張建群，王志強(qiáng)，梁思敏，劉曉印，郭 偉，馬 強(qiáng)，戈朝暉

腰椎椎間融合術(shù)(LIF)是治療腰椎退行性變的經(jīng)典術(shù)式，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，該類(lèi)術(shù)式逐漸由開(kāi)放術(shù)式向微創(chuàng)術(shù)式發(fā)展，并取得了良好的臨床效果，具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。雖然近年來(lái)該術(shù)式逐漸受到脊柱外科醫(yī)生的青睞，但其潛在的并發(fā)癥仍不容忽視。本研究回顧分析行斜外側(cè)椎間融合術(shù)(OLIF)治療腰椎退變性疾病78例患者的臨床資料，評(píng)價(jià)OLIF的治療效果并探討并發(fā)癥發(fā)生情況和預(yù)防策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2017年7月-2019年1月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行OLIF治療腰椎退變性疾病患者78例的臨床資料，其中男性35例，女性43例，年齡43～74歲，平均(57.6±6.8)歲，體重指數(shù)為21.5～32.0 kg/m2。診斷包括腰椎滑脫癥23例，腰椎管狹窄癥25例，椎間盤(pán)源性腰痛21例，成人腰椎側(cè)凸9例；累及節(jié)段單節(jié)段40例，雙節(jié)段26例，三節(jié)段12例，完成128節(jié)段OLIF。手術(shù)方式：18例行單純OLIF，其中男性8例，女性10例，平均年齡(56.2±7.8)歲，體重指數(shù)21.5～28.3 kg/m2；疾病分布為腰椎滑脫癥6例，腰椎管狹窄癥8例，椎間盤(pán)源性腰痛4例。40例行OLIF聯(lián)合Witlse入路單側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定，其中男性16例，女性24例，平均年齡(57.2±8.7)歲，體重指數(shù)23.8～30.2 kg/m2；疾病分布為腰椎滑脫癥11例，腰椎管狹窄癥11例，椎間盤(pán)源性腰痛14例，成人腰椎側(cè)凸4例。20例行OLIF聯(lián)合后正中入路雙側(cè)椎弓根釘棒內(nèi)固定，其中男性11例，女性9例，平均年齡(57.8±8.9)歲，體重指數(shù)22.9～32.0 kg/m2；疾病分布為腰椎滑脫癥6例，腰椎管狹窄癥6例，椎間盤(pán)源性腰痛3例，成人腰椎側(cè)凸5例。3組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎管輕、中度狹窄[4]；②Ⅱ°以下的腰椎滑脫；③脊柱側(cè)凸 Cobb 角<30°，旋轉(zhuǎn)<3°，側(cè)向滑移<5 mm；④表現(xiàn)為不同程度的腰痛和伴有下肢根性疼痛或間歇性跛行，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的保守治療3個(gè)月以上療效差，嚴(yán)重影響工作和生活；⑤影像學(xué)資料完善者，全腰椎正側(cè)位片、腰椎過(guò)伸過(guò)屈位片、腰椎 CT 及MRI等資料較為齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性椎管狹窄癥；②纖維環(huán)破裂的脫出型或游離型椎間盤(pán)突出癥；③椎間盤(pán)后緣鈣化、黃韌帶鈣化、椎間隙后緣骨贅形成、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合等；④重度腰椎管狹窄癥[4]；⑤既往有左側(cè)腹部的手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法：患者取右側(cè)臥位，透視定位手術(shù)節(jié)段并予以標(biāo)記。在責(zé)任節(jié)段椎間盤(pán)中部向前5～8 cm處取長(zhǎng)3～4 cm切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下和腹外斜肌腱膜。鈍性分離腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌及腹橫肌纖維，到達(dá)腹膜后間隙，用示指沿腹壁內(nèi)側(cè)向后追蹤腰大肌，并將腹腔臟器適度向前推移。鈍性分離腰大肌和大血管鞘之間的間隙顯露目標(biāo)椎間盤(pán)，透視確定探針位置正確后，小心將探針插入責(zé)任椎間隙進(jìn)行固定，在透視引導(dǎo)下插入逐級(jí)擴(kuò)張管，放置工作通道并安放光源，用刮匙和絞刀充分處理椎間盤(pán)和軟骨終板組織。序貫使用試模組件將椎間隙和椎間孔撐開(kāi)至滿(mǎn)意高度，選擇大小合適的融合器將異體骨用可吸收線捆綁后隨融合器置入椎間隙，松解穩(wěn)定釘并移除，將牽開(kāi)器從自由臂上卸下，從手術(shù)部分小心撤回牽開(kāi)擋板，移除牽開(kāi)器，逐層關(guān)閉切口。若需行后路固定，可更換側(cè)臥位為俯臥位(以單側(cè)椎弓根釘棒固定為例，雙側(cè)固定采用后正中入路)，經(jīng)最長(zhǎng)肌和多裂肌之間的自然間隙(Wiltse入路)植入椎弓根釘—棒系統(tǒng)內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后1 d佩戴腰圍下床活動(dòng)并攝腰椎正側(cè)位片，術(shù)后1個(gè)月適度進(jìn)行體力活動(dòng)，腰圍常規(guī)佩戴3個(gè)月，期間禁止腰部扭轉(zhuǎn)和劇烈活動(dòng)。

1.4 隨訪及療效評(píng)價(jià)指標(biāo):分別于術(shù)后1、6、12和24個(gè)月采用門(mén)診和電話隨訪，患者定期行腰椎X線、CT和MRI檢查，進(jìn)行影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)；在X線上測(cè)量其椎間隙高度為椎體前緣和后緣上下終板高度的平均值，椎間孔高度為上位椎弓根與椎體連接處的下緣與下位椎弓根與椎體連接處上緣間的距離，在CT矢狀面測(cè)量椎間孔面積，在MRI T2WI上測(cè)量椎管面積，收集患者的圍手術(shù)期和隨訪資料。臨床療效指標(biāo)采用腰痛疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)。

2 結(jié)果

2.1 治療后患者腰腿痛癥狀持續(xù)改善情況：78例均順利實(shí)施OLIF術(shù),手術(shù)時(shí)間60～150 min，平均(77.1±24.8)min；術(shù)中出血量50～80 mL，平均(61.3±9.2) mL。所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為11～24個(gè)月，平均(16±3.2)個(gè)月，術(shù)后隨訪腰腿痛癥狀持續(xù)改善，腰痛VAS評(píng)分由術(shù)前的(6.1±1.7)分下降至末次隨訪時(shí)的(1.3±0.3)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.92,P<0.05)，ODI評(píng)分由術(shù)前的(51.3±8.2)%改善至末次隨訪時(shí)的(15.2±3.7)%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=33.07,P<0.05)。

2.2 治療后患者X線和MRI影像學(xué)指標(biāo)改善情況：治療后所有患者X線和MRI影像學(xué)指標(biāo)均得到明顯改善，末次隨訪時(shí)椎間隙高度、椎間孔高度、椎間孔面積和椎管面積分別較術(shù)前增加4.4、7.7、51.8和45.4 mm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 78例腰椎退變性患者手術(shù)前后影像學(xué)評(píng)估結(jié)果

2.3 2組患者術(shù)后1年椎間融合率比較：術(shù)后1年整體椎間融合率為96.15%(75/78)，其中單純OLIF組椎間融合率為88.89%為(16/18)，OLIF聯(lián)合后路單側(cè)椎弓根釘棒固定組椎間融合率為97.50%(39/40)，OLIF聯(lián)合后路雙側(cè)椎弓根釘棒固定組椎間融合率為100%(20/20)。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況：本組病例共發(fā)生各類(lèi)并發(fā)癥13例，總發(fā)生率16.67%(13/78),術(shù)中發(fā)生1例終板骨折,給予一期小切口Wiltse入路椎弓根釘固定；術(shù)后發(fā)現(xiàn)髂腰肌/股四頭肌乏力3例，于術(shù)后2月恢復(fù)正常。融合器移位2例，發(fā)生術(shù)后血腫、麻痹性腸梗阻各1例。

2.5 不同固定方式患者術(shù)后Cage沉降情況：術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)Cage沉降5例，其中3例患者(0度沉降)無(wú)任何不適癥狀，2例患者(Ⅱ度沉降)術(shù)后半年復(fù)發(fā)神經(jīng)根性疼痛，行后路椎弓根釘棒固定后癥狀緩解。單純OLIF組發(fā)生Cage(Ⅱ度沉降)4例，占22.22%；后路單側(cè)固定組發(fā)生Cage(Ⅱ度沉降)1例，占2.50%；后路雙側(cè)固定組無(wú)Cage(Ⅱ度沉降)發(fā)生。3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.89,P<0.05),單純OLIF術(shù)后Cage沉降的發(fā)生率明顯高于后路內(nèi)固定組和單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定組，見(jiàn)圖1-圖5(封二)。

3 討論

3.1 OLIF的臨床療效:OLIF術(shù)通過(guò)植入自帶前凸或側(cè)凸角度的椎間融合器且橫跨雙側(cè)椎體骺環(huán)，不但能夠有效撐開(kāi)椎間隙，恢復(fù)椎間孔高度從而起到間接減壓的效果，而且還可矯正側(cè)后凸和旋轉(zhuǎn)畸形，獲得脊柱矢狀面和冠狀面矯形。本組患者78例末次隨訪研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后腰痛VAS評(píng)分和ODI持續(xù)改善，末次隨訪結(jié)果明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，與張建鋒等研究結(jié)果相似[5]，影像學(xué)結(jié)果顯示椎間隙高度、椎間孔高度、椎間孔面積和椎管面積較術(shù)前顯著增加，間接減壓效果明顯。其近期臨床療效同相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[2,6]。這些結(jié)果均提示該微創(chuàng)術(shù)式對(duì)患者腰腿部疼痛和功能障礙的改善療效顯著。傳統(tǒng)后路腰椎椎間融合術(shù)需要有廣泛剝離椎旁肌、切除部分脊柱-韌帶復(fù)合體、直接椎管減壓、椎間隙深部植骨等操作，這些操作增大了創(chuàng)傷面積、使出血量增多、延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也增加了術(shù)后血腫和感染的風(fēng)險(xiǎn)[7],OLIF通過(guò)在自然肌間隙放置工作通道，幾乎不破壞其他解剖結(jié)構(gòu)，小切口直視下完成椎間融合，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯。本組患者的實(shí)際手術(shù)時(shí)間(100.7±11.2)min，實(shí)際術(shù)中出血量(62.0±15.8)mL，低于傳統(tǒng)后路椎間融合術(shù)[8]。

此外，人工椎間盤(pán)生物力學(xué)研究顯示，與終板接觸面積更大的椎間盤(pán)更加符合生理應(yīng)力分布[9]，與傳統(tǒng)椎間融合術(shù)植入的融合器相比，OLIF植入的融合器更加高大，其橫截面積是普通融合器的數(shù)倍，這就大大增加了與終板的接觸面積，且對(duì)椎間的軸向壓力起到了很好的支撐作用，保證了脊柱前、中柱的穩(wěn)定性，為椎間融合提供了良好的環(huán)境，提高了椎間融合率。本組研究術(shù)后1年隨訪椎間融合率達(dá)到了96.2%，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下該技術(shù)治療腰椎退變性疾病早期臨床療效滿(mǎn)意。本研究發(fā)現(xiàn)單純OLIF組椎間融合率顯著低于OLIF聯(lián)合后路椎弓根釘棒固定組，OLIF聯(lián)合后路單、雙側(cè)椎弓根釘棒固定椎間融合率無(wú)明顯差異。提示單純OLIF椎間融合固定生物力學(xué)穩(wěn)定性稍弱，這可能對(duì)融合有負(fù)面影響，也有可能是隨訪期不夠長(zhǎng)，無(wú)法檢測(cè)到融合率的顯著變化。雖然該技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，神經(jīng)損傷并發(fā)癥低，但由于視野局限，對(duì)椎管尤其是側(cè)隱窩區(qū)域無(wú)法完成良好的減壓，希望隨著OLIF技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，這個(gè)問(wèn)題會(huì)有所改觀。

3.2 OLIF并發(fā)癥及防治策略:本研究并發(fā)癥發(fā)生率略低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10-12]，該差異可能與疾病的種類(lèi)、手術(shù)操作難易程度和術(shù)者的熟練程度等因素相關(guān)。其中腰大肌和神經(jīng)損傷的并發(fā)癥較高，這主要與為獲得更大的可操作空間牽拉腰大肌造成神經(jīng)受擠壓所致，因此術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估腰大肌與腹主動(dòng)脈之間的自然間隙，即OLIF的“操作窗”，對(duì)于嚴(yán)重肥胖，間隙較小者應(yīng)慎重選擇該手術(shù)方式，一些患者的L4～5節(jié)段，腰大肌可能相當(dāng)大，這可作為側(cè)方入路的相對(duì)禁忌證[13]。本組1例OLIF術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)大腿前、外側(cè)疼痛和(或)麻木，2例出現(xiàn)術(shù)側(cè)髂腰肌/股四頭肌乏力，但這些癥狀均是一過(guò)性且癥狀輕微，在術(shù)后保守治療后2個(gè)月內(nèi)均自行消失，分析其產(chǎn)生的可能原因是：①術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉腰大肌;②手術(shù)通道過(guò)于垂直或傾斜 ；③術(shù)后血腫形成等。故術(shù)前精準(zhǔn)的體表定位，切口、通道的選擇，術(shù)中精細(xì)操作都有助于減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，術(shù)中通過(guò)動(dòng)態(tài)誘發(fā)肌電圖進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測(cè)(IONM)是安全實(shí)施腰椎融合手術(shù)的推薦方法[14]，由于腰叢位于腰大肌的更前方，腰叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)在腰椎的尾部增加[15]。在L4～5處，髂腰靜脈也有潛在的危險(xiǎn)，建議通過(guò)動(dòng)態(tài)誘發(fā)肌電圖進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(IONM)，以確保腰椎融合手術(shù)的安全[16]。

Cage沉降為OLIF術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，本組5例患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)融合器出現(xiàn)了不同程度的沉降，其中3例為輕度沉降未見(jiàn)明顯不適癥狀，未予特殊處理，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月椎間隙高度趨于穩(wěn)定，現(xiàn)仍在繼續(xù)隨訪中，2例患者融合器發(fā)生Ⅱ度以上沉降，其均見(jiàn)于未固定組，行翻修手術(shù)后癥狀緩解。我們總結(jié)Ⅱ度以上沉降的原因可能為：①Cage的型號(hào)選擇不當(dāng)，為過(guò)分追求撐開(kāi)椎間隙，擴(kuò)大椎間孔高度而選擇型號(hào)較大Cage，或所選擇的融合器橫截面積過(guò)小使局部終板應(yīng)力集中導(dǎo)致終板塌陷，融合器沉降；②刮除軟骨終板時(shí)損傷了過(guò)多的骨性結(jié)構(gòu)使得無(wú)法承受Cage應(yīng)力；③重度骨質(zhì)疏松癥；④?chē)?yán)重肥胖；⑤術(shù)后不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?；⑥試模時(shí)用力過(guò)大造成終板骨折等。針對(duì)上述原因應(yīng)選擇型號(hào)合適的融合器，在刮除軟骨終板時(shí)，避免過(guò)多的損傷骨性終板；骨質(zhì)疏松患者可一期行后路椎弓根釘固定；避免過(guò)早負(fù)重；在試模時(shí)盡量平行于椎間隙的方向輕柔進(jìn)入并注意保護(hù)融合節(jié)段尾端終板，若L4～5節(jié)段遇到高位髂嵴，且髂骨嵴位于L4～5椎間盤(pán)空間的頭側(cè)，可以使試模及融合器以一個(gè)較為傾斜的方向進(jìn)入再旋轉(zhuǎn)至垂直的位置進(jìn)入椎間隙等。目前觀察提示是否行后路固定也是影響Cage沉降的關(guān)鍵因素，本組沉降病例多見(jiàn)于單純OLIF，由于缺少后路椎弓根釘棒分散應(yīng)力，導(dǎo)致應(yīng)力完全集中在Cage和相鄰終板上，使得術(shù)后Cage沉降的概率較聯(lián)合后路固定組陡增。為減少這類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生，OLIF多聯(lián)合經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，目前臨床上多為經(jīng)后路雙側(cè)椎弓根螺釘固定，這已經(jīng)成為輔助固定的經(jīng)典術(shù)式。

本研究發(fā)生術(shù)后血腫1例，考慮術(shù)中融合器置入過(guò)程中軟組織隨之卷入椎間隙，造成血管損傷，經(jīng)保守治療后痊愈。發(fā)生融合器移位2例，發(fā)生的原因可能為：①患者體重指數(shù)較大(BMI 32.0 kg/m2)，下地活動(dòng)頻繁和負(fù)重；②術(shù)中對(duì)側(cè)纖維環(huán)處理不夠徹底，導(dǎo)致融合器回彈；③融合器過(guò)緊，下地活動(dòng)后界面松動(dòng)。后經(jīng)后路給予雙側(cè)椎弓根釘棒固定。對(duì)于此類(lèi)并發(fā)癥，我們建議術(shù)中椎間融合器應(yīng)斜插入椎間盤(pán)間隙，前部椎間融合器應(yīng)與椎體中線交叉，以支撐對(duì)側(cè)前柱，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)常規(guī)佩戴腰圍，期間避免側(cè)向及屈伸活動(dòng)?？紤]不同患者的體重指數(shù)、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣對(duì)融合節(jié)段帶來(lái)額外負(fù)荷的可能性，采取一期聯(lián)合后路椎弓根螺釘固定以保障充分的固定強(qiáng)度。發(fā)生終板骨折1例，提示針對(duì)骨質(zhì)疏松患者椎間隙處理中可將漿狀鉸刀直接擊穿對(duì)側(cè)纖維環(huán)，回退至環(huán)內(nèi)處理間盤(pán)組織，操作平行于終板方向，并注意保護(hù)骨性終板，同時(shí)避免過(guò)分追求減壓效果使用型號(hào)過(guò)大的融合器。本組腸梗阻發(fā)生率1例，考慮與全身麻醉和術(shù)中操作刺激迷走神經(jīng)有關(guān)，對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)給與密切觀察病情，充分補(bǔ)液，若持續(xù)時(shí)間>3 d，應(yīng)完善腹部CT排除腹膜損傷。本研究1例患者術(shù)后切口疝，可能為關(guān)閉切口時(shí)肌肉縫合不夠嚴(yán)密所致。

綜上所述，OLIF在治療腰椎退變性疾病方面療效滿(mǎn)意，是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，但該技術(shù)所產(chǎn)生的并發(fā)癥仍要引起足夠重視，作為一項(xiàng)新技術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)者的熟悉程度和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。因此要充分掌握相應(yīng)部位解剖結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)，才能有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究存在一定的缺陷，首先研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，其遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥還需要進(jìn)一步的觀察總結(jié)。其次未與其他椎間融合技術(shù)設(shè)置隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，相關(guān)證據(jù)并不充分，后期還需要大樣本和長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步證明該技術(shù)的治療效果。