劉振家 熊 濱 韓 林 向淑麟 陳 翔

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū)，南寧市 530021，電子郵箱：864902800@qq.com)

2019年12月底，湖北省武漢市開始出現(xiàn)不明原因肺炎，衛(wèi)生部門鑒定病原體為新型冠狀病毒，并將新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)作為急性呼吸道傳染病納入乙類傳染病，按甲類傳染病管理。2020年初始，COVID-19迅速波及多個國家和地區(qū)，2020年3月12日世界衛(wèi)生組織正式宣布COVID-19成為全球大流行。中國疾病控制中心對我國72 314例COVID-19進(jìn)行流行病學(xué)特征調(diào)查，發(fā)現(xiàn)60～69歲患者的粗死亡率為3.6%，70～79歲患者的粗死亡率為8.0%，大于80歲的患者粗死亡率達(dá)14.8%；此外，80%的COVID-19死亡病例為60歲以上的患者[1]。老年人免疫功能減退，且多合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，因此老年人為COVID-19的高發(fā)人群，亦為危重癥和死亡病例的高危人群[2]。本研究回顧分析18例老年COVID-19患者的臨床資料，分析老年普通型COVID-19和重型/危重型COVID-19患者的臨床特征，為老年COVID-19患者的進(jìn)一步防控和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2020年2月16日至2月24日廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院邕武醫(yī)院(自治區(qū)新型冠狀病毒感染定點(diǎn)收治醫(yī)院)收治住院的18例老年COVID-19患者。所有患者的診斷及疾病嚴(yán)重程度臨床分型均嚴(yán)格參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]執(zhí)行；入院前或當(dāng)天新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果均為陽性。

1.2 臨床資料收集 收集18例老年COVID-19患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料、治療措施及轉(zhuǎn)歸情況。普通型COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)及影像學(xué)資料收集于入院48 h以內(nèi)，重型/危重型COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)及影像學(xué)資料收集于入住ICU病房48 h以內(nèi)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的正常范圍見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的正常范圍

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 由于本研究的樣本量少，僅進(jìn)行描述性分析。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有的計(jì)量資料符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，以(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 18例老年COVID-19患者中，男性9例(50.0%)、女性9例(50.0%)；普通型COVID-19 12例(66.7%)、重型/危重型COVID-19 6例(33.3%)；患者年齡60～85(66.8±3.5)歲，其中普通型COVID-19患者年齡61～68(64.6±2.2)歲，重型/危重型COVID-19患者 60～85(69.5±5.3)歲；有接觸史15例(83.3%)，其中普通型COVID-19患者有接觸史11例(91.6%)，重型/危重型COVID-19患者有接觸史4例(66.7%)；12例(66.7%)患者既往有基礎(chǔ)疾病，其中重型/危重型COVID-19 5例(83.3%)，普通型COVID-19 7例(58.3%)，以高血壓、糖尿病最為常見，見表2。

2.2 臨床癥狀 18例老年COVID-19患者最常見的癥狀為發(fā)熱，其次為咳嗽、氣促/呼吸困難、咽痛/咽部不適。除發(fā)熱外，重型/危重型COVID-19患者最常見的癥狀為氣促/呼吸困難、咳嗽，而普通型COVID-19患者的最常見癥狀為咳嗽、咽痛/咽部不適。見表2。

表2 18例老年COVID-19患者的基礎(chǔ)疾病及臨床癥狀[n(%)]

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 與普通型COVID-19患者相比，重型/危重型COVID-19患者入院時(shí)中性粒細(xì)胞比例、D-二聚體、乳酸、降鈣素原、IL-6顯著升高;淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、氧合指數(shù)明顯降低。見表3。

表3 18例老年COVID-19患者的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果

2.4 CT影像學(xué)檢查結(jié)果 本研究納入的18例老年COVID-19患者的肺部CT影像學(xué)檢查結(jié)果均符合典型COVID-19的影像學(xué)表現(xiàn)。普通型COVID-19患者CT影像學(xué)主要特點(diǎn)為兩肺葉見散在云絮狀、斑片狀磨玻璃影，邊緣模糊，以兩肺胸膜下分布為主，兩側(cè)胸腔未見積液，兩側(cè)胸膜增厚(圖1-A、1-B、1-C)；重型/危重型COVID-19患者CT影像學(xué)主要特點(diǎn)為兩肺胸膜下多發(fā)絮狀、網(wǎng)格狀模糊影，邊界不清，部分相互融合呈團(tuán)片狀，密度不均，兩肺葉透亮度減低，呈磨玻璃、馬賽克樣、“枯枝”樣改變，可見支氣管充氣征，未見胸腔積液(圖1-D、1-E、1-F)。18例老年COVID-19患者的肺部病灶為1～4(2.7±0.6)個，重型/危重型COVID-19患者、普通型COVID-19患者的肺部CT病灶數(shù)量分別為2～4(3.3±0.5)個、1～3(2.4±0.8)個，重型/危重型COVID-19患者的病變范圍更大。見圖1。

圖1 部分老年COVID-19患者的肺部CT表現(xiàn)

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸情況 所有患者的治療方案均嚴(yán)格按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]執(zhí)行，均接受抗病毒、氧療、化痰、營養(yǎng)等對癥支持治療。在呼吸支持方面，鼻導(dǎo)管/面罩吸氧12例(66.7%)，經(jīng)鼻高流量吸氧3例(16.7%)，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助氧療1例(5.6%)，有創(chuàng)機(jī)械通氣4例(22.2%)，其中有1例經(jīng)鼻高流量吸氧患者和1例無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助氧療患者在治療過程中因氧合變差改為有創(chuàng)機(jī)械通氣；在抗生素治療方面，有10例(55.6%)患者口服或靜脈使用廣譜抗菌藥物，其中所有重型/危重型COVID-19患者均出現(xiàn)呼吸衰竭，考慮合并細(xì)菌感染，均使用靜脈廣譜抗菌藥物，包括左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南/西司他丁、美羅培南等；在免疫調(diào)節(jié)方面，有8例(44.4%)患者使用增強(qiáng)機(jī)體免疫治療(胸腺法新)；因病情進(jìn)展快，6例重型/危重型COVID-19患者中有4例(66.7%)患者短期使用糖皮質(zhì)激素(甲強(qiáng)龍)，4例(66.7%)患者采用俯臥位通氣治療，2例(33.3%)患者使用COVID-19患者恢復(fù)期的血漿治療，2例(33.3%)患者使用體外膜肺氧合治療，2例(33.3%)患者使用血液凈化治療。

在并發(fā)癥方面，6例(33.3%)重型/危重型COVID-19患者均出現(xiàn)并發(fā)癥，主要的并發(fā)癥有急性呼吸窘迫綜合征、肺部細(xì)菌性感染、肺部真菌感染、膿毒性休克、電解質(zhì)紊亂、多器官功能障礙綜合；普通型COVID-19患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。在轉(zhuǎn)歸方面，以入院28d作為評估轉(zhuǎn)歸情況的時(shí)間截點(diǎn)，18例患者中痊愈出院14例(77.8%)，其中12例(85.7%)普通型COVID-19患者均痊愈出院，2例(14.3%)重型/危重型COVID-19患者痊愈出院；有2例重型/危重型COVID-19患者病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，有2例重型/危重型COVID-19患者繼續(xù)在ICU治療。

3 討 論

老年人群多合并基礎(chǔ)疾病，感染新型冠狀病毒后癥狀不典型，容易被忽視，因此對于感染新型冠狀病毒的老年患者，需密切觀察是否出現(xiàn)癥狀惡化的征象，加強(qiáng)對生命體征、血液檢驗(yàn)結(jié)果和CT影像學(xué)檢查結(jié)果的監(jiān)測，從而及時(shí)采取干預(yù)措施，將治療的“關(guān)口”前移，并優(yōu)化治療方案，以避免患者由普通型COVID-19轉(zhuǎn)為重型/危重型COVID-19。

本研究中的18例老年COVID-19患者，前3位常見的臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣促/呼吸困難。白澎等[4]研究發(fā)現(xiàn)，重型和危重型COVID-19患者的最常見癥狀為發(fā)熱(93.1%)、胸悶呼吸困難(82.8%)、咳嗽和咳痰(79.3%)；鐘南山院士團(tuán)隊(duì)報(bào)告，COVID-19患者的最常見兩個臨床癥狀為發(fā)熱(87.9%)和咳嗽(67.7%)[5]。這提示不論是哪一類型的COVID-19患者，發(fā)熱和咳嗽均是COVID-19患者的最常見臨床癥狀。在白澎等[4]的研究中，呼吸困難在最常見臨床癥狀中位居第二，原因可能為其研究對象主要為重型和危重型COVID-19患者。在本研究中，所有的重型/危重型COVID-19患者均出現(xiàn)呼吸困難，而普通型COVID-19患者均未出現(xiàn)這一癥狀。由此可見，呼吸困難在重癥/危重型COVID-19患者中更為常見。老年COVID-19患者出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時(shí)采取干預(yù)措施，以改善其轉(zhuǎn)歸。

白澎等[4]的研究結(jié)果顯示，48.2%的重型和危重型COVID-19患者既往有基礎(chǔ)疾病，位居前3位的基礎(chǔ)疾病依次為高血壓(36.2%)、糖尿病(19.0%)、冠心病(10.3%)；哥倫比亞佩雷拉理工大學(xué)的Rodriguez-Morales團(tuán)隊(duì)對18項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行整合，發(fā)現(xiàn)36.8%的COVID-19患者存在基礎(chǔ)疾病，最常見的是高血壓(18.6%)、心血管疾病(14.4%)和糖尿病(11.9%)[6]。由此可見，高血壓、糖尿病、心血管疾病可能是COVID-19患者最常見的基礎(chǔ)疾病。本研究中，12例(66.7%)老年COVID-19患者既往有基礎(chǔ)疾病，前3位的基礎(chǔ)疾病依次為高血壓(38.9%)、糖尿病(27.8%)、甲狀腺疾病(11.1%)，與上述研究結(jié)果相似。有研究表明，合并基礎(chǔ)疾病的高齡人群更容易感染新型冠狀病毒，其而感染后發(fā)生重型/危重型COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)更大[5]。本研究的重型/危重型COVID-19老年患者幾乎都合并基礎(chǔ)疾病(占83.3%)。因此，對于合并基礎(chǔ)疾病的老年患者，應(yīng)密切觀察病情變化，避免基礎(chǔ)疾病加重COVID-19的病情程度。

COVID-19患者尸檢報(bào)告提示，患者脾臟明顯縮小，脾臟和肺門淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞顯著減少，CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，骨髓中的免疫細(xì)胞明顯減少[3]。Yang等[7]研究發(fā)現(xiàn)大部分(84.6%)危重型COVID-19患者可出現(xiàn)明顯淋巴計(jì)數(shù)減少。以上研究結(jié)果提示COVID-19患者存在免疫功能損害，尤其是重型/危重型COVID-19患者。本研究18例老年COVID-19患者中，有5例(28%)患者出現(xiàn)淋巴計(jì)數(shù)減少，且均為重型/危重型COVID-19患者，這容易導(dǎo)致重型/危重型老年COVID-19患者發(fā)生院內(nèi)感染，包括細(xì)菌、真菌感染。研究表明，細(xì)菌毒素可誘導(dǎo)降鈣素原的合成，而病毒感染時(shí)體內(nèi)可產(chǎn)生γ-干擾素，抑制降鈣素原的產(chǎn)生[7]，因此，降鈣素原和中性粒細(xì)胞比例可作為COVID-19患者是否合并細(xì)菌感染的重要鑒別診斷指標(biāo)[8]。本研究中，5例重型/危重型COVID-19患者的中性粒細(xì)胞比例升高，所有重型/危重型COVID-19患者的降鈣素原升高，提示重型/危重型COVID-19患者可能出現(xiàn)細(xì)菌感染，最終有2例危重型COVID-19患者分別培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌及陰溝腸桿菌，所有重型/危重型COVID-19患者均因考慮合并細(xì)菌感染而使用靜脈廣譜抗菌藥物治療。

非特異性炎癥反應(yīng)會加重感染、大面積組織缺血缺氧乃至壞死，導(dǎo)致非特異炎癥反應(yīng)失控引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴[9]。老年患者常伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，感染后較長時(shí)間內(nèi)僅能依靠非特異性炎癥反應(yīng)來抵抗病毒感染和擴(kuò)散，由此引發(fā)的細(xì)胞因子風(fēng)暴的風(fēng)險(xiǎn)更大，病死率也越高[10]。Guirao 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，病情更嚴(yán)重的COVID-19患者體內(nèi)IL-6水平更高，血清IL-6水平可作為COVID-19患者的預(yù)后評估指標(biāo)。在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[12]中，重型、危重型COVID-19的臨床預(yù)警指標(biāo)之一為外周炎癥因子(如IL-6)進(jìn)行性升高。本研究18例老年COVID-19患者中，有5例老年COVID-19患者出現(xiàn)IL-6升高，其中4例為重型/危重型COVID-19患者。因此，對于老年COVID-19患者，尤其是重型/危重型COVID-19患者，需定期檢測IL-6水平，警惕細(xì)胞因子炎癥風(fēng)暴的發(fā)生。

COVID-19可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，甚至引發(fā)炎癥因子風(fēng)暴，這可引起血管通透性增高，增加血清白蛋白從血管內(nèi)向血管外滲透，同時(shí)全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)可引起血清白蛋白異常分解及合成障礙，從而誘發(fā)低蛋白血癥[13]。本研究中，有14例(77.8%)老年COVID-19患者出現(xiàn)血清白蛋白下降，其中所有的重型/危重型COVID-19患者血清白蛋白均降低。而血清白蛋白水平降低可影響急性重癥患者的病情，既往研究結(jié)果表明急性重癥患者常伴有血清白蛋白水平下降，血清白蛋白水平每下降10 g/L，死亡率增加137%，重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間延長28%，住院時(shí)間延長71%[14]。因此，應(yīng)重視COVID-19患者低蛋白血癥的干預(yù)，尤其是老年重型/危重型COVID-19患者，在加強(qiáng)膳食營養(yǎng)的同時(shí)，應(yīng)積極糾正低蛋白血癥，對于腸道無法補(bǔ)充蛋白粉者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充人血白蛋白以維持血清白蛋白在正常范圍內(nèi)。

COVID-19患者尸檢報(bào)告提示，COVID-19患者的大部分器官(肺臟、血管、肝臟、腎臟等)可見微血栓形成[12]。本研究中，有13例(72.2%)老年COVID-19患者出現(xiàn)D-二聚體升高，其中6例重型/危重型COVID-19患者D-二聚體均升高，由此可見老年COVID-19患者，特別是重型/危重型COVID-19患者早期就出現(xiàn)D-二聚體顯著升高。而D-二聚體升高提示可能存在血管內(nèi)皮損害，甚至有急性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[15]，因此，在無明顯禁忌證的情況下可適當(dāng)給予老年COVID-19患者抗凝治療。

尸檢告結(jié)果顯示，COVID-19患者的肺臟肉眼可見不同程度的實(shí)變，肺泡腔內(nèi)可見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成，肺泡壁間隔充血、水腫，可見單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤及血管內(nèi)透明血栓形成，肺內(nèi)細(xì)小支氣管腔、終末支氣管可見黏液及黏液栓形成[12]。這提示COVID-19患者肺部存在通氣障礙和氣體交換障礙。本研究中，超過一半的老年COVID-19患者氧合指數(shù)降低，其中所有重型/危重型COVID-19患者的氧合指數(shù)均顯著降低，這一變化與上述解剖報(bào)告提示的病理改變相符。因此，對于老年COVID-19患者，特別是重型/危重型COVID-19患者，在臨床治療上可采取霧化、化痰、纖維支氣管鏡清除氣道分泌物等綜合加強(qiáng)氣道管理措施以改善低氧血癥。

機(jī)體中的乳酸主要來源于紅細(xì)胞和組織細(xì)胞對葡萄糖進(jìn)行無氧酵解的產(chǎn)物，嚴(yán)重缺氧等病理狀態(tài)會導(dǎo)致血乳酸水平的升高。本研究中，部分COVID-19老年患者血乳酸水平升高，而幾乎所有重型/危重型COVID-19患者均存在血乳酸水平升高(占83.3%)，提示患者機(jī)體處于嚴(yán)重缺氧、低灌注狀態(tài)，這也與COVID-19患者肺部存在通氣障礙和氣體交換障礙的病理改變相符。在臨床上可通過測定血乳酸水平，間接評估老年COVID-19患者，尤其是重型/危重型COVID-19患者的呼吸功能及器官組織灌注狀態(tài)。

有學(xué)者報(bào)告，COVID-19患者胸部CT表現(xiàn)以磨玻璃影和實(shí)變影為主，病變主要在胸膜下分布[15]，與普通型患者相比，重型/危重型COVID-19患者胸部CT表現(xiàn)病變范圍更廣泛[16-17]。本研究中，重型/危重型COVID-19患者的肺部CT病灶范圍較普通型患者更廣，與上述兩個研究結(jié)果相似，提示老年COVID-19患者的肺內(nèi)病變?nèi)缭诙唐趦?nèi)迅速進(jìn)展，應(yīng)警惕普通型COVID-19轉(zhuǎn)為重型/危重型COVID-19的可能，須及早進(jìn)行干預(yù)。

通過輸注COVID-19患者恢復(fù)期含新型冠狀病毒特異性抗體的血漿可獲得人工被動免疫，從而增強(qiáng)機(jī)體特異性免疫，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[18]已將該治療方法列入重型及危重癥COVID-19患者的診療方案中，但該治療方法是否有效與提取的血清中的中和抗體滴度高低相關(guān)。本研究6例老年重型/危重型COVID-19患者中，有2例患者因病情進(jìn)展快而使用COVID-19患者恢復(fù)期血漿治療，但是恢復(fù)期血漿是否能改善重型/危重型COVID-19患者的預(yù)后，仍需大規(guī)模的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。李蘭娟院士主導(dǎo)的血液凈化技術(shù)曾用于抵抗N7N9型禽流感的細(xì)胞因子風(fēng)暴，該技術(shù)能大規(guī)模清除炎癥因子，應(yīng)用于COVID-19也取得一定的療效[19]。本研究6例老年重型/危重型COVID-19患者中，有2例患者使用血液凈化技術(shù)治療后順利轉(zhuǎn)出ICU病房，提示重型/危重型COVID-19患者早期進(jìn)行血液凈化治療，對于及時(shí)抑制炎癥因子風(fēng)暴、改善預(yù)后可能有積極作用。研究表明，糖皮質(zhì)激素?zé)o法改善重癥COVID-19患者的死亡率，但能有效地抑制急性呼吸窘迫綜合征階段的細(xì)胞因子風(fēng)暴，對危重癥COVID-19患者有潛在的益處[20]。本研究6例老年重型/危重型COVID-19患者中，有4例患者短期使用糖皮質(zhì)激素(甲強(qiáng)龍)，短期內(nèi)(3～5 d)使用糖皮質(zhì)激素可適用于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，但需注意的是，較大劑量糖皮質(zhì)激素由于具有免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除[12]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，俯臥位通氣12 h以上有助于改善急性呼吸窘迫綜合征患者的氧合和臨床預(yù)后[21]。對于重型/危重型COVID-19患者，俯臥位通氣是一項(xiàng)重要的挽救性治療措施[22]。此外，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[18]，對于常規(guī)治療無效的危重型COVID-19患者可采用體外膜肺氧合作為挽救性治療。故在本研究6例老年重型/危重型COVID-19患者中，有4例患者采用俯臥位通氣治療，2例患者使用體外膜肺氧合治療。

本研究以入院28 d作為評估轉(zhuǎn)歸情況的時(shí)間截點(diǎn)，18例老年COVID-19患者痊愈出院14例(77.8%)，包括12例普通型COVID-19患者和2例重型/危重型COVID-19患者；2例重型/危重型COVID-19患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療；2例重型/危重型COVID-19患者繼續(xù)在ICU治療。這說明大部分老年普通型COVID-19患者的預(yù)后良好，老年重型/危重型COVID-19患者的救治難度大，加強(qiáng)對老年重型/危重型COVID-19患者的救治，是降低COVID-19整體死亡率的關(guān)鍵。

總之，老年COVID-19患者大多合并多種基礎(chǔ)疾病，而老年重型/危重型COVID-19患者在救治過程中容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如急性呼吸窘迫綜合征、肺部細(xì)菌性感染、肺部真菌感染、膿毒性休克、電解質(zhì)紊亂、多器官功能障礙綜合征等，因此在老年COVID-19患者的治療過程中應(yīng)注意相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測，以將治療的“關(guān)口”前移，預(yù)防普通型COVID-19發(fā)展為重型/危重型COVID-19，主要措施包括：觀察呼吸困難癥狀的發(fā)生，監(jiān)測氧合指數(shù)及血乳酸、D-二聚體、CT影像學(xué)的變化，盡早對低氧血癥進(jìn)行干預(yù)，積極進(jìn)行氧療；監(jiān)測淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、IL-6的變化，預(yù)防細(xì)胞因子炎癥風(fēng)暴的發(fā)生；動態(tài)觀察性粒細(xì)胞比例和降鈣素原的變化，合理使用抗生素；注意加強(qiáng)膳食營養(yǎng)，維持血清白蛋白在正常范圍內(nèi)。本研究納入的樣本量少，且為回顧性、單中心研究，一些重要的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果不完整，因此具有一定的局限性，所得結(jié)論存在片面性，今后仍需大樣本、中心的臨床研究以獲得更全面、準(zhǔn)確的結(jié)果。