申沛于 韋智曉 李俊紅 龐筱安 韋海蓮

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021，電子郵箱：shenpy20498@163.com)

嬰幼兒血管瘤(infantile hemangioma，IH)是小兒出生時(shí)或出生后不久出現(xiàn)的皮膚良性腫瘤，通常在出生后一個(gè)月內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，其在新生兒的總體發(fā)病率為4.5%，而在早產(chǎn)兒及低體重新生兒的發(fā)病率則高達(dá)22%～30%，男女發(fā)病比例約為1∶3～1∶5[1-2]。盡管血管瘤是一種良性腫瘤，但有些血管瘤具有很強(qiáng)的侵襲性，未經(jīng)治療可能迅速生長(zhǎng)，破壞正常組織，甚至導(dǎo)致組織壞死。對(duì)于發(fā)生在頭面部的血管瘤，如果不加以治療，可出現(xiàn)潰瘍、感染、出血等并發(fā)癥，造成患兒容貌不全，對(duì)患兒的心理健康產(chǎn)生影響。采用90Sr敷貼治療IH患兒，具有無(wú)痛苦、安全、操作簡(jiǎn)便、價(jià)廉、副作用小的優(yōu)點(diǎn)，且極少?gòu)?fù)發(fā)，但是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)敷貼方法有所不同。本研究比較4種不同的90Sr敷貼治療方案治療IH患兒的療效及其副作用，為臨床工作個(gè)性化治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2～7月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的120例(共138個(gè)病灶)IH患兒作為研究對(duì)象。全部患兒均符合IH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，入院前未經(jīng)其他方法治療且瘤體表面干燥完整。治療前患兒的白細(xì)胞、AST及ALT均正常，瘤體位于軀干、四肢皮膚。其中男性46例，女性74例，年齡1個(gè)月至2歲1個(gè)月，中位年齡7.5個(gè)月。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患兒隨機(jī)分成A、B、C、D 4組，每組30例。A、B、C、D 4組患兒的病灶分別為34個(gè)、39個(gè)、33個(gè)、32個(gè)。4組患兒的年齡、性別、發(fā)病部位、病灶面積等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。入選患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)及治療同意書(shū)，本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

表1 4組患兒一般資料的比較(n)

1.2 方法 A、B、C、D 4組患兒分別采用不同的方案治療。(1)A組：90Sr敷貼治療總劑量為10～25 Gy，分8次完成，每次治療間隔1～2 d；(2)B組：90Sr敷貼治療同A組，同時(shí)聯(lián)合使用噻嗎洛爾滴眼液外敷；(3)C組：敷貼治療總劑量為A組總劑量的80%(即8～20 Gy)，分4次完成，每次治療間隔5～7 d；(4)D組：90Sr敷貼治療同C組，同時(shí)聯(lián)合使用噻嗎洛爾滴眼液外敷。

90Sr敷貼由中國(guó)原子能科學(xué)研究院同位素研究所生產(chǎn)(源號(hào)：02-33，產(chǎn)品代號(hào)：SRSA-101)，敷貼器活性區(qū)尺寸為20×20 mm2，表面劑量率為4.2 cGy/s；治療總劑量由副高及以上職稱的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生制定。噻嗎洛爾滴眼液由武漢五景藥業(yè)有限公司生產(chǎn)(國(guó)藥準(zhǔn)字H42021078)，規(guī)格為5 mL∶25 mg，均勻涂于瘤體表面，每次2～3滴，瘤體面積較大時(shí)可適當(dāng)增加用量，以保證瘤體充分被浸潤(rùn)，3～4次/d，連續(xù)使用2～3個(gè)月。第一療程結(jié)束后隨訪3～4個(gè)月，未愈者(包括好轉(zhuǎn)及無(wú)效的病例)行第二療程治療，各組第二療程治療方法同第一療程。

1.3 療效評(píng)價(jià) 參照《血管瘤和脈管畸形的診斷及治療指南(2019版)》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)痊愈：血管瘤完全消失，皮膚顏色基本正常，局部無(wú)或少量痕跡；(2)好轉(zhuǎn)：血管瘤停止生長(zhǎng)，瘤體變平，面積縮小，顏色變淺；(3)無(wú)效：治療前及治療后血管瘤無(wú)明顯變化或繼續(xù)生長(zhǎng)。其中痊愈和好轉(zhuǎn)計(jì)為有效，治療總有效率(%)=(治愈病灶數(shù)+好轉(zhuǎn)病灶數(shù))/(總病灶數(shù)-失訪病灶數(shù))×100%。

1.4 不良反應(yīng) (1)病灶周邊皮膚有無(wú)放射性干性皮炎(如皮膚干燥、薄皮狀脫屑等)及放射性濕性皮炎(如局部紅斑、水皰、潰瘍、滲出等)[4]；(2)有無(wú)色素沉著、色素減退、皮膚松弛或萎縮、瘢痕形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，各組療效、不良反應(yīng)比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同方案的療效比較 A組有21個(gè)病灶、B組有29個(gè)病灶、C組有16個(gè)病灶、D組有24個(gè)病灶需要進(jìn)行第二療程治療，但第二療程治療時(shí)，A、B、C、D組分別有3例(5個(gè)病灶)、6例(7個(gè)病灶)、3例(3個(gè)病灶)、4例(4個(gè)病灶)失訪，共16例(19個(gè)病灶)，最終計(jì)入第二療程治療的病灶總數(shù)71個(gè)。

第一療程治療后，4組患兒共治愈48個(gè)病灶，87個(gè)病灶治療好轉(zhuǎn)，第一療程治療總有效率為97.83%(135/138)；2個(gè)療程后，4組患兒共治愈81個(gè)病灶，37個(gè)病灶治療好轉(zhuǎn)，治療總有效率為99.16%(118/119)。第一療程時(shí)，B組的療效優(yōu)于A組，D組的療效優(yōu)于C組(均P<0.05)，但A組與B組、C組與D組2個(gè)療程的總療效差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；A組與C組、B組與D組第一療程的療效和2個(gè)療程的總療效差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 A組與B組的療效比較

2.2 4組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 所有患兒均未出現(xiàn)心率、呼吸變化等嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅3例患兒出現(xiàn)輕度放射性損傷，表現(xiàn)為局部輕微脫皮或破潰。A組有1名患者兩個(gè)療程均出現(xiàn)不良反應(yīng)，第一療程不良反應(yīng)發(fā)生率為5.88%(2/30)，第二療程不良反應(yīng)發(fā)生率3.45%(1/29)；C組第一療程不良反應(yīng)發(fā)生率發(fā)生3.03%(1/30)，第二療程無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生；B組及D組兩個(gè)療程治療中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。4組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.761，P=0.289)。

3 討 論

90Sr敷貼治療IH具有治療無(wú)痛、方法簡(jiǎn)單、療效顯著等特點(diǎn)，其治療機(jī)理是90Sr衰變成90Y，并釋放0.65 MeV能量的β射線，90Y再衰變?yōu)?0Zr，同時(shí)釋放出具有治療作用的2.2 MeV能量的β射線，2.2 MeV能量的β射線通過(guò)電離生物效應(yīng)，導(dǎo)致病變局部和細(xì)胞出現(xiàn)形態(tài)和功能變化，這些變化使細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖受到抑制或完全停止而死亡，達(dá)到治療目的[5]。研究發(fā)現(xiàn)，β射線的劑量會(huì)隨著組織深度的增加呈指數(shù)衰減，在6 mm的皮膚深度，其射線組織劑量?jī)H剩1%，不會(huì)影響深部的正常組織[5]。大量臨床研究證實(shí)，90Sr敷貼治療IH的有效率高達(dá)80%～90%[6-7]。有研究表明，噻嗎洛爾可以使部分IH衰退，達(dá)到治療的目的[8]，且在嬰幼兒中應(yīng)用較為安全，其作用機(jī)制尚未明確，可能是多種因素結(jié)合的結(jié)果，且在IH的不同時(shí)期其作用機(jī)制可能不同[9]：(1)早期效應(yīng)為減少一氧化氮釋放，收縮血管；(2)中期機(jī)制是阻斷血管形成的相關(guān)途徑；(3)長(zhǎng)期使用可誘導(dǎo)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)血管瘤的消退。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)噻嗎洛爾滴眼液聯(lián)合90Sr敷貼治療IH療效更為顯著，可減少90Sr敷貼的使用劑量，副作用更小，不良反應(yīng)更輕[9]。但在臨床上90Sr敷貼治療方案不一，各治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，如一次大劑量法副反應(yīng)較大，而分次小劑量法較煩瑣、費(fèi)時(shí)。本文從臨床需求出發(fā)，對(duì)傳統(tǒng)的敷貼治療方案進(jìn)行改良并比較各種方案的療效，為臨床治療提供參考。

本研究中，第一療程結(jié)束后患兒的治療有效率為97.83%，兩療程總有效率則高達(dá)99.16%，略高于陸海燕等[10]報(bào)告的總有效率94.6%，且所有患兒治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，表明90Sr敷貼是一種安全且有效的治療方法。本研究結(jié)果顯示，第一療程結(jié)束時(shí)，B組的療效優(yōu)于A組、D組的療效優(yōu)于C組(均P<0.05)，但A組與B組間、C組與D組間2個(gè)療程的總療效差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這提示第一療程中使用90Sr敷貼聯(lián)合噻嗎洛爾滴眼液治療可以提高IH患兒的療效；而A組與C組間、B組與D組間2個(gè)療程的總療效差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這提示治療效果與照射總劑量以及單次照射劑量有關(guān)，4次治療法雖然增加了單次劑量，但降低了總劑量，減少了治療次數(shù)，節(jié)約了患者的經(jīng)濟(jì)以及時(shí)間成本。

90Sr敷貼治療常見(jiàn)的短期不良反應(yīng)為局部皮膚充血和水腫、水泡、潰爛等。本研究中僅3例患兒出現(xiàn)輕微脫皮或破潰(A組2例、C組1例)，給予中止治療并保護(hù)患處后，損傷修復(fù)較快。4組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明4種方法均為較安全的治療方法。

綜上所述，4種90Sr敷貼治療IH方案均為可行、有效、安全的方法，首個(gè)療程90Sr敷貼聯(lián)合噻嗎洛爾滴眼液可提高療效，臨床工作中可個(gè)體化選擇應(yīng)用。