韋琦麗 馬 振 周 路 劉雪玲 王繼紅 姚寒敏 蘇虹月 王志靜 陳 燕

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心，南寧市 530000，電子郵箱：weiqin0131@foxmail.com)

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，其來(lái)源于甲狀腺上皮細(xì)胞，病理類(lèi)型主要以乳頭狀癌多見(jiàn)，其次為濾泡狀癌，髓樣癌和未分化癌較少見(jiàn)[1]。惡性程度低的甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺腫瘤的80%以上[2]。由于甲狀腺癌的臨床癥狀缺乏特異性，發(fā)病隱匿，其早發(fā)現(xiàn)、早診斷依賴(lài)于影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展。超聲檢查無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、可重復(fù)、費(fèi)用低，是甲狀腺疾病首選的影像學(xué)檢查方法[3]，其可以早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)并清楚顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)和數(shù)目等。由于甲狀腺超聲的普及，超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，檢出的結(jié)節(jié)中有7%～15%為甲狀腺癌[4]。本研究對(duì)比了超聲甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)分類(lèi)聯(lián)合超聲造影與多排螺旋CT在甲狀腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2019年3月在我院行甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)治療的115例可疑甲狀腺癌患者的相關(guān)臨床資料。所有患者術(shù)前均進(jìn)行高頻超聲、超聲造影和CT檢查，并進(jìn)行TI-RADS分類(lèi)。各影像學(xué)檢查前患者均未服用抗甲狀腺藥物及接受其他治療；臨床資料和影像學(xué)資料完整；排除合并其他臟器腫瘤或多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤綜合征，躁動(dòng)無(wú)法配合檢查者，合并精神病者。115例患者中男性31例，女性84例；年齡23～70(43.68±12.60)歲。共檢查出136個(gè)結(jié)節(jié)，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)良性結(jié)節(jié)40個(gè)、惡性結(jié)節(jié)96個(gè)，惡性結(jié)節(jié)中甲狀腺乳頭狀癌78個(gè)、濾泡癌12個(gè)、髓樣癌4個(gè)、未分化癌2個(gè)。

1.2 檢查方法

1.2.1 高頻超聲檢查：檢查儀器為美國(guó)GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀及ML6-15-D線陣探頭，探頭頻率為4～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，盡量將頭向后仰，暴露頸部區(qū)域，對(duì)甲狀腺進(jìn)行多斷面掃查。由兩名副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的超聲醫(yī)師共同對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行TI-RADS分類(lèi)，分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[5]如下。(1)TI-RADS 2類(lèi):良性病變，惡性比例0%。(2)TI-RADS 3類(lèi):不典型良性結(jié)節(jié)，惡性比例<5%。(3)TI-RADS 4類(lèi)：可疑惡性結(jié)節(jié)，分為4a、4b和4c類(lèi)三種；4a類(lèi)，輕度可疑惡性，惡性比例5%～10%；4b類(lèi)，中度可疑惡性，惡性比例10%～50%；4c類(lèi)，高度可疑惡性，惡性比例50%～85%。(4)TI-RADS 5類(lèi)：惡性結(jié)節(jié)，惡性比例>85%。(5)TI-RADS 6類(lèi)：肯定惡性,惡性比例100%。本研究將TI-RADS 2類(lèi)和3類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)歸為相對(duì)良性結(jié)節(jié)，4類(lèi)及以上歸為相對(duì)惡性結(jié)節(jié)。

1.2.2 超聲造影：由上述高頻超聲檢查的醫(yī)生采用同一超聲儀器進(jìn)行檢查(機(jī)械指數(shù)為 0.08，總增益88%～90%)。造影劑采用意大利Bracoo公司生產(chǎn)的SonoVue凍干粉(25 mg/瓶，批號(hào)BH20080059)，用5 mL生理鹽水稀釋凍干粉，搖勻制成微泡混懸液。先按1.2.1檢查步驟進(jìn)行二維超聲掃描，之后選擇病灶最大面積切面作為造影切面，造影切面病灶完整并包含正常組織，必要時(shí)以健側(cè)組織作為參照物；保持最佳造影切面不變，儀器切換到CEUS模式，囑患者勿吞咽及說(shuō)話，經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注造影混懸液2.4 mL，隨后用生理鹽水 5 mL快速?zèng)_管；注射造影劑的同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑灌注及消退過(guò)程，并存儲(chǔ)圖像與數(shù)據(jù)于影像工作站。超聲造影診斷甲狀腺癌標(biāo)準(zhǔn)[6-9]：病灶范圍縮小、向心性、不均勻低增強(qiáng)即判斷為惡性結(jié)節(jié)；而病灶范圍不變、均勻等增強(qiáng)、周邊環(huán)狀高增強(qiáng)即判斷為良性結(jié)節(jié)。超聲TI-RADS分類(lèi)聯(lián)合超聲造影診斷甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)：先進(jìn)行TI-RADS分類(lèi)，對(duì)于4類(lèi)及以上結(jié)節(jié)如超聲造影提示惡性征象，則判斷為惡性結(jié)節(jié)；如超聲造影不符合惡性征象，5類(lèi)/6類(lèi)結(jié)節(jié)下調(diào)1級(jí)為4類(lèi)/5類(lèi)，判斷為惡性結(jié)節(jié)，4類(lèi)結(jié)節(jié)下調(diào)1級(jí)，則判斷為良性結(jié)節(jié)。對(duì)于2類(lèi)結(jié)節(jié)，超聲造影提示惡性，則上升1級(jí)，考慮良性結(jié)節(jié)；對(duì)于3類(lèi)結(jié)節(jié)，超聲造影提示惡性，則上升1級(jí)，考慮為惡性結(jié)節(jié)。反之為良性。

1.2.3 CT檢查：采用美國(guó)GE Discovery CT 750HD掃描儀進(jìn)行。囑患者于掃描前做不吞咽練習(xí)；檢查時(shí)，受檢者取頸部過(guò)伸仰臥位，下拉雙肩，充分暴露甲狀腺，掃描范圍從口咽部水平至胸廓入口，視病灶大小可延伸至上縱隔；平掃參數(shù)為層厚3 mm，球管電壓130 kV，球管電流50 mA。保持體位不變進(jìn)行增強(qiáng)掃描，造影劑為優(yōu)維顯(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970417)，用量為80～100 mL，經(jīng)肘靜脈高壓注射造影劑，速度為3 mL/s；造影劑注射完畢后按照平掃預(yù)設(shè)條件開(kāi)始進(jìn)行掃描，動(dòng)脈期掃描開(kāi)始時(shí)間為注射造影劑后25～30 s，靜脈期掃描開(kāi)始時(shí)間為注射造影劑后50～55 s，觀察造影劑局部彌散情況；記錄病灶具體位置、大小、密度、形態(tài)、鈣化類(lèi)型、與周?chē)＝M織的界限、增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化情況等。由兩名副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的放射診斷醫(yī)師分別診斷,若診斷結(jié)果不一致則重復(fù)審核并協(xié)商確定。甲狀腺結(jié)節(jié)形狀不規(guī)整，密度高低不等，常見(jiàn)沙礫樣鈣化，增強(qiáng)掃描示結(jié)節(jié)呈不均勻強(qiáng)化，部分患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，有以上征象提示為惡性結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)形狀規(guī)則，密度均勻，增強(qiáng)掃描顯示結(jié)節(jié)均勻強(qiáng)化則提示為良性結(jié)節(jié)[10-11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

超聲TI-RADS分類(lèi)診斷良性結(jié)節(jié)44個(gè)，其中2類(lèi)結(jié)節(jié)8個(gè)、3類(lèi)結(jié)節(jié)36個(gè)；惡性結(jié)節(jié)92個(gè)，其中4a類(lèi)結(jié)節(jié)29個(gè)、4b類(lèi)結(jié)節(jié)34個(gè)、4c類(lèi)結(jié)節(jié)19個(gè)、5類(lèi)結(jié)節(jié)10個(gè)；超聲造影診斷良性結(jié)節(jié)44個(gè)，惡性結(jié)節(jié)92個(gè)；二者聯(lián)合診斷良性結(jié)節(jié)41個(gè)，惡性結(jié)節(jié)95個(gè)；CT檢查診斷良性結(jié)節(jié)55個(gè),惡性結(jié)節(jié)81個(gè)。不同檢查方法診斷甲狀腺癌的結(jié)果見(jiàn)表1。超聲TI-RADS分類(lèi)聯(lián)合超聲造影診斷甲狀腺癌靈敏度、一致率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均比CT檢查高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 不同檢查方法診斷甲狀腺癌的結(jié)果(n)

表2 超聲TI-RADS分類(lèi)聯(lián)合超聲造影與CT檢查診斷甲狀腺癌的效果比較(%)

3 討 論

超聲檢查診斷甲狀腺癌具有無(wú)放射性、便捷、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[12]，但部分甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的二維聲像圖不典型，導(dǎo)致不同超聲醫(yī)師對(duì)同一病例的診斷結(jié)果不同[9]，致使部分甲狀腺癌患者未能及早被發(fā)現(xiàn)并治療。本研究中，有13個(gè)結(jié)節(jié)被超聲TI-RADS分類(lèi)系統(tǒng)誤診為惡性結(jié)節(jié)，原因可能是炎癥或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)周?chē)M織，導(dǎo)致良性結(jié)節(jié)亦表現(xiàn)出形狀不規(guī)則等特征[13]；或囊性皺縮結(jié)節(jié)邊界不清，與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)難以鑒別[14]。超聲造影檢查中有16個(gè)結(jié)節(jié)被誤診為良性結(jié)節(jié)，其中有14個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)粗鈣化征象，誤診的原因可能與其有關(guān)。CT檢查中有26個(gè)結(jié)節(jié)被誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(良性結(jié)節(jié))，但病理結(jié)果均顯示為甲狀腺癌，誤診原因可能是病灶硬度較小，密度較均勻，CT增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯[10]，這提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的CT特征差別不明顯,容易誤診、漏診，與梁堅(jiān)豪等[15]的研究結(jié)果相似。從以上結(jié)果可以看出，單獨(dú)使用高頻超聲、超聲造影及CT檢查都易發(fā)生誤診等問(wèn)題。

本研究將超聲TI-RADS分類(lèi)與超聲造影聯(lián)合用于診斷甲狀腺癌，結(jié)果顯示，聯(lián)合方法診斷良性結(jié)節(jié)41個(gè)、惡性結(jié)節(jié)95個(gè)，診斷一致率為91.91%，其中5個(gè)被誤診為惡性的結(jié)節(jié)，其病理結(jié)果提示為橋本甲狀腺炎4例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例，誤診原因可能是橋本氏甲狀腺炎有不同的聲像圖表現(xiàn)，當(dāng)橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，不易鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。黃兆仙等[16]認(rèn)為，高頻超聲結(jié)合超聲造影檢查是診斷甲狀腺癌的首選檢查手段。本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合方法診斷甲狀腺癌的靈敏度、一致率均高于CT檢查(均P<0.05),且陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值也均高于CT檢查，說(shuō)明超聲TI-RADS分類(lèi)和超聲造影聯(lián)合應(yīng)用可以有效提高甲狀腺癌診斷的效果。劉雙艷等[17]認(rèn)為，高頻彩超能夠及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺小結(jié)節(jié),但對(duì)結(jié)節(jié)的血流信號(hào)檢測(cè)不敏感,聯(lián)合超聲造影可以清楚了解結(jié)節(jié)內(nèi)部血供情況。故兩者聯(lián)合使用是診斷甲狀腺癌較優(yōu)化的組合檢查手段，可以降低甲狀腺癌的誤診率，可為臨床診治甲狀腺癌提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。