劉小麗,溫 莎,方 文,保 華,李志君,許 寧,黃 媛,陳耘東,朱 寧

目前采用康復(fù)手段治療腦卒中患者獲得了較好效果，但大多數(shù)是在患病早期或恢復(fù)期[1-2]。在臨床發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病程超過(guò)1年(腦卒中后遺癥期)，患者功能恢復(fù)進(jìn)入平臺(tái)期，功能很難再有改善。據(jù)估計(jì)，有30%～60%的腦卒中患者不能很好使用他們的患側(cè)肢體，主要的功能障礙是偏癱[3]。在存活的腦卒中患者中，痙攣模式(挎籃模式)比較常見(jiàn)，痙攣性偏癱占90%[4]。痙攣的肢體在運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)等方面嚴(yán)重影響患者日常生活，比如行走、穿衣等，也可能導(dǎo)致不同程度的肢體疼痛[5],給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。當(dāng)前的治療方法對(duì)這類癥狀的改善很難達(dá)到令人滿意的效果。因此，腦卒中后痙攣性癱瘓是困擾患者身心、家庭和社會(huì)的重要問(wèn)題,解決這些問(wèn)題也是醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)期以來(lái)苦苦追尋的目標(biāo)。上海華山醫(yī)院徐文東教授首次將健側(cè)頸C7神經(jīng)移位應(yīng)用于中樞性上肢痙攣癱治療，并獲得了可喜的效果[6-7],為腦卒中后偏癱康復(fù)開(kāi)創(chuàng)了新途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年3月-2020年12月在寧夏武警醫(yī)院和寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)科住院治療的腦卒中患者10例。其中男9例，女1例，平均年齡(37±8.28)歲，腦出血8例、腦梗塞2例，左側(cè)偏癱7例，右側(cè)偏癱3例，病程均超過(guò)1年。本研究獲得寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)要求?；颊咝g(shù)前上肢Fugl-Meyer評(píng)分和關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度：上肢Fugl-Meyer量表評(píng)分用于檢測(cè)運(yùn)動(dòng)損傷情況；評(píng)分為0～66分，評(píng)分較高代表功能較好；關(guān)節(jié)活動(dòng)度用于檢測(cè)一個(gè)關(guān)節(jié)可主動(dòng)活動(dòng)的范圍。改良Ashworth評(píng)分：改良Ashworth量表用于檢測(cè)患肢痙攣程度(肌張力)；5個(gè)被檢測(cè)關(guān)節(jié)中每個(gè)關(guān)節(jié)的評(píng)分為(0～5分)，評(píng)分較高代表痙攣程度較重。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除及終止標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 腦卒中導(dǎo)致一側(cè)上肢偏癱；②MMSE評(píng)分27分及以上，語(yǔ)言功能正常；③ Fugl-Meyer 評(píng)分10～30分；④ 年齡35～60歲，男女不限；⑤正規(guī)康復(fù)治療1年以上，患肢功能恢復(fù)進(jìn)入平臺(tái)期；⑥ 能夠獨(dú)立行走；⑦ 本人或家屬均有改善患肢功能的強(qiáng)烈愿望；⑧ 磁共振證實(shí)僅一側(cè)大腦半球損傷；⑨ 小學(xué)四年級(jí)及以上文化水平。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有糖尿病、心肺疾病等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病不能耐受手術(shù)者； ② 確診精神病、重度抑郁癥(有自殺傾向)或癲癇患者，有精神病或癲癇的家族史者；③ 存在攣縮或骨關(guān)節(jié)畸形；④ 6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)肉毒素注射治療。

1.2.3 終止標(biāo)準(zhǔn)：患者及其家屬?gòu)?qiáng)烈要求退出臨床試驗(yàn)。

1.3 治療方法

1.3.1 外科手術(shù)方法：使用標(biāo)準(zhǔn)的外科手術(shù)程序。健側(cè)C7神經(jīng)移位手術(shù)方法[7]：在頸根部鎖骨上方2 cm做一個(gè)15 cm長(zhǎng)的橫切口，暴露雙側(cè)鎖骨上臂叢神經(jīng)。患側(cè)C7神經(jīng)在近椎間孔處切斷，健側(cè)C7神經(jīng)盡量向遠(yuǎn)端游離，并在其與其他臂叢神經(jīng)根合干前切斷。鈍性分離C7椎體前方，暴露椎體前食管，建立椎體和食管間的通路。然后將健側(cè)C7神經(jīng)的斷端通過(guò)該椎前通路引至患側(cè)，并與患側(cè)C7斷端直接進(jìn)行顯微鏡下外膜縫合(不需移植)。術(shù)后患肢用頭臂支架固定4周，然后進(jìn)入康復(fù)治療階段。

1.3.2 基于神經(jīng)傳導(dǎo)速度的康復(fù)治療：根據(jù)術(shù)后C7神經(jīng)生長(zhǎng)的時(shí)間，在不同時(shí)期給予相應(yīng)的干預(yù)措施。

1.3.2.1 術(shù)后第2天至術(shù)后1個(gè)月：進(jìn)行感覺(jué)干預(yù)、雙側(cè)手運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)以及抗痙攣治療(訓(xùn)練痙攣肌的拮抗肌肉)。治療方法：①脫敏：低頻脈沖電刺激，電極片置于雙側(cè)上肢痛點(diǎn)，以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。頻率：1～2 Hz；次數(shù)：1次/d，20 min/次；劑量：耐受。毛刷或者感覺(jué)按摩球輕刺激治療異常性疼痛與痛覺(jué)過(guò)敏。②關(guān)節(jié)松動(dòng)、肌肉牽引：被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肘、腕、指關(guān)節(jié)，按摩痙攣肌。③運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練患側(cè)上肢伸肘、前臂旋后、伸腕、伸指動(dòng)作，降低痙攣誘導(dǎo)早期運(yùn)動(dòng)功能。

1.3.2.2 術(shù)后1～6個(gè)月：神經(jīng)開(kāi)始再生，依次到達(dá)靶肌肉，在胸大肌、背闊肌、肱三頭肌出現(xiàn)Tinels征。治療方法：①低頻脈沖電刺激促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)，頻率及波形為20 Hz正弦方波，5 d/周，2次/d，20 min/次，耐受劑量；部位：負(fù)極置于健側(cè)鎖骨上方(手術(shù)切口處)，正極依次置于患側(cè)鎖骨上方、肱三頭肌。②運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練患側(cè)上肢肩外展及前屈肌的原動(dòng)肌力量，強(qiáng)化神經(jīng)及支配肌肉的協(xié)調(diào)性，建立周圍與中樞的通道。次數(shù)：5 d/周，2次/d，20 min/次。③關(guān)節(jié)松動(dòng)、肌肉牽引，加強(qiáng)患側(cè)上臂及前臂痙攣肌的被動(dòng)牽拉、按摩放松，降低痙攣程度，訓(xùn)練伸肘的原動(dòng)肌力量。④作業(yè)治療：訓(xùn)練分離動(dòng)作，肩、肘的穩(wěn)定性和穿脫衣服、翻身起床等日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。5 d/周，2次/d，20 min/次。

1.3.2.3 術(shù)后6～12個(gè)月：神經(jīng)繼續(xù)再生，依次到達(dá)靶肌肉，在前臂伸腕肌、伸指肌出現(xiàn)Tinels征。治療方法：①低頻脈沖電刺激促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)，頻率及波形為20 Hz，正弦方波，5 d/周，2次/d，20 min/次，耐受劑量；部位：負(fù)極置于健側(cè)鎖骨上方(手術(shù)切口處)，正極置于前臂伸腕肌群。②運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練伸腕的原動(dòng)肌力量，5 d/周，2次/d，20 min/次。③鏡像療法，通過(guò)視錯(cuò)覺(jué)的方式誘導(dǎo)健側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)功能區(qū)重塑，將雙側(cè)上肢放入鏡像箱中，分別置于鏡子兩側(cè)，注視健側(cè)上肢在鏡子中的成像動(dòng)作，并將健側(cè)上肢在鏡子中的成像動(dòng)作想象成患側(cè)上肢能完成的動(dòng)作。④作業(yè)治療：推磨砂板、疊積木、體操棒訓(xùn)練等增強(qiáng)肌力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，誘導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肩、肘、腕的穩(wěn)定性，5 d/周，2次/d，20 min/次。

1.3.2.4 術(shù)后12～24個(gè)月：①采取任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，主要以肩、肘的訓(xùn)練為主，根據(jù)個(gè)體能力和訓(xùn)練目標(biāo)設(shè)計(jì)具體的任務(wù)或活動(dòng)，通過(guò)患者主動(dòng)嘗試，引導(dǎo)其完成任務(wù)或進(jìn)行活動(dòng)，刺激健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層神經(jīng)元對(duì)患側(cè)肢體的控制，促進(jìn)腦功能重塑。②運(yùn)動(dòng)療法：訓(xùn)練伸指、拇指外展的原動(dòng)肌力量，5 d/周，2次/d，20 min/次。③作業(yè)治療：訓(xùn)練用筷子、系鞋帶、解紐扣、寫(xiě)字、用智能手機(jī)等精細(xì)日常生活活動(dòng)能力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肌力，誘導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力和精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力。5 d/周，2次/d，20 min/次。④職業(yè)功能訓(xùn)練、小組式作業(yè)訓(xùn)練：采用小組式作業(yè)訓(xùn)練，3～4名患者為一組，促進(jìn)腦功能重組，樹(shù)立信心，使其適應(yīng)社會(huì)。

1.3.2.5 基于游戲的運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練[2]：采用奧地利產(chǎn)PABLO上肢開(kāi)鏈評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)，開(kāi)始階段游戲訓(xùn)練難度不宜過(guò)大，隨著患者運(yùn)動(dòng)能力的不斷提高再逐漸增加游戲難度。上述訓(xùn)練每次持續(xù)20 min，每日訓(xùn)練2次，每周訓(xùn)練5 d。

1.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 主要結(jié)局：患者6、12、18、24個(gè)月末與基線相比上肢Fugl-Meyer量表總分的改變量。Fugl-Meyer量表用于評(píng)估腦卒中后的恢復(fù)[8]，一共包含33個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～2分，其中0分代表“不能完成”，1分代表“部分完成”，2分代表“完全完成”，總分為0～66分，量表評(píng)分較高代表功能較好。本文分別檢測(cè)了患者基線以及納入研究后6、12、18和24個(gè)月的隨訪結(jié)局。

1.4.2 次要結(jié)局：包括從基線到12個(gè)月和24個(gè)月末，患肢肘、前臂、腕、拇指和2～5指等5個(gè)關(guān)節(jié)的改良Ashworth量表評(píng)分的變化。其中改良Ashworth量表用于檢測(cè)各關(guān)節(jié)的痙攣程度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～5分，評(píng)分較高代表痙攣程度較嚴(yán)重[9]。上述5個(gè)關(guān)節(jié)中任一關(guān)節(jié)的痙攣評(píng)分與基線相比顯著改善則認(rèn)為有陽(yáng)性結(jié)果。次要結(jié)局中還有各關(guān)節(jié)活動(dòng)度的變化，本文分別檢測(cè)了患者基線以及納入研究后6、12、18和24個(gè)月末的隨訪結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 Fugl-Meyer評(píng)分：術(shù)后6個(gè)月的評(píng)分與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12、18及24個(gè)月評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后24個(gè)月的評(píng)分高于12個(gè)月的評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明隨著時(shí)間的延長(zhǎng)評(píng)分逐漸在增加，表示患者的上肢功能在持續(xù)改善，見(jiàn)表1，圖1-圖4(封二)。

2.2 各關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度：術(shù)后6個(gè)月的各關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)度與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12、18及24個(gè)月的主動(dòng)活動(dòng)度與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后24個(gè)月的主動(dòng)活動(dòng)度與12個(gè)月活動(dòng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；臨床觀察隨著肌張力的降低，均在術(shù)后第12個(gè)月后出現(xiàn)伸肘分離運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)、前臂旋前及腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度明顯變化，24個(gè)月各關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度繼續(xù)改善，見(jiàn)表1。

表1 治療前、后患者上肢Fugl-Meyer評(píng)分及各關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.3 改良Ashworth(MAS)肌張力評(píng)估：患者在術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前明顯降低，術(shù)后第3～9個(gè)月肌張力又有所增高，然后開(kāi)始下降，術(shù)后第12個(gè)月時(shí)均明顯下降，到24個(gè)月有5例基本接近正常，痙攣評(píng)分下降2分的有3例，下降1分的有1例，最小的為拇指，有1例患肢拇指的下降為0分。

3 討論

腦卒中后功能康復(fù)的機(jī)理包括腦損傷的自發(fā)性恢復(fù)和腦的可塑性與功能重組?？伤苄允侵复竽X神經(jīng)元發(fā)生變化，建立新連接的行為，它是損傷后大腦修復(fù)的基礎(chǔ)。神經(jīng)可塑性包括功能可塑性，指的是當(dāng)受到足夠的刺激時(shí)，神經(jīng)元能夠建立新的功能區(qū)?？伤苄宰裱眠M(jìn)廢退原則，通常情況下，經(jīng)常使用的突觸會(huì)更發(fā)達(dá)，而較少使用的突觸會(huì)被削弱或消除，新的活動(dòng)建立新的連接。這種情況多數(shù)發(fā)生在早期和恢復(fù)期，依據(jù)這種原理產(chǎn)生的許多治療方法在臨床也有比較好的效果，目前采用Brunnstrom、Rood及PNF治療偏癱患者上肢功能障礙的療效已得到臨床認(rèn)可[1]。隨著時(shí)間的推移，患者病程進(jìn)入后遺癥期，臨床上多數(shù)還是沿用上述方法，主要是維持性治療，效果很難繼續(xù)提高，腦的可塑性和功能重組似乎進(jìn)入了平臺(tái)期。

腦卒中一側(cè)大腦半球受到損傷后，其損傷的機(jī)制主要是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制作用被打斷導(dǎo)致痙攣或患肢的肌力減退以及對(duì)精細(xì)運(yùn)動(dòng)控制能力喪失[10]。在一側(cè)大腦半球損傷后的恢復(fù)過(guò)程中，損傷側(cè)和健側(cè)(即患肢同側(cè))半球也都會(huì)發(fā)生神經(jīng)重塑，大腦中健全的組織會(huì)在中風(fēng)康復(fù)期間接管大腦損傷區(qū)域的部分功能。有證據(jù)表明健側(cè)半球參與了腦卒中后手功能的恢復(fù)，尤其在對(duì)準(zhǔn)確性和復(fù)雜性要求較高的任務(wù)執(zhí)行過(guò)程中發(fā)揮重要的作用[11-14]。有研究證實(shí)人類大腦對(duì)行為的支配是左右交叉進(jìn)行的，一側(cè)大腦半球受到損傷后，對(duì)側(cè)肢體的功能會(huì)出現(xiàn)障礙；同側(cè)的大腦半球和患肢之間的直接連接非常稀少[15]，這種特點(diǎn)就限制了大腦自發(fā)性代償能力的發(fā)揮[16]。C7神經(jīng)移位手術(shù)一是將健肢的頸神經(jīng)根與患肢的頸神經(jīng)根通過(guò)顯微縫合建立生理上的連接，二是將患肢同側(cè)的大腦半球與患肢被橋接的神經(jīng)建立連接。在原來(lái)固有的直接連接之外，通過(guò)橋接人為地增加了新的連接，隨著神經(jīng)的再生，逐漸有了新的功能，健側(cè)上肢的頸神經(jīng)根移位到患肢可使患肢與健側(cè)半球(與患肢同側(cè)半球)建立功能連接，神經(jīng)連通后表現(xiàn)為患肢的伸肘動(dòng)作的逐漸出現(xiàn)和手的打開(kāi)。

本研究中1年期患者的功能改善與上海華山醫(yī)院徐文東教授的結(jié)果[16]基本一致，但是隨著時(shí)間的推移，患肢Fugl-Meyer評(píng)分仍然在增加，與基線(16.25±6.71)分比較，12個(gè)月(19.25±6.74)分、18個(gè)月(23.12±7.18)分、24個(gè)月(24.75±6.73)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，24個(gè)月與12個(gè)月比較，評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；改良Ashworth量表用于檢測(cè)患肢痙攣程度,2年隨訪，10例均有痙攣改變，有5例可以達(dá)到正常，痙攣評(píng)分下降2分的有3例，下降1分的有1例，有1例患肢拇指下降0分。10例腦卒中患者術(shù)后出現(xiàn)最早的恢復(fù)表現(xiàn)為痙攣緩解，部分患者在術(shù)后早期即出現(xiàn)痙攣明顯緩解。這種痙攣緩解的原因是手術(shù)切斷了患肢C7神經(jīng)，它包含來(lái)源于γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，支配肌梭和保持肌張力的神經(jīng)纖維[7]。第二個(gè)恢復(fù)階段表現(xiàn)為肌力和運(yùn)動(dòng)功能改善，在10～12個(gè)月開(kāi)始有明顯的變化，F(xiàn)ugl-Meyer1年時(shí)的評(píng)分為(19.25±6.74)分,這可能反映了健側(cè)神經(jīng)纖維再生到患肢神經(jīng)乃至于更遠(yuǎn)端的患手的時(shí)間進(jìn)程，也可能和有效的康復(fù)促進(jìn)了手、臂功能改善有一定的關(guān)系。第三個(gè)階段是功能的進(jìn)一步改善，18個(gè)月和24個(gè)月的Fugl-Meyer評(píng)分為(23.13±7.28)分和(24.75±6.73)分，除了健側(cè)大腦通過(guò)C7的橋接建立對(duì)患側(cè)上肢的支配外，隨著時(shí)間的推移，在神經(jīng)再生完成后，重新出現(xiàn)的外周信號(hào)能夠使健存(同側(cè))大腦半球重新發(fā)生腦重塑。加上各種康復(fù)治療方法的綜合應(yīng)用，使已經(jīng)停滯的皮層代償性腦重塑再度被激活，相應(yīng)腦區(qū)功能進(jìn)一步重塑，形成一個(gè)良性的循環(huán)，外周的干預(yù)可以促進(jìn)中樞的重塑，形成一個(gè)閉環(huán)康復(fù)[17]，從而使患者上肢功能出現(xiàn)進(jìn)一步改善。在所有的康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，我們還加入了基于游戲的反饋訓(xùn)練技術(shù)，采用的PABLO型訓(xùn)練設(shè)備能提供多款游戲，患者經(jīng)指導(dǎo)后能選擇不同類型游戲愉快地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，調(diào)動(dòng)了患者主動(dòng)參與訓(xùn)練的積極性，強(qiáng)化了大腦對(duì)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)程序的重建，為偏癱患者重新獲取復(fù)雜運(yùn)動(dòng)功能提供了基礎(chǔ)。在這些患者康復(fù)的后期，還能見(jiàn)到下肢步態(tài)的改善，這可能與上肢功能改善能促進(jìn)下肢功能進(jìn)一步恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明健側(cè)C7神經(jīng)移位手術(shù)起到提高患側(cè)上肢伸肌的伸展和抓握功能并且增加了改善肢體痙攣效果的作用，同時(shí)整個(gè)患側(cè)上肢的協(xié)調(diào)性也出現(xiàn)了明顯的改善。本研究不足之處在于單中心樣本量偏少，存在相對(duì)偏差。期待多中心大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)上述療效。