吳英 李脈

【摘要】目的：探討髂腰肌A型肉毒毒素注射配合康復治療對兒童痙攣型腦癱步行能力的影響。方法：選擇進行了髂腰肌注射的痙攣型腦癱患兒40例作為治療組，未進行髂腰肌注射的痙攣型腦癱患兒40例作為對照組。治療組進行了包含髂腰肌在內的痙攣肌群的A型肉毒毒素的注射治療，對照組進行了除髂腰肌注射以外的抗痙攣治療。結果：（1）治療1個月、2個月、3個月，兩組腦癱兒童GMFM88中與爬、跪、站立及步行能力有關的分值治療前、后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），治療組和對照組在治療后差異有顯著性（P<0.01）。（2）治療組的伸髖角度及髂腰肌改良Ashworth分級（MAS）在治療后3天、7天、1個月、2個月均有明顯改善，與治療前比差異有顯著性（P<0.01），3個月時伸髖角度有所下降、髂腰肌改良Ashworth分級有所增加，但均未回復到治療前水平（P<0.05）;對照組的伸髖角度及髂腰肌改良Ashworth分級在治療后3天、7天治療前比差異無顯著性（P>0.05），治療后1個月、2個月、3個月較治療前有顯著改善（P<0.05）;治療組與對照組在治療后3天、7天、1個月、2個月、3個月的差異有顯著性（P<0.01），治療組優(yōu)于對照組。（3）父母的報告：起效時間為注射后48-72小時，到達高峰時間為1個月左右，療效維持>3個月，有大部分患兒3個月時療效開始減弱，但未回復到注射前。大部分患兒注射后的不良反應表現(xiàn)為無力，大約持續(xù)一周左右消失。結論：髂腰肌A型肉毒毒素注射配合康復治療對改善痙攣型腦癱患兒爬、跪、站立及步行的能力有顯著療效。

【關鍵詞】腦癱;痙攣;髂腰肌;A型肉毒毒素

【中圖分類號】R742.3 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.12.010

A botulinum toxin injection with rehabilitation treatment for children spasastic

cerebral palsy Impact of the walking capacity

Wu Ying ， Li Mai *

the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650000

【Abstract】Objective：To investigate injection of botulinum toxin type A on Iliopsoas matching rehabilitation to therapy children with spastic cerebral palsy . Methods： 40 patients with spastic cerebral palsy with iliolumbar muscle injection were selected as treatment groups， and 40 children with spastic cerebral palsy without iliolumbar muscle injection were selected as control groups. The treatment group performed the injection treatment of type A botulinum toxin in the spasmodic muscle group including the iliotenac muscle， and the control group underwent the antispasticity therapy in addition to the iliotenac muscle injection. Results： （1） One month， 2 month， 3 months， GMFM88 with climbing， kneeling， standing and walking ability （P <0.01） and significant differences in the treatment and control groups （P < 0.01）. （2） Treatment group hip angle and iliolumbar muscle improvement Ashworth classification （MAS） improved significantly after treatment 3 days， 7 days， 1 month， 2 months， significant with pre-treatment ratio （P<0.01）， decreased hip extension at 3 months， but not returned to pretreatment level （P <0.05）; control group hip angle and iliolumbar muscle improvement Ashworth classification were not significant at 3 days and 7 days after treatment （P> 0.05）， 1 month， 2 months， 3 after treatment There was significant improvement in months before treatment （P <0.05）; there was significant differences between the control group at 3 days， 7 days， 1 month， 2 month， 3 months after treatment （P <0.01） and better than the control group. （3） Parents ' report： the starting time is 48-72 hours after injection， the peak time is about 1 month， the efficacy is maintained by> for 3 months， most children began to weaken at 3 months， but did not reply before injection. Most children ' adverse reactions after injection showed weakness and disappeared for about a week. Conclusion： A botulinum toxin injection with rehabilitation therapy to improve spasm The ability of children with type 4， cerebral palsy to climb， kneel， stand and walk on cerebral palsy has remarkable efficacy.

【Key words】Cerebral Palsy; spasm; iliolumbar muscle; botulinum toxin type A

痙攣型腦癱是腦癱的常見類型，約占60%—70%[1]，抗痙攣治療是腦癱康復過程中的一個關鍵問題。近年來，A 型肉毒毒素已經被用來治療痙攣型腦癱患兒[1]。由于髂腰肌痙攣會造成腦癱兒童髖關節(jié)屈曲的異常姿勢，對患兒站立、行走功能均有一定的影響，阻礙運動功能的正常發(fā)育 。對于降低髂腰肌肌張力，傳統(tǒng)的方法是進行被動關節(jié)活動訓練，但效果往往欠佳，因此本研究的目的在于對髂腰肌進行A型肉毒素注射配合康復治療是否能有效改善患兒的步行能力。

1 ?資料與方法

1.1 病例資料

選擇2007年5月后我科開展髂腰肌A型肉毒毒素注射的兒童痙攣性腦癱40例作為治療組，2007年5月前尚未開展髂腰肌A型肉毒毒素注射的兒童痙攣性腦癱40例作為對照組，兩組患兒均為痙攣性截癱，兩組具有較好的均衡性、可比性，除了髂腰肌注射外，兩組的其他治療方法均相同。本文對患兒步行能力的評價采用粗大運動功能88 項（GMFM88）中與爬、跪、站立及步行能力有關的項目進行評價，痙攣肌分級采用改良Ashworth分級（MAS）。

1.2 方法

單側髂腰肌劑量確定：根據(jù)肌腹的大小，痙攣的程度來確定。治療組的平均注射劑量為48u，最大注射劑量為100u，分2日（連續(xù)2天）注射。使用蘭州生物制品所生產的A型肉毒毒素粉針劑，每安培含100U-110U，以0.9%生理鹽水2ml嚴格按A型肉毒毒素的溶解方法進行溶解稀釋，濃度為50-55u/ml，每點10u/0.2ml。

2 ?結果

2.1關節(jié)活動范圍及痙攣肌改良Ashworth評分的變化

治療組的伸髖角度及髂腰肌改良Ashworth分級在治療后3天、7天、1個月、2個月、3個月均有明顯改善，與治療前比差異有顯著性（P<0.01），治療1個月時效果最顯著（P<0.001）;對照組的伸髖角度及髂腰肌改良Ashworth分級在治療后3天、7天無明顯改善，與治療前比差異無顯著性（P>0.05），治療后1個月、2個月、3個月較治療前有顯著改善（P<0.05）;治療組與對照組的伸髖角度及髂腰肌改良Ashworth分級在治療后3天、7天、1個月、2個月、3個月的差異有顯著性（P<0.01），治療組優(yōu)于對照組;治療組與對照組的腘窩角、直腿抬高角、踝背伸角及內收肌角治療前、后差異有顯著性（P<0.05），治療組與對照組治療后的腘窩角、直腿抬高角、踝背伸角及內收肌角差異無顯著性（P>0.05）。（見下表）。

2.2粗大運動評分（GMFM-88）的變化

治療1個月、2個月、3個月，兩組腦癱兒童粗大運動功能88 項中與爬、跪、站立及步行能力有關的分值治療前、后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），治療組和對照組在治療后差異有顯著性（P<0.01），治療組爬、跪、站立及步行能力明顯提高。

2.3相關性分析

治療前伸髖角度與髂腰肌注射劑量呈顯著負相關（r=-0.793 ，P<0.01）;髂腰肌改良Ashworth分級與髂腰肌注射劑量呈顯著正相關（r=0.698 ，P<0.01）。

3 ?討論

痙攣型腦癱是腦癱類型中發(fā)病率最高的，記載中有80%的患有腦癱的兒童會出現(xiàn)痙攣[1]。本研究的研究對象均為痙攣型截癱。目前，國內對髂腰肌痙攣所采取的治療方法主要是物理治療，但一般需要治療兩周以后才會逐漸改善，且治療效果有限，因而影響了患兒的治療進程及康復效果。肉毒毒素能作用于運動神經末梢神經肌肉接點，抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，引起肌肉松弛性麻痹。已有大量研究表明，A型肉毒素作為治療肌肉局部痙攣或者是節(jié)段痙攣的有效性[2-4]，最近，有研究發(fā)現(xiàn)相比于單獨使用肉毒素A，將肉毒素A和力量訓練同時使用，更有助于提高功能恢復的成功率及肌肉的力量[5]。

本研究的結果表明，髂腰肌A型肉毒毒素注射配合康復治療可以更有效地增加伸髖角度、降低髂腰肌肌張力及改善步行能力，這與我們的預期結果一致。本研究中兩組腦癱兒童粗大運動功能88 項中與爬、跪、站立及步行能力有關的分值治療前、后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），治療組和對照組在治療后差異有顯著性（P<0.01），治療組爬、跪、站立及步行能力明顯提高。治療組的伸髖角度及髂腰肌改良Ashworth分級在治療后3天、7天已有明顯改善，證實了A型肉毒毒素可在治療早期有效地降低髂腰肌肌張力，從而為康復治療贏得寶貴時間，取得更佳的長期治療效果。

據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，為了達到一個最佳的療效，A型肉毒素的注射應該每年重復一次或兩次，因為在達到最大效果之前，這樣一系列的注射對于肌肉痙攣來說，可以保證一個更加長遠的療效[6-8]。目前我們沒有觀測到A型肉毒素有明顯的副作用，并且即使有副作用也是局部，輕度，自限的[9]，這表示注射肉毒素A對于患有腦癱的兒童來說是可承受的。今后的研究中可考慮采用超聲引導結合肌電誘發(fā)電位檢查儀進行髂腰肌的注射，以便進一步提高注射的準確性。

參考文獻：

[1] Rosenbaum P， Paneth N， Leviton A， Goldstein M， Bax M， Damiano D，et al. A report： the definition and classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child Neurol Suppl 2007;109：8-14.

[2]Odding E， Roebroeck ME， Stam HJ. The epidemiology of cerebral palsy： incidence， impairments and risk factors. Disabil Rehabil 2006;28：183-91.

[3]Beckung E， Hagberg G. Neuroimpairments， activity limitations， and participation restrictions in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002;44：309-16.

[4]Bischof FM， Chirwa TF. Daily care activities and hip pain in nonambulatory children and young adults with cerebral palsy. J Pediatr Rehabil Med 2011;4：219-23.

[5]Ramstad K， Jahnsen R， Skjeldal OH， Diseth TH. Characteristics of recurrent musculoskeletal pain in children with cerebral palsy aged 8 to 18 years. Dev Med Child Neurol 2011;53：1013-8.

[6]Penner M， Xie WY， Binepal N， Switzer L， Fehlings D. Characteristics of pain in children and youth with cerebral palsy. Pediatrics 2013;132： e407-13.

[7]Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology， the Practice Committee of the Child Neurology Society， Delgado MR， Hirtz D， Aisen M， Ashwal S， et al. Practice parameter： pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy （an evidence-based review）： report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2010;74：336-43.

[8]Ade-Hall RA， Moore AP. Botulinum toxin type A in the treatment of lower limb spasticity in cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001408.

[9]Hoare BJ， Wallen MA， Imms C， Villanueva E， Rawicki HB， Carey L. Botulinum toxin A as an adjunct to treatment in the management of the upper limb in children with spastic cerebral palsy （UPDATE）. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD003469.

通訊作者：李脈，昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院。