張曉彬 徐 斐 王海明

(1 新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，喀什市 844000，電子郵箱：yixueyide@163.com；2 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海市 200040)

在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)前后各有一條韌帶，分別為前交叉韌帶和后交叉韌帶，其主要功能是防止脛骨的前后錯動，在維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面具有至關(guān)重要的作用[1]。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷為膝關(guān)節(jié)外傷后前交叉韌帶出現(xiàn)的不完全撕裂或完全斷裂，絕大多數(shù)患者會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)松弛或功能障礙等臨床表現(xiàn)[2]。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)較為嚴(yán)重的運動損傷，且由于前交叉韌帶所在的解剖位置較深和功能的重要性，若早期未能及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效的治療，對患者運動訓(xùn)練和日常生活均造成嚴(yán)重的影響[3]。目前臨床上主要采用韌帶重建術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，療效顯著，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后能夠有效地促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4-5]，但是有關(guān)其在老年膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者中應(yīng)用的研究報告仍較少。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)術(shù)后常會出現(xiàn)感染、畸形愈合等并發(fā)癥，而傳統(tǒng)冷療方式因受到冰敷面積、溫度等多種因素影響，不能發(fā)揮良好的效果。因此，本研究探討經(jīng)骺板重建術(shù)聯(lián)合間歇加壓冷療法治療老年膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院收治的82例老年膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯外傷史，年齡>60歲，經(jīng)MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查確診為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷；(2)均進(jìn)行前交叉韌帶重建術(shù)治療；(3)均簽署研究知情同意書且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神異常、認(rèn)知功能障礙或資料不全者；(2)合并嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者；(3)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或者嚴(yán)重糖尿病者。按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組與觀察組，各41例，其中對照組男性29例、女性12例，年齡60～80(68.15±5.85)歲，體重60～82(68.18±6.56)kg；左膝前交叉韌帶損傷27例，右膝前交叉韌帶損傷14例。觀察組男性21例、女性20例，年齡60～82(69.46±5.89)歲，體重61～84(67.91±9.28)kg；左膝前交叉韌帶損傷24例，右膝前交叉韌帶損傷17例。兩組患者的性別、年齡、體重、損傷部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組：患者采用經(jīng)骺板重建術(shù)治療[6-7]?；颊卟捎寐?lián)合阻滯麻醉，取仰臥位，選取同種異體肌腱。麻醉滿意后，選取髁間棘斜坡與外側(cè)半月板前腳切線的交點處作為脛骨骨髓道的內(nèi)口，脛骨平臺下方、距離脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)2 cm位置處作為外口，采用6 mm的骨科鉆沿著導(dǎo)針建立脛骨骨髓道。脛骨骨隧道內(nèi)口位于10：00～10：30或者1：00～2：00處，屈膝120°，從膝下前內(nèi)下方處做一切口，選取6 mm的骨科鉆沿著導(dǎo)針方向建立脛骨骨髓通道。借助導(dǎo)向針經(jīng)肌腱并采用帶袢鈦板(Endo-Button)固定；于屈膝30°的位置，采用擠壓釘或者門型釘固定脛骨端肌腱。術(shù)后4周叮囑患者常規(guī)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.2.2 觀察組：患者采用骺板重建術(shù)聯(lián)合間歇加壓冷療治療。經(jīng)骺板重建術(shù)步驟同對照組，術(shù)后4周常規(guī)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后6 h采用間歇加壓冷療治療，根據(jù)患者實際情況，結(jié)合患者骨折部位、疾病嚴(yán)重程度將患肢放置在冰桶中，放入1 000 g的冰袋進(jìn)行間歇加壓冷療(儀器產(chǎn)生的脈沖波能將壓力維持在35～55 mmHg，具有減輕腫脹又不影響血流回流的功能)，白天每隔3 h更換1次冰袋，晚上每隔4 h更換1次冰袋，連續(xù)干預(yù)3 d。治療期間注意觀察患者患肢的皮膚顏色變化情況，每天詢問患者患肢感覺，若發(fā)現(xiàn)異常及時采取干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛評分及腫脹值。分別記錄兩組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h時膝關(guān)節(jié)的疼痛評分及腫脹值。疼痛評分[8]：0分表示無疼痛感覺；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～9分表示重度疼痛；10分表示劇烈疼痛。腫脹值[9]：測量患者患肢(髕骨上極10 cm、髕骨下極10 cm作為測量點)的周徑，測量3次取平均值，腫脹值=術(shù)后平均值-術(shù)前平均值。(2)膝關(guān)節(jié)功能情況。治療前及術(shù)后4周分別采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery,HSS)評分及Lysholm評分評價膝關(guān)節(jié)功能[10-12]。Lysholm膝關(guān)節(jié)評分由疼痛(0～25分)、不安定度(0～25分)、閉鎖感(0～15分)、腫脹度(0～10分)、跛行(0～5分)、樓梯攀爬(0～10分)、蹲姿(0～5分)、用支撐物(0～5分)8項評分組成，總分值為0～100分，95分及以上為優(yōu)秀，85～94分為良好，65～84分為尚可，小于65分為差；HSS評分分別從疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動范圍、肌力、屈膝畸形6個方面進(jìn)行評價，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(3)關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性。術(shù)后4周采用通用量角器測量膝關(guān)節(jié)活動度；采用KT-2000測量儀測量膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組間治療前后比較采用配對t檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間點的膝關(guān)節(jié)疼痛評分和腫脹值的比較 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的疼痛評分及腫脹值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=6.201，P組間<0.001；F組間=7.815，P組間<0.001)，兩組膝關(guān)節(jié)的疼痛評分及腫脹值均有隨時間變化的趨勢(F時間=6.325，P時間<0.001；F時間=6.302，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=7.392，P交互<0.001；F交互=8.426，P交互<0.001)，其中觀察組術(shù)后24 h、48 h、72 h膝關(guān)節(jié)的疼痛評分及腫脹值均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時間點的膝關(guān)節(jié)疼痛評分和腫脹值的比較(x±s)

2.2 兩組患者治療前和術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)功能情況的比較 治療前，兩組的HSS評分及Lysholm評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后4周，兩組的HSS評分及Lysholm評分均高于治療前，且觀察組的HSS評分及Lysholm評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前和術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)功能情況的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性的比較 術(shù)后4周，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性KT-2000改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3和圖1。

表3 兩組患者術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性的比較(x±s)

圖1 兩組患者治療前和術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)MRI圖像

3 討 論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶具有獨特的形態(tài)與功能，在脛骨過度前后移位、膝關(guān)節(jié)過度的內(nèi)外旋和膝關(guān)節(jié)過度的屈伸運動時，都可能在韌帶起止點或是韌帶本身發(fā)生撕裂或斷裂[14]，尤其是在屈膝40°～50°位時，前交叉韌帶相對較松弛，如有外力沖擊，就可能會引起前交叉韌帶的斷裂。韌帶重建術(shù)是目前臨床上治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的首選方式。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，但術(shù)后常會出現(xiàn)感染、畸形愈合等并發(fā)癥，影響患者肢體功能的恢復(fù)。冷療具有操作簡單、安全性高的優(yōu)點，但傳統(tǒng)冷療方式因受到冰敷面積、溫度等多種因素影響，不能發(fā)揮良好的效果。間歇加壓冷療通過低溫對毛細(xì)血管產(chǎn)生刺激而降低微血管的通透性，進(jìn)而促使血流速度減緩，不僅起到緩解局部腫脹的作用，還能夠減緩神經(jīng)傳導(dǎo)速度以減輕患者的疼痛程度[15]。有研究表明[16]，間歇冷療可以通過增加血管外壓力，減少毛細(xì)血管的滲出并有效地防止早期靜脈血栓的發(fā)生，并讓局部皮下軟組織溫度保持在13℃左右，抑制細(xì)胞代謝來控制炎性反應(yīng)的發(fā)生。近年來，經(jīng)骺板重建術(shù)聯(lián)合間歇加壓冷療在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的治療中得到應(yīng)用，效果理想[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h膝關(guān)節(jié)的疼痛評分及腫脹值均低于對照組，且術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)功能HSS評分及Lysholm評分均高于對照組(均P<0.05)，說明經(jīng)骺板重建術(shù)聯(lián)合間歇加壓冷療能夠減輕膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者的疼痛，有效地緩解膝關(guān)節(jié)腫脹，更利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性情況是評價韌帶修復(fù)效果的重要指標(biāo)之一[18]。正常情況下，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是通過膝關(guān)節(jié)前、后十字韌帶，以及內(nèi)、外側(cè)副韌帶，還有關(guān)節(jié)囊及肌肉等周圍的軟組織共同維持，其為保證膝關(guān)節(jié)正常生理機能，以及緩解膝關(guān)節(jié)退變的重要因素，若膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，會導(dǎo)致重建韌帶的磨損，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性KT-2000改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明經(jīng)骺板重建術(shù)聯(lián)合間歇加壓冷療能夠增強老年前交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。其原因可能為經(jīng)骺板重建術(shù)聯(lián)合間歇加壓冷療能夠減輕患者的疼痛感、腫脹程度，預(yù)防炎性反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并提高膝關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定性[20]。

綜上所述，經(jīng)骺板重建術(shù)聯(lián)合間歇加壓冷療治療老年膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者療效確切，能夠明顯改善患者膝關(guān)節(jié)的疼痛及腫脹癥狀，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，值得推廣應(yīng)用。