羅宏麗 夏曉瓊 陶志國(guó) 劉會(huì)鳳 李元海

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科，巢湖市 238000，電子郵箱：497392168@qq.com)

扁桃體腺樣體切除術(shù)為小兒外科常見手術(shù)類型，由于疼痛、恐懼、自控能力和適應(yīng)能力差等原因，易導(dǎo)致患兒在麻醉蘇醒期出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)。蘇醒期躁動(dòng)是指麻醉蘇醒過程中，患者表現(xiàn)為興奮、煩躁及定向障礙，同時(shí)出現(xiàn)語無倫次、哭鬧、肢體無意識(shí)動(dòng)作等行為[1]，可致患兒墜落、留置針脫出、傷口水腫出血等[2]，患兒家長(zhǎng)難以接受。目前丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉已廣泛應(yīng)用于臨床，具有起效快、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、蘇醒完全且迅速的特點(diǎn)，適用于小兒短小手術(shù)，但因停藥后藥效迅速消失，術(shù)后極易因?yàn)檠什刻弁春筒贿m而引起蘇醒期躁動(dòng)[3]。七氟醚麻醉為小兒常用的麻醉方式，研究顯示，小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高，可達(dá)20%～78%[4-6]?；純翰煌耆逍鸭皞谔弁词且鹛K醒期躁動(dòng)的主要原因，但由于扁桃體腺樣體切除術(shù)的手術(shù)部位在氣道部位，發(fā)生躁動(dòng)后再對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛處理具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。因此，降低患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率具有重要意義。本研究探討術(shù)前靜脈注射噴他佐辛聯(lián)合術(shù)中泵注右美托咪定對(duì)扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒蘇醒期躁動(dòng)和疼痛的影響，為提高手術(shù)及麻醉的安全性提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2019年8月在本院擇期行扁桃體切除加腺樣體切除手術(shù)的60例患兒作為研究對(duì)象，年齡5～12歲，排除注意力缺陷、智力發(fā)育遲緩或障礙、精神疾病、癲癇病史及有譫妄史的患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。兩組患兒的年齡、體重、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得本醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患兒的法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

表1 兩組患兒的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 儀器和試劑:(1)咪達(dá)唑侖注射液(生產(chǎn)批號(hào)：MD2000304，規(guī)格：5 mg/mL)購(gòu)自江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；鹽酸戊乙奎醚注射液(生產(chǎn)批號(hào)：180902，規(guī)格：1 mg/mL)購(gòu)自成都力思特制藥股份有限公司；瑞芬太尼(生產(chǎn)批號(hào)：90A1061，規(guī)格：1 mg/支)購(gòu)自宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；丙泊酚(生產(chǎn)批號(hào)：16NL5890，規(guī)格：10 mg/mL)購(gòu)自北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司；羅庫(kù)溴銨注射液(生產(chǎn)批號(hào)：200411：規(guī)格：10 mg/mL)購(gòu)自浙江仙琚制藥股份有限公司；噴他佐辛(生產(chǎn)批號(hào)：G1806161，規(guī)格：30 mg/mL)購(gòu)自華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司；右美托咪定(生產(chǎn)批號(hào)：2001163，規(guī)格：0.1 mg/mL)購(gòu)自揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司；枸櫞酸芬太尼注射液(生產(chǎn)批號(hào)：91D06021，規(guī)格：0.1 mg/2 mL)購(gòu)自宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；麻醉機(jī)(型號(hào)：Dr?gerFablus plus)購(gòu)自上海德爾格醫(yī)療器械有限公司；心電監(jiān)護(hù)儀(型號(hào)：DASH 4000)購(gòu)自通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)信息技術(shù)公司。

1.2.2 麻醉方法:所有患兒均于術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h，患兒進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度，建立外周靜脈通路。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、芬太尼4～5 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg及羅庫(kù)溴銨0.6～0.9 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)滿意后，對(duì)患兒行氣管插管。插管成功后接麻醉機(jī)行機(jī)控通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為12～20次/min，監(jiān)測(cè)呼吸末二氧化碳、腦電雙頻譜指數(shù)。觀察組靜脈注射噴他佐辛0.4 mg/kg，然后泵注右美托咪定1 μg/(kg·h)，對(duì)照組給予等量生理鹽水。兩組術(shù)中均泵注丙泊酚4～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.4 μg/(kg·min)進(jìn)行麻醉維持，術(shù)中根據(jù)腦電雙頻譜指數(shù)值調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼量，術(shù)中維持腦電雙頻譜指數(shù)值在40～60之間，根據(jù)呼吸末二氧化碳調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼吸末二氧化碳在35～45 mmHg之間。手術(shù)結(jié)束前15 min停止泵注右美托咪定，結(jié)束前5 min停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，兩組均靜脈注射0.5～1 μg/kg芬太尼防止瑞芬太尼停藥反跳疼。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患兒手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后3 min(T3)、拔管后6 min(T4)及拔管后10 min(T5)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)和心率。(2)患兒拔管后10 min(T5)、30 min(T6)及60 min(T7)，分別采用臉部表情+腿部+活動(dòng)度+哭鬧+可安慰性(Face,Legs，Activity，Cry,Consolability，F(xiàn)LACC)量表[7]、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分[8]和國(guó)際通用患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)量化評(píng)分量表(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale,PAED)[9]評(píng)估患兒的行為學(xué)疼痛、鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)情況。① FLACC量表包括臉部表情、腿部、活動(dòng)度、哭鬧和可安慰性5個(gè)內(nèi)容，總分為各項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分之和，總分為0～10分，分值越高，表示疼痛越厲害，各項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容見表2。② Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：煩躁不安計(jì)為1分；清醒，安靜合作計(jì)為2分；嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷計(jì)為3分；淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒計(jì)為4分；入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍計(jì)為5分；深度睡眠，對(duì)呼叫毫無反應(yīng)計(jì)為6分。③ PAED躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：分為5項(xiàng)，包括患兒服從指令并可交流、患兒行為具有目的性、患兒關(guān)注周圍環(huán)境、患兒不安靜、患兒哭鬧無法安慰。每項(xiàng)分為5個(gè)等級(jí)，前3項(xiàng)依次為極好(0分)、好(1分)、良(2分)、差(3分)、無(4分)，后兩項(xiàng)依次為無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)、極重(4分)。最高分為20分，10～14分為存在躁動(dòng)，≥15分為嚴(yán)重躁動(dòng)。(3)記錄兩組患兒的手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時(shí)間(放置口腔撐開器至手術(shù)結(jié)束時(shí)間)、拔管時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間)、蘇醒時(shí)間(停止麻醉至能正確回答問題的時(shí)間)、患兒術(shù)中維持丙泊酚和瑞芬太尼用量，以及蘇醒期躁動(dòng)(PAED躁動(dòng)評(píng)分≥10分)和不良反應(yīng)(惡心嘔吐、上呼吸梗阻、劇烈咳嗽)的發(fā)生情況。

表2 FLACC評(píng)分量表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒各時(shí)點(diǎn)MAP和心率的比較 與T1比較，觀察組T1～T5的MAP無明顯變化(P>0.05)，T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的心率明顯增快(P<0.05)，而對(duì)照組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的MAP明顯增高，且各時(shí)間點(diǎn)的心率均明顯增快(均P<0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的MAP均降低，T1～T5的心率均升高(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒各時(shí)點(diǎn)的MAP和心率的比較(x±s)

2.2 兩組患兒各時(shí)點(diǎn)FLACC評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和PAED躁動(dòng)評(píng)分的比較 與對(duì)照組比較，觀察組T5、T6、T7的FLACC疼痛評(píng)分、PAED躁動(dòng)評(píng)分均降低，Ramsay評(píng)分均升高(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒各時(shí)點(diǎn)FLACC 評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和PAED評(píng)分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患兒的手術(shù)一般情況的比較 兩組患兒的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患兒拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均短于或低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒手術(shù)一般情況的比較(x±s)

2.4 兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 觀察組患兒蘇醒期躁動(dòng)、劇烈咳嗽發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，但兩組患兒的惡心嘔吐、上呼吸道梗阻發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表6。

表6 兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)對(duì)小兒生理功能及術(shù)后恢復(fù)有極大影響，躁動(dòng)嚴(yán)重時(shí)患兒會(huì)出現(xiàn)手腳及全身不自主亂動(dòng)，可導(dǎo)致患兒氣管導(dǎo)管脫出、手術(shù)切口裂開、出血，甚至誤吸導(dǎo)致窒息，還會(huì)延長(zhǎng)患兒在麻醉復(fù)蘇室的留觀時(shí)間，特別是手術(shù)部位在口咽部的扁桃體腺樣體切除手術(shù)，蘇醒期躁動(dòng)劇烈咳嗽可增加患兒血液及分泌物誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。小兒不完全清醒及傷口疼痛是引起蘇醒期躁動(dòng)的主要原因，而由于手術(shù)部位在氣道，發(fā)生躁動(dòng)后再對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛處理也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，因此預(yù)防小兒扁桃體腺樣體手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生是臨床研究的重點(diǎn)之一，不僅要保證患兒術(shù)后能夠較快地蘇醒，還要保證麻醉鎮(zhèn)靜的充分有效。

噴他佐辛是苯并嗎啡烷的衍生物，屬阿片類鎮(zhèn)痛藥，對(duì)阿片受體兼有激動(dòng)和拮抗作用，主要激動(dòng)κ受體，較大劑量使用時(shí)可激動(dòng)δ受體，對(duì)μ受體具有部分激動(dòng)或較弱的拮抗作用[10]。靜脈注射噴他佐辛的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/6～1/3，且靜脈注射后2～3 min血漿濃度即達(dá)高峰[11]。噴他佐辛作為鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸的抑制作用輕微，但有適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜作用[12]。右美托咪定屬于高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，可通過抑制位于藍(lán)斑核內(nèi)和脊髓的α2受體介導(dǎo)去甲腎上腺素的釋放，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛的特性[13]。有研究顯示，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可以減少全身麻醉拔管應(yīng)激反應(yīng)，降低小兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率[14]，還能夠降低患兒劇烈咳嗽及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒T1～T5的心率均慢于對(duì)照組(均P<0.05)，這可能是由于右美托咪定可使交感神經(jīng)張力下降，迷走神經(jīng)張力升高，從而呈劑量依賴性地減慢心率的作用有關(guān)，雖然拔管時(shí)觀察組患兒的心率有所增快，但其很快恢復(fù)，而對(duì)照組患兒的心率一直處于快速狀態(tài)，甚至部分患兒的心率高達(dá)180次/min。此外，對(duì)照組在T2、T3、T4時(shí)的MAP均較T1時(shí)明顯增高(均P<0.05)，而觀察組T2～T5的MAP與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，這提示術(shù)前應(yīng)用噴他佐辛鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)中泵注右美托咪定可使患兒拔管期間的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。

在疼痛刺激前或疼痛刺激即刻給予鎮(zhèn)痛治療，可以消除或減輕疼痛刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，從而減輕術(shù)后疼痛以保證患者平穩(wěn)度過麻醉蘇醒期。研究顯示，導(dǎo)致躁動(dòng)的最主要原因是疼痛[16]，而噴他佐辛超前鎮(zhèn)痛可有效預(yù)防瑞芬太尼全身麻醉后的痛覺過敏[17]。本研究中，觀察組術(shù)后蘇醒期各時(shí)間點(diǎn)的FLACC鎮(zhèn)痛評(píng)分及PAED躁動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，這可能與觀察組術(shù)前給予噴他佐辛超前鎮(zhèn)痛有關(guān)，提示用噴他佐辛超前鎮(zhèn)痛可起到預(yù)防躁動(dòng)的效果。觀察組T5、T6時(shí)點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)，這可能與右美托咪定的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前10 min內(nèi)泵注1μg/kg右美托咪定會(huì)導(dǎo)致患兒蘇醒期延長(zhǎng)[18]，但由于患兒入室后大多表現(xiàn)為恐懼及哭鬧，來不及術(shù)前預(yù)泵注右美托咪定，因此本研究采用麻醉誘導(dǎo)后泵注右美托咪定1 g/(kg·h)，以防止大劑量使用而影響患兒蘇醒時(shí)間。右美托咪定的優(yōu)點(diǎn)是其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用類似于自然睡眠，易被喚醒，更重要的是其治療劑量幾乎無呼吸功能抑制，有研究顯示右美托咪定作為麻醉的輔助用藥可以減少麻醉藥物的用量，并且可縮短麻醉后的蘇醒時(shí)間[19]。在本研究中，雖然觀察組的鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，但手術(shù)時(shí)間并未延長(zhǎng)，并且降低了術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量，還縮短了術(shù)后拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間，提示噴他佐辛聯(lián)合右美托咪定能夠提高麻醉效果，有助于患兒術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患兒術(shù)后惡心嘔吐、上呼吸道梗阻發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組患兒的蘇醒期躁動(dòng)及劇烈咳嗽發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。這可能是由于觀察組患兒疼痛的減輕使其更為舒適，再加上患兒處于一種相對(duì)鎮(zhèn)靜的狀態(tài)，咽喉部的異物感相對(duì)較輕，因此患兒劇烈咳嗽和躁動(dòng)的發(fā)生率較低。

綜上所述，扁桃體腺樣體切除手術(shù)術(shù)前應(yīng)用噴他佐辛超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)中泵注右美托咪定，能夠維持患兒拔管期間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高蘇醒期鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中麻醉藥用量，并能降低患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，安全性高，值得臨床推廣。