候德明，張 磊

隨著我國(guó)社會(huì)逐步步入人口老齡化，骨質(zhì)疏松發(fā)病率日益增加，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率也隨之上升，而高齡患者作為主要發(fā)病群體，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。目前，臨床主要采用內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其在改善髖關(guān)節(jié)功能及患者預(yù)后具有重要作用[1-2]。但選取何種內(nèi)固定術(shù)當(dāng)前尚無(wú)定論，基于此，本研究選取高齡Evans-Jensen Ⅴ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象，分別實(shí)施動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定加壓鋼板(PF-LCP)、股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)三種內(nèi)固定治療方式，對(duì)比各方式臨床療效，從而為高齡Evans-Jensen Ⅴ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2015年9月-2020年9月于本院收治的102例高齡Evans-Jensen Ⅴ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT及臨床癥狀等檢查確診為Evans-Jensen Ⅴ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②年齡≥75歲；③均符合手術(shù)指征且接受相應(yīng)內(nèi)固定治療；④經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及家屬均自愿參加。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并影響髖關(guān)節(jié)功能疾病者；②合并臟器功能?chē)?yán)重不全者；③存在開(kāi)放性、陳舊性、病理性骨折；④長(zhǎng)期臥床者；⑤嚴(yán)重出血性疾病；⑥手術(shù)禁忌癥；⑦精神疾病及臨床資料不完整者；⑧術(shù)后進(jìn)入ICU治療。按照手術(shù)方式不同分為DHS組(34例)、PF-LCP組(34例)、PFNA組(34例)。各組患者性別、年齡及受傷原因等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 各組患者基線資料比較

1.2 方法：所有患者經(jīng)確診后立即住院，術(shù)前均進(jìn)行股骨X線、心肺功能等基礎(chǔ)檢查，擇期分別進(jìn)行DHS、PF-LCP、PFNA術(shù)式治療。依據(jù)患者實(shí)際情況，進(jìn)行骨牽引或相應(yīng)皮膚牽引，給予抗生素治療，采用全麻或連續(xù)硬脊膜外麻醉。

1.2.1 DHS組：患者取仰臥位，固定在骨科牽引床，常規(guī)消毒鋪巾。首先在“C”型臂X線機(jī)透視下行牽引閉合復(fù)位，在大轉(zhuǎn)子頂向下行適當(dāng)縱行切口，將大轉(zhuǎn)子、股骨外側(cè)充分暴露。隨后將導(dǎo)針插入頸干角130°位置并在透視下確保位置適當(dāng)，后將鋼板置于股骨干正外側(cè)并進(jìn)行擴(kuò)孔、螺釘固定，并使用加壓螺絲進(jìn)行合理加壓。最后行X線機(jī)透視，骨折復(fù)位滿意后，逐層清洗并縫合切口完成手術(shù)。

1.2.2 PF-LCP組：患者取仰臥位，患側(cè)將臀部墊高約13 cm。首先在大轉(zhuǎn)子上方2～3 cm處沿股骨縱軸向外側(cè)向下切開(kāi)，長(zhǎng)度適中，并逐步分離皮膚、皮下組織、顯露筋膜與股外側(cè)肌群，將大轉(zhuǎn)子與骨折斷端充分暴露。隨后持續(xù)牽引患肢，在“C”型臂X線機(jī)透視下觀察復(fù)位良好后，使用克氏針臨時(shí)固定，根據(jù)實(shí)際斷端復(fù)位情況放置LCP于股骨大轉(zhuǎn)子頂部遠(yuǎn)端1.0 cm處。最后選取適當(dāng)螺絲釘擰緊并固定，逐層清洗并縫合切口完成手術(shù)。

1.2.3 PFNA組：患者取平臥位，患肢為內(nèi)收伸直位，并將患側(cè)臀部墊高。首先在“C”型臂X線機(jī)透視下對(duì)患肢行外展、內(nèi)收15°、稍內(nèi)旋復(fù)位，并在股骨大轉(zhuǎn)子頂端1.0 cm行4.5～5.0 cm縱行切口，有效分離周?chē)浗M織、肌肉，充分暴露大轉(zhuǎn)子。隨后在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處插入導(dǎo)針置于髓腔，待充分?jǐn)U髓后，將髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針置入，并將股骨頸螺釘放置在股骨頸中下1/3左右部。再行空心鉆孔，將外側(cè)皮質(zhì)鉆開(kāi)，并打入螺旋刀片，置入合適螺釘，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽。最后在透視下完全滿意后逐層清洗并縫合切口完成手術(shù)。

所有患者術(shù)后均行采用抗生素治療2 d，當(dāng)24 h引流量<50 ml時(shí)可將引流管拔除。若術(shù)后麻醉感消失可進(jìn)行適度肌肉收縮練習(xí)，術(shù)后隨訪經(jīng)X線檢查無(wú)異常可行非負(fù)重下地活動(dòng)，根據(jù)恢復(fù)程度負(fù)重行走，并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)：①觀察各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、下地行走時(shí)間(拄拐輔助下地)、骨折愈合時(shí)間等臨床指標(biāo)，其中術(shù)中失血量為總失血量，包括紗布、敷料及引流瓶中出血量，并應(yīng)用Gross方程計(jì)算隱性失血量。②對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，且獲得100%隨訪率，評(píng)估各組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris得分[3]，該量表包括疼痛(44分)、關(guān)節(jié)功能(18分)、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(5分)與行走能力(33分)4部分，總分100分，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③觀察各組術(shù)后髖內(nèi)翻、感染、固定物斷裂、靜脈血栓栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比各組患者臨床指標(biāo)：各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、下地行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且PFNA組各臨床指標(biāo)均明顯優(yōu)于DHS組與PF-LCP組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 對(duì)比各組患者術(shù)后Harris評(píng)分：各組術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且PFNA組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于DHS組與PFNA組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 各組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較(分，

2.3 對(duì)比各組患者術(shù)后并發(fā)癥：各組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，見(jiàn)表4。

表4 各組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型，嚴(yán)重影響患者日常生活，其中Evans-Jensen Ⅴ型骨折是指大小轉(zhuǎn)子均發(fā)生骨折，臨床治療更為困難[4]。當(dāng)前治療主要以加強(qiáng)早期固定，以提高患者髖關(guān)節(jié)功能為治療原則，降低并發(fā)癥發(fā)生率[5-6]。DHS、PF-LCP、PFNA為臨床常見(jiàn)的內(nèi)固定方式，臨床選用何種方式尚未有統(tǒng)一定論。

DHS作為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折傳統(tǒng)方案，治療效果較為理想，采用軸向加壓以有效固定骨折，還能保持良好頸干角，在抗內(nèi)翻、抗螺旋等方面作用顯著，降低鋼板受力，承受較大負(fù)荷，利于患者更好愈合[7]。但也存在治療缺點(diǎn)，如切口較長(zhǎng)會(huì)引起術(shù)中失血量增多，進(jìn)而損傷機(jī)體，或可增加手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[8]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及不斷改進(jìn)，PF-LCP與PFNA作為新型股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定器而受到骨科領(lǐng)域廣泛關(guān)注。其中PF-LCP根據(jù)股骨近端解剖設(shè)計(jì)使鋼板與大轉(zhuǎn)子相匹配，穩(wěn)定性明顯加強(qiáng)、抗螺旋能力也有所提高，且切口較小，符合微創(chuàng)特點(diǎn)，減少了術(shù)中出血量，同時(shí)存有多個(gè)釘孔，可降低髖內(nèi)翻發(fā)生幾率，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但在臨床應(yīng)用中還需考慮患者實(shí)際情況，如對(duì)骨質(zhì)疏松者不宜用PF-LCP治療，因螺釘未能反復(fù)置入而致固定不牢靠，或發(fā)生螺釘切割，需審慎應(yīng)用。PFNA作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)的一種，更符合解剖學(xué)，能夠明顯降低剪切應(yīng)力，具有加壓與抗螺旋的雙重作用，相對(duì)于PF-LCP，更適合骨質(zhì)疏松患者[9]；另采用螺旋刀片可減少骨量損失，進(jìn)一步提高穩(wěn)定性。此外，為提高治療效果，臨床還應(yīng)進(jìn)行早期功能鍛煉，促使髖關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，使骨折部位有效愈合。

本研究結(jié)果顯示，PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、下地行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯優(yōu)于DHS組與PF-LCP組，表明PFNA治療高齡Evans-Jensen Ⅴ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血量，加快骨折愈合速度。觀察髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，結(jié)果顯示，PFNA組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于DHS組與PF-LCP組，可見(jiàn)PFNA手術(shù)方式作為一種有效治療方法，操作簡(jiǎn)便，能夠避免損傷骨折周?chē)M織，改善髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果還顯示，各組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)各內(nèi)固定方式具有較高安全性，但PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，也充分證實(shí)該治療方式能減少術(shù)后并發(fā)癥，利于預(yù)后恢復(fù)，臨床價(jià)值明顯優(yōu)于DHS組與PF-LCP組。