趙 茜，莫 倩,王海燕，劉伶俐，魏建華，董建偉，牛建梅，梁景儀，陳妍君

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)是一種急性呼吸道傳染病，目前已在全世界范圍內(nèi)流行。研究表明糖尿病、心腦血管疾病等慢性病患者為新冠肺炎的易感人群，且糖尿病患者感染新冠病毒后存在病情重、進展快和死亡率高的特點[1-2]。合理糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)可改善機體營養(yǎng)狀況、增強抵抗力并改善疾病預(yù)后[3]。本研究對新型冠狀病毒肺炎合并糖尿病患者實施醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療管理，通過發(fā)現(xiàn)患者既往存在膳食營養(yǎng)問題，制定個體患者營養(yǎng)治療方案，并進行跟蹤管理，達到均衡營養(yǎng)、控制血糖和促進康復(fù)的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2020年1月-3月寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院收治的新型冠狀病毒肺炎患者22例，其中新冠肺炎合并糖尿病患者9例為MNT管理組(DM組)，新冠肺炎患者13例為對照組(非DM組)。所有患者符合中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。同時新冠肺炎合并糖尿病患者符合1999年WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者自愿參加并簽署知情同意書，無精神病史和認(rèn)知功能障礙。本研究已通過寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 組建多學(xué)科MNT管理小組：由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、護士和信息管理員組成管理小組，開展糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)，確保管理組膳食營養(yǎng)管理、營養(yǎng)宣教、跟蹤隨訪等各環(huán)節(jié)有效開展。

1.2.2 膳食營養(yǎng)狀況調(diào)查：采用半定量食物頻率問卷(FFQ)，依據(jù)《中國居民平衡膳食寶塔(2016)》將食物分類，由營養(yǎng)醫(yī)師回顧性調(diào)查2組患者入院前食物攝入種類和頻次，計算出每日食物攝入量；根據(jù)《中國食物成分表》計算總熱量及營養(yǎng)素攝入量。參考《中國2型糖尿病膳食指南(2017)》[5]、《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2013)》[6]，評價患者各類食物、總能量、宏量營養(yǎng)素攝入量并計算宏量營養(yǎng)素供能比。

1.2.3 MNT管理：DM組住院期間按照“篩查-評定-干預(yù)-監(jiān)測”的步驟進行營養(yǎng)管理[7]。通過患者膳食營養(yǎng)狀況調(diào)查、營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分≥3分，存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者在糖尿病治療飲食基礎(chǔ)上聯(lián)合口服營養(yǎng)補充、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療。出院后通過本課題組研發(fā)的糖尿病慢病管理信息系統(tǒng)，實施為期3個月的膳食營養(yǎng)管理，監(jiān)測患者膳食、運動和血糖水平，定期復(fù)診進行病情評估、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)指導(dǎo)和宣教。利用血糖儀、食物秤和膳食餐盤指導(dǎo)患者進行血糖監(jiān)測、標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病飲食攝入和食物分量管理。膳食營養(yǎng)指導(dǎo)強調(diào)食物種類的多樣性，膳食以谷類為主，粗細搭配，多食蔬菜，適時適量進食水果，保證維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維的攝入。膳食營養(yǎng)管理結(jié)束時再次進行膳食營養(yǎng)狀況調(diào)查。

1.2.4 測量指標(biāo)：測量患者身高、體重和腰圍，計算體重指數(shù)，BMI=體重(kg)/身高2(m2)。

1.2.5 質(zhì)量控制：調(diào)查員在進行調(diào)查前進行統(tǒng)一的培訓(xùn)及考核。

2 結(jié)果

2.1 基本情況：DM組9人，男/女為4/5，年齡(64.00±9.91)歲,BMI為(23.88±2.82)kg/m2。非DM組13人，男/女為7/6，年齡(57.46±8.58)歲,BMI為(24.41±3.54)kg/m2。2組年齡、性別和BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組膳食攝入量比較：DM組入院前每日谷物、堅果類和油脂類攝入量分別為334.80、9.91和49.89 g，較非DM組多但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；肉類、魚蝦類、乳制品和豆類攝入量分別為30.56、3.53、107.54和12.46 g，較非DM組少但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；蔬菜類、水果類和蛋類攝入量2組基本相同，見表1。

表1 2組膳食攝入量比較

2.3 2組宏量營養(yǎng)素攝入量比較：DM組入院前每日膳食中能量、碳水化合物和脂肪攝入量為1 787.95 kcal、272.90 g和66.52 g，高于非DM組；蛋白質(zhì)攝入量為58.49 g，低于非DM組；碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)供熱比2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組能量和宏量營養(yǎng)素攝入量比較

2.4 膳食營養(yǎng)管理后膳食攝入量比較：DM組膳食營養(yǎng)管理后每日谷物、水果類和油脂類攝入量分別減少(P<0.05)；肉類、魚蝦類、蛋和豆類攝入量增加(P<0.05)，見表3。

表3 膳食營養(yǎng)管理后膳食攝入量比較

2.5 膳食營養(yǎng)管理后能量、蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物攝入量：DM組膳食營養(yǎng)管理后能量、碳水化合物和脂肪攝入量分別為1525.10 kcal、211.50 g和57.14 g，較前減少且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；碳水化合物供能比為55.45%，較前顯著降低(P<0.05)；蛋白質(zhì)供熱比增加至17.67%，前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 膳食營養(yǎng)管理后能量、蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物攝入情況比較

3 討論

糖尿病患者由于長期處于高血糖狀態(tài)、胰島素缺乏及代謝紊亂而免疫功能低下，易感染新冠肺炎。研究顯示，新冠肺炎合并糖尿病患者重癥比例高、病死率高、預(yù)后差[8-9]。合理的膳食營養(yǎng)是免疫力的基本保障，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 》和《新型冠狀病毒感染的肺炎防治營養(yǎng)膳食指導(dǎo)》[10]均將膳食營養(yǎng)治療作為新冠肺炎綜合治療措施的重要內(nèi)容之一。而醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)是糖尿病治療的基礎(chǔ),通過平衡膳食與合理營養(yǎng)，可以幫助糾正代謝紊亂，控制血糖、減輕胰島β細胞負荷，同時補充優(yōu)質(zhì)蛋白和預(yù)防其他必需營養(yǎng)素缺乏。因此，本研究對新冠肺炎合并糖尿病患者實施住院期間和出院后膳食營養(yǎng)管理，以期改善患者的營養(yǎng)狀況、增強免疫力，有助于疾病治療和康復(fù)。

本研究回顧性地分析了新冠肺炎合并糖尿病患者管理前后膳食結(jié)構(gòu)特點，表1顯示糖尿病患者入院前膳食構(gòu)成中以谷類為主，肉蛋奶豆等優(yōu)質(zhì)蛋白食物攝入不足；碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)供熱比分別為60.72%、26.43%和13.01%，三大供熱營養(yǎng)物質(zhì)攝入存在高碳水化合物、低蛋白情況；這與非糖尿病的新冠肺炎患者對照組無顯著性差異。我國傳統(tǒng)的膳食結(jié)構(gòu)以谷類食物為主[11]，且我區(qū)處于西北地區(qū)，主食以小麥、饃、餅等谷類食物為主[12]，我區(qū)新冠肺炎患者主要分布在銀川及銀南地區(qū)，且農(nóng)村多于城市，基本上是這種傳統(tǒng)膳食結(jié)構(gòu)，人群普遍喜食面食、油香等，精細碳水化合物是主食的主要來源；而魚肉、奶制品及豆制品的攝入顯不足。中國2型糖尿病膳食指南中指出：適當(dāng)降低碳水化合物的攝入量可以降低血糖及胰島素水平；而魚、禽、肉、蛋是優(yōu)質(zhì)蛋白的良好來源,也是糖代謝的重要調(diào)節(jié)因素[5]。此次研究中的糖尿病組患者，無論既往是否知曉自己患有糖尿病，均未接受過糖尿病飲食指導(dǎo)，對于糖尿病飲食的治療作用亦不了解。針對新冠肺炎合并糖尿病患者既往膳食結(jié)構(gòu)不合理情況，本研究對糖尿病組患者開展MDT持續(xù)管理，綜合考慮患者生活及飲食習(xí)慣等因素，適當(dāng)減少并調(diào)整碳水化合物結(jié)構(gòu)(尤其是減少精制碳水化合物的攝入，增加新鮮蔬菜的攝入)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白食物攝入(尤其是魚肉、奶類及豆制品的攝入)，制訂科學(xué)的個體化干預(yù)方案、加強飲食指導(dǎo)和跟蹤隨訪，本文結(jié)果顯示，MNT管理后再次進行膳食調(diào)查顯示患者飲食結(jié)構(gòu)趨于合理，表現(xiàn)為每日膳食中谷類和油脂類、水果攝入量減少，肉蛋奶豆等優(yōu)質(zhì)蛋白食物攝入量增加，碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)供熱比分別為55.45%、26.36%和17.67%，各類食物攝入量和比例趨于合理，三大宏量營養(yǎng)素的供能比達到糖尿病治療飲食的要求，并通過三個月的跟蹤管理，逐漸養(yǎng)成了良好的膳食習(xí)慣。此外，本次研究樣本量有限，結(jié)論可能具有局限性；另外采用食物頻率問卷回顧性的調(diào)查雖簡單易行，但也存在不夠精確的缺點，可能會對研究的結(jié)果帶來一定程度的影響。在今后工作中還需不斷擴大我區(qū)糖尿病患者MNT覆蓋范圍，開展更為深入細致的研究，得出更加科學(xué)的結(jié)果。