黃 茂 高進喜 王守森

[中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院神經(jīng)外科(全軍微創(chuàng)神經(jīng)外科中心)，福建省福州市 350025，電子郵箱：13459104098@163.com]

中重型顱腦損傷患者常意識不清，極易并發(fā)肺不張，若得不到及時、有效的處理，可迅速繼發(fā)肺部感染，引發(fā)低氧血癥、呼吸衰竭等不良后果，嚴重影響患者預(yù)后[1]。因此，這類患者多收治于神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房(neurosurgical intensive care unit，NICU)，并進行呼吸道監(jiān)護管理，甚至使用呼吸機輔助呼吸。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，對NICU顱腦損傷合并肺不張患者早期、定期使用床旁纖維支氣管鏡進行呼吸道清理，可明顯地改善通氣，降低肺部感染發(fā)生率，然而目前鮮有相關(guān)研究報道。故本研究探討纖維支氣管鏡在NICU顱腦損傷合并肺不張患者中的應(yīng)用效果，以期為此類患者的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月至2019年6月我院NICU收治的96例顱腦損傷合并肺不張患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺不張均經(jīng)胸部正側(cè)位X線片和胸部CT檢查明確診斷[2]；顱腦損傷經(jīng)外傷史、癥狀體征和CT或MRI影像學(xué)檢查明確診斷[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)于NICU進行保守治療或手術(shù)后的顱腦損傷患者；(2)年齡18～85歲，意識不清，處于氣管插管或氣管切開狀態(tài)；(3)影像學(xué)檢查提示單側(cè)或雙側(cè)肺不張，聽診提示對應(yīng)肺段呼吸音明顯減弱或消失。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)24 h出入院患者；(3)嚴重心肺功能不全，纖維支氣管鏡檢查可能導(dǎo)致心肺衰竭甚至死亡者；(4)家屬拒絕相關(guān)治療者。96例患者中單側(cè)或雙側(cè)額葉腦挫裂傷23例、額顳葉腦挫裂傷27例、硬膜下血腫合并腦挫裂傷19例、顳枕葉腦挫裂傷14例、單純硬膜外血腫或硬膜下血腫13例；其中合并胸部損傷(肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸等)34例(35.4%)；入院合并誤吸79例(82.3%)。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組49例和觀察組47例。兩組患者的年齡、性別、顱腦損傷類型、合并胸部損傷和誤吸情況、肺不張情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 治療方法 (1)對照組患者采用常規(guī)治療，包括吸氧、霧化吸入、祛痰、翻身拍背及輔助吸痰排痰等；呼吸窘迫、自主呼吸微弱者給予呼吸機輔助呼吸；發(fā)熱患者必要時(>38.5℃持續(xù)2 h，或>39.2℃持續(xù)0.5 h)給予藥物退熱處理。(2)觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗。檢查前禁食4 h、禁水2 h，檢查前0.5 h肌肉注射硫酸阿托品注射液(湖北興華制藥有限公司，批號：H42020595)0.5 mg，以抑制腺體分泌，減少氣道分泌物產(chǎn)生，有利于觀察氣道內(nèi)壁，煩躁及氣道高反應(yīng)患者予以適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。檢查前5 min經(jīng)人工氣道滴入2%鹽酸利多卡因注射液(湖北天圣藥業(yè)有限公司，批號：H42021839)3～5 mL行氣管黏膜表面麻醉，檢查過程中出現(xiàn)嚴重嗆咳反應(yīng)者，可適當(dāng)追加利多卡因劑量(3 mL左右)?；颊呷∑脚P位或半臥位，檢查過程中在心電監(jiān)護下監(jiān)測血壓、脈氧、心率及呼吸頻率等生命體征。在纖維支氣管鏡上涂抹液狀石蠟以便潤滑插入，經(jīng)人工氣道逐漸進入左右各氣管段，清除分泌物，用常溫(18℃左右)生理鹽水反復(fù)灌洗各支氣管，需特別注意不張肺段及肺葉開口處，盡量吸除分泌物，反復(fù)灌洗直至鏡下無明顯分泌物殘留，抽出纖維支氣管鏡，整個過程醫(yī)師嚴格按照規(guī)范進行操作。檢查過程中患者出現(xiàn)心率>140次/min或<55次/min，血氧飽和度低于85%時，中止檢查并抽出氣管鏡，待癥狀緩解(心率60～100次/min，血氧飽和度90%以上)后再繼續(xù)進行檢查。根據(jù)纖維支氣管鏡和影像學(xué)檢查所見決定纖維支氣管鏡檢查和肺泡灌洗治療的次數(shù)，如纖維支氣管鏡下處理滿意(受累支氣管管腔變通暢、開放)且影像學(xué)復(fù)查顯示肺不張痊愈或呈改善趨勢，則不再行下一次肺泡灌洗治療；需要多次肺泡灌洗治療者，每2～3 d進行一次。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄觀察組患者每次纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗過程中鏡下所見情況。(2)生命體征:記錄治療開始前及治療后0.5 h、2 h、6 h兩組患者的心率、體溫、呼吸頻率、血氧飽和度。(3)肺不張治療效果：兩組每3 d復(fù)查CT 1次，記錄病灶變化，治療后第14天評估兩組肺不張恢復(fù)情況及肺不張痊愈患者肺不張痊愈時間。肺不張恢復(fù)情況評判標(biāo)準(zhǔn)：肺葉完全舒張為痊愈；肺不張陰影面積縮小至治療前的50%以下為改善；肺不張陰影面積大于治療前的50%為無效；其中改善和無效均視為未痊愈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量計量資料的比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組纖維支氣管鏡檢查結(jié)果 觀察組47例患者共行118次纖維支氣管鏡吸痰和(或)支氣管肺泡灌洗治療，其中1次9例，2次12例，3次19例，4次7例。治療前鏡下可見氣管、支氣管黏膜充血水腫明顯，氣管壁粘連灰白或暗黑色分泌物，部分細支氣管分叉處可見爛米粒樣嘔吐物；所有肺不張的肺葉分支氣管內(nèi)均可見膿性黏稠分泌物及痰栓、血凝塊或壞死組織等。5例患者支氣管黏膜脫落，形成小潰瘍，4例患者左右支氣管分叉處見大量誤吸的胃內(nèi)容物。肺泡灌洗治療后，纖維支氣管鏡下可見氣管、支氣管黏膜分泌物減少或消失，痰栓、血凝塊、壞死組織、嘔吐物等消失，受累分支氣管管腔不同程度開放和通暢。

2.2 兩組患者治療前后生命體征的比較 兩組患者體溫、血氧飽和度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=5.108，P組間=0.042；F組間=6.524，P組間=0.020)，其中，在治療后2 h、6 h兩組上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(體溫：t2 h=2.793，P2 h=0.006，t6 h=4.022，P6 h=0.001；血氧飽和度：t2 h=3.265，P2 h=0.002，t6 h=3.858，t6 h=0.001)；兩組患者上述指標(biāo)均有隨時間變化的趨勢(F時間=4.693，P時間=0.047；F時間=4.639，P時間=0.038)，分組與時間均無交互效應(yīng)(F交互=2.350，P交互=0.084；F交互=3.107，P交互=0.135)。見表2。

表2 兩組患者生命體征的比較(x±s)

2.3 兩組患者治療后第14天肺不張治療效果的比較 治療后第14天時，96例肺不張患者中有75例痊愈(觀察組43例，對照組32例)，17例改善，4例無效。觀察組的療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。肺不張痊愈的患者中，觀察組痊愈時間短于對照組(P<0.05)。見表3和圖1～3。

表3 兩組患者治療后第14天肺不張治療效果的比較

圖1 觀察組1例痊愈患者治療前后胸部CT影像的對比

圖2 對照組1例痊愈患者治療前后胸部CT影像的對比

圖3 對照組1例治療無效患者治療前后胸部CT影像的對比

3 討 論

NICU患者繼發(fā)肺炎及肺不張的原因具有多元性，主要有自身免疫力低下、吞咽障礙、神經(jīng)源性肺水腫等[4]。顱腦損傷患者由于外傷后意識障礙，加上顱內(nèi)高壓出現(xiàn)嘔吐，容易誤吸嘔吐物，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生率極高[5]；同時顱腦損傷昏迷患者無法自主咳嗽排痰，容易出現(xiàn)痰栓，繼發(fā)肺不張[6]。肺不張主要以中下肺葉常見[2]，嚴重時可影響肺泡彌散功能，導(dǎo)致血氧飽和度下降、呼吸衰竭等，增加呼吸機依賴，且加重腦水腫，嚴重影響患者預(yù)后。據(jù)國內(nèi)流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，我國呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)發(fā)生率為10%～60%，而重型VAP死亡率近50%[7]。因此，發(fā)生肺不張時單純依靠呼吸機來改善患者通氣功能，可能并不能改善肺炎，反而有導(dǎo)致肺炎加重甚至誘發(fā)重癥VAP的風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)，使用纖維支氣管鏡對肺不張成人或兒童患者進行呼吸道清理，有助于改善通氣、降低肺部感染發(fā)生率[8-11]。但是，目前尚缺乏應(yīng)用纖維支氣管鏡輔助治療顱腦損傷合并肺不張患者的研究報道。

常規(guī)吸痰等護理操作雖可清除大部分阻塞氣道的異物，但難以處理肺不張段支氣管，而且反復(fù)盲目操作可能導(dǎo)致水腫氣管壁損傷。纖維氣管鏡可在直視下進行吸痰，更有針對性地吸除異物，減少氣道損傷；通過肺泡灌洗可稀釋分泌物，將更細小支氣管內(nèi)的異物沖洗帶出，從而開放阻塞的肺段，改善通氣功能，明顯減少呼吸機使用時間[7]。此外，纖維支氣管鏡還可聯(lián)合藥物(如氨溴索)進行肺泡灌洗，能有效地改善患者肺功能及呼吸功能，抑制炎癥反應(yīng)，對重癥肺部感染患者的治療效果顯著[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的生命體征(體溫、呼吸頻率)均有隨著時間延長而好轉(zhuǎn)的趨勢，而治療2 h后觀察組改善更明顯(P<0.05)，其原因可能為經(jīng)纖維支氣管鏡下吸痰和(或)肺泡灌洗后，受累支氣管腔重新開放、通暢，相應(yīng)肺段組織舒張，故患者呼吸功能得以改善，因氣促、呼吸困難等癥狀引發(fā)的心率加快也隨之緩解；經(jīng)過肺泡灌洗后氣管和支氣管內(nèi)相對清潔，充血水腫減輕，炎性滲出或致熱因子等明顯減少，故體溫逐漸趨于正常[13]。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，且在痊愈的患者中，觀察組肺不張痊愈時間短于對照組(P<0.05)，進一步證實纖維支氣管鏡治療對顱腦損傷合并肺不張患者的治療價值。

當(dāng)然，纖維支氣管鏡的檢查和治療應(yīng)嚴格遵守其適應(yīng)證及禁忌證[14-16]。對于氣道高反應(yīng)患者，雖然鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以提高其耐受性，但會影響咳嗽反射。纖維支氣管鏡一般只能到達四級氣管，而很多情況下分泌物分布在更小的分支氣管內(nèi)，特別是長期臥床患者，往往需要纖維支氣管鏡刺激其所能到達部位的分支支氣管口進而引起嗆咳，促進分泌物進入更大氣管，有利于吸除。纖維支氣管鏡檢查亦可引起較為嚴重的并發(fā)癥，國內(nèi)外有報告顯示，其引起氣胸的概率約0.4%，下呼吸道大出血概率約0.2%，死亡率約0.03%[17-18]。臨床實踐中，相比普通吸痰，纖維支氣管鏡操作引起一過性不同程度支氣管痙攣、缺氧、心率上升、發(fā)熱等比例較高，但多數(shù)在暫停操作后可緩解，檢測結(jié)束后半小時內(nèi)幾乎均可恢復(fù)[19]。劉淑杰等[20]研究證實，纖維支氣管鏡操作引起的應(yīng)激反應(yīng)具有暫時性和可逆性，使用流線型氣道喉罩可能有助于減輕操作相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)。筆者認為，對于個別氣道高反應(yīng)性患者，支氣管痙攣較久可造成血氧飽和度下降，予以提升吸氧濃度或使用呼吸機輔助呼吸，短時間內(nèi)可控制應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，對于顱腦損傷合并肺不張患者,纖維支氣管鏡治療安全有效，可有效地促進患者肺不張恢復(fù)，并改善病情。本研究局限性在于納入樣本例數(shù)相對較少，評估指標(biāo)主要依靠影像學(xué)和臨床療效，并未對相關(guān)并發(fā)癥進行嚴格觀察，因此相關(guān)結(jié)論有待今后進一步探討。