏對(duì)骨水泥最佳分布位置，以及如何使骨水泥分布到最佳位置的研究。骨折導(dǎo)致椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性喪失，骨折部位的微動(dòng)是引起疼痛的主要原因，站立時(shí)可因重力導(dǎo)致骨折部位進(jìn)一步塌陷。因此，對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，骨折部位最需要骨水泥的充填，也是充填的最佳位置。為此，筆者提出采用靶點(diǎn)穿刺PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，將骨水泥直接充填于骨折部位，對(duì)骨折起到更好的固定作用，并恢復(fù)骨折部位的椎體強(qiáng)度。該術(shù)式骨水泥注入位置位于骨折處，骨水泥優(yōu)先充填骨折部位，然后向周圍散開(kāi)并與周圍正常骨質(zhì)鉚合固定。術(shù)中在骨折周圍正常骨質(zhì)內(nèi)見(jiàn)到骨水泥即可停止注入。常規(guī)手術(shù)組因?yàn)楣撬嘧⑸洳课徊⒉晃挥诠钦厶?，術(shù)中為了骨折部位獲得足夠的骨水泥，往往需要更多的骨水泥注入量和更高的注射壓力。本研究采用靶點(diǎn)穿刺PKP 治療118 例患者，骨水泥用量較常規(guī)手術(shù)組的107 例患者減少，并且在較少骨水泥用量的情況下取得了與常規(guī)手術(shù)相似的癥狀改善效果，證實(shí)骨水泥填充骨折部位是患者癥狀緩解的關(guān)鍵，采用靶點(diǎn)穿刺有助于減少骨水泥的用量。

3.2 關(guān)于骨水泥滲漏 關(guān)于骨水泥直接注入骨折部位是否增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，目前存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為椎體周壁骨折是骨水泥經(jīng)骨滲漏的危險(xiǎn)因素［8-9］；而Tanigawa等［10］通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)椎體裂隙并不增加骨水泥滲漏率。唐晶晶等［11］研究亦表明無(wú)論有無(wú)椎體裂隙，骨水泥總體滲漏率都是相似的，不同的只是骨水泥滲漏的部位。究其原因，骨水泥滲漏的途徑包括經(jīng)椎基底靜脈、經(jīng)骨皮質(zhì)和經(jīng)椎體節(jié)段靜脈，經(jīng)骨滲漏只是其中一個(gè)途徑。骨水泥滲漏受骨水泥的劑量、注入壓力以及骨水泥形態(tài)等多因素的影響［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，靶點(diǎn)穿刺組由于骨水泥直接注入骨折部位，所需骨水泥量相對(duì)更少、注射壓力小，且由于球囊擴(kuò)張時(shí)部分封堵了椎體皮質(zhì)骨折破口，骨水泥滲漏并不多見(jiàn)（18/118）。

由于過(guò)多的骨水泥注入量與骨水泥滲漏相關(guān)，隨著骨水泥注入量的增多，滲漏的發(fā)生率也隨之升高［12］，因此減少骨水泥的注入量有助于降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，盡管靶點(diǎn)穿刺組減少了骨水泥用量，但滲漏率與常規(guī)手術(shù)組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。靶點(diǎn)穿刺PKP能否在減少骨水泥用量的同時(shí)降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，尚需更大樣本量的觀察與研究。

3.3 關(guān)于鄰椎骨折 過(guò)多的骨水泥注入量可導(dǎo)致傷椎剛度增加、骨折復(fù)位后傷椎高度及Cobb角恢復(fù)過(guò)大，鄰椎骨折概率會(huì)隨之增高［4，12］。因此，減少骨水泥的注入量有助于減少鄰椎骨折的發(fā)生。本研究中靶點(diǎn)穿刺組骨水泥注入量較常規(guī)手術(shù)組少，但是隨訪期間鄰椎骨折發(fā)生率（5/118）與常規(guī)手術(shù)組（8/107）相比無(wú)明顯差異。這可能與本研究中2組病例的復(fù)位效果相似，且患者多為高齡，活動(dòng)能力下降以及術(shù)后隨訪時(shí)間短有關(guān)。

Tab.2 Comparison of VAS scores and vertebral height before and after operation between the two groups of patients表2 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分和椎體高度比較 ［M（P25，P75）］

3.4 關(guān)于靶點(diǎn)穿刺PKP 手術(shù)的復(fù)位效果 本研究中，2組患者手術(shù)后傷椎高度均較前增加，說(shuō)明兩種術(shù)式對(duì)傷椎均有一定的復(fù)位效果。理論上，靶點(diǎn)穿刺組由于穿刺、球囊擴(kuò)張及骨水泥注入均位于骨折部位，骨折復(fù)位效果應(yīng)更加明顯，但本研究中2組術(shù)前、術(shù)后椎體高度差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種術(shù)式對(duì)傷椎的復(fù)位效果相似。筆者認(rèn)為這與本研究病例均為高齡患者，骨折應(yīng)力小、傷椎壓縮程度輕有關(guān)。

3.5 存在的問(wèn)題 本研究隨訪時(shí)間短，且缺乏隨訪期間手術(shù)椎體形態(tài)學(xué)變化等影像學(xué)資料。靶點(diǎn)穿刺PKP的長(zhǎng)期有效性及相對(duì)于常規(guī)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究，特別是對(duì)手術(shù)椎體術(shù)后形態(tài)學(xué)變化的隨訪研究。

總之，采用靶點(diǎn)穿刺PKP 治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，將骨水泥充填于骨折椎體最需要強(qiáng)化的部位，在保證手術(shù)療效的基礎(chǔ)上減少了骨水泥用量，取得了良好的近期臨床療效，是對(duì)原有PKP手術(shù)的改進(jìn)和完善。