薛鑫鑫，楊博，劉士波，劉飛，王培

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科, 河北承德 067000)

嵌甲的病因包括遺傳、外傷、穿尖頭鞋或不良修剪指甲習(xí)慣等。如果不能及時治療，嵌甲很可能繼發(fā)細菌、真菌感染，隨著感染的加重，甚至可能繼發(fā)骨髓炎[1]。早在一個世紀前Winograd對嵌甲的治療就已經(jīng)描述得非常詳細，近年來國內(nèi)外很多學(xué)者在手術(shù)治療上提出不同的方案，然而均有不足之處[2]?，F(xiàn)對我院門診治療的46例60趾Ⅱ期、Ⅲ期嵌甲患者行2%利多卡因5 ml稀釋后趾根神經(jīng)阻滯麻醉下改良Winograd術(shù)式治療，采取前瞻性隨機研究的方法，比較傳統(tǒng)縫合與鎳鈦形狀記憶合金縫線縫合的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年1月至2019年6月我院手足外科治療的嵌甲患者共46例60趾。依據(jù)文獻報道[3]分為四期：Ⅰ期(炎癥期)：趾甲輕度紅斑、水腫、壓痛，側(cè)甲皺襞未高出或覆蓋甲緣；Ⅱ期(膿腫期)：趾甲紅斑、水腫、 疼痛加劇， 感覺過敏，有滲出和(或)感染，Ⅱ期根據(jù)甲皺襞增生程度又分為Ⅱa期 (膿腫期)： 側(cè)甲皺襞高出甲板但≤3 mm或橫向覆蓋甲板但寬度≤ 3 mm，Ⅱb期(膿腫期)：甲皺襞肥厚高出甲板>3 mm或橫向覆蓋甲板寬度>3 mm；Ⅲ期(增生期)：表現(xiàn)為肉芽組織增生，側(cè)甲皺襞肥厚，廣泛覆蓋甲板兩側(cè)；Ⅳ期(遠端增生期)：表現(xiàn)為甲板嚴重彎曲畸形，側(cè)甲皺襞、遠端甲皺襞嚴重增生肥厚，增生組織廣泛覆蓋甲板。本研究嵌甲分期限定在Ⅱ、Ⅲ期，排除標(biāo)準：合并基礎(chǔ)疾病、繼發(fā)真菌感染、精神障礙等。

就診的46例患者包含嵌甲癥Ⅱ期患者18例24趾(雙側(cè)6例12趾，單側(cè)12例12趾)，Ⅲ期患者28例36趾(雙側(cè)8例16趾，單側(cè)20例20趾)，年齡范圍14～28歲，男性26例，女性20例。簽署知情同意書，隨機分成兩組，每組各23例30趾。均采用改良Winograd術(shù)式手術(shù)治療，其中研究組采用鎳鈦形狀記憶合金縫線兩線法縫合(圖1～3)，對照組采用傳統(tǒng)縫線間斷縫合(圖4)，術(shù)后第一日及隔日傷口換藥，對照組術(shù)后12～14 d拆線，研究組術(shù)后8～10 d拆線，所有病例均隨訪2周～6個月。

1.2 治療方法

對于Ⅱ期、Ⅲ期嵌甲癥患者初次就診時告知自行甲溝清潔、規(guī)律消毒3～7 d。感染重者術(shù)前口服抗生素治療。再次就診時完善術(shù)前檢查，簽署手術(shù)同意書。術(shù)前先用2%利多卡因5 ml稀釋后實施趾根神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后，趾根扎橡皮條止血帶，先行患甲溝清創(chuàng)，切除增生肉芽組織，徹底暴露甲床及嵌入甲板情況。再用雙氧水-鹽水-酒精-鹽水沖洗后更換手術(shù)刀片，解剖甲溝，探查嵌甲嵌入深度、顯露甲刺，設(shè)計預(yù)留指甲外形、預(yù)切除甲板及甲床面積。選擇甲板寬度的1/4～1/5+嵌入甲床及甲板，于患側(cè)縱行劈開甲板直至末節(jié)趾骨面，近端達甲母質(zhì)生發(fā)層起始處，由中間向甲床游離緣切除嵌入的甲床、甲板，近端切至伸肌腱止點，側(cè)方切至趾骨側(cè)中線。由遠及近徹底切除甲基質(zhì)生發(fā)層及甲床，對趾根可疑甲母質(zhì)殘留處針式電刀灼燒，深層切至趾骨骨面。設(shè)計腹側(cè)側(cè)方筋膜皮瓣填充，對過度肥大的甲皺襞設(shè)計趾端V形或舌形皮瓣，設(shè)計真皮層斜面重建甲皺襞。改良術(shù)式在傳統(tǒng)的Winograd術(shù)式基礎(chǔ)上做側(cè)方甲溝成形，采用鎳鈦形狀記憶合金縫線兩線法縫合，其中一根縫合線筋膜下縫合，加固填充殘腔筋膜組織，由近及遠蛇形穿出，另一根縫合線真皮層縫合，成形甲溝，使甲皺襞游離緣斜面與甲床縫合，由近及遠蛇形穿出。最后兩線端端打結(jié)固定，紗布加壓包扎固定，放松止血帶。對照組均用普通縫線間斷縫合。術(shù)后定期換藥，依據(jù)患者繼發(fā)感染程度可口服或靜點抗生素預(yù)防感染3～7 d。改良縫合方法術(shù)后8～10 d拆除縫線，囑患者注意足部衛(wèi)生，避免不良修剪趾甲習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準

對比分析兩組的基本情況、切口愈合等級及術(shù)前術(shù)后VAS評分，嵌甲繼發(fā)感染手術(shù)屬Ⅲ類切口，切口愈合情況評定標(biāo)準參考：甲級(拆線時切口無紅腫、無滲液為優(yōu))，乙級(有切口及少量滲液，切口愈合欠佳)，丙級(切口化膿)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組一般資料比較見表1，其中對照組：23例30趾，包括Ⅱ期12趾 (雙側(cè)3例6趾，單側(cè)6例6趾)、Ⅲ期18趾(雙側(cè)4例8趾 單側(cè)10例10趾)。研究組：23例30趾，包括Ⅱ期9例12趾(雙側(cè)3例6趾，單側(cè)6例6趾)、Ⅲ期14例18趾 (雙側(cè)4例8趾，單側(cè)10例10趾)。兩組一般資料組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

表2提示研究組的甲皺襞成形術(shù)縫合時間更短，拆線時間更早；表3提示研究組VAS明顯降低。通過術(shù)后隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)鎳鈦現(xiàn)狀記憶合金縫線兩線法縫合甲皺襞，拆線時患者疼痛輕微，術(shù)后指甲外形更為美觀，復(fù)發(fā)率更低(見圖1～4)。

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表1 兩組一般情況比較或n(%)]

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與傷口愈合情況比較或n(%)]

表3 兩組VAS評分比較

3 討 論

3.1 嵌甲癥的治療方法

趾甲位于趾的末端，是構(gòu)成足趾的重要結(jié)構(gòu)。甲母質(zhì)是甲生長的源頭，甲母質(zhì)覆蓋于甲陷窩底部并向遠端生長，延伸至近1/3甲皺襞的腹側(cè)。足趾甲母質(zhì)的外側(cè)角較手指更接近于指骨的外側(cè)面，甚至達指骨側(cè)中線。Heifitz將嵌甲分為三期，研究報道這種方法難以真正指導(dǎo)臨床[4]。為此，有學(xué)者根據(jù)臨床表現(xiàn)可將嵌甲分為四期[5]。當(dāng)甲板嵌入不明顯或滲液較少、膿腫尚未形成時，可以通過保守方法阻斷治療，如牙線引流法、膠帶牽引法、棉球填塞法、管套引流法、支具矯形法等，以上方法在嵌甲癥治療中均能獲得一定的療效[6-7]。

3.2 Winograd術(shù)式及改良術(shù)式

國內(nèi)外對于Ⅱ期、Ⅲ期嵌甲治療方法有多種，包括Winograd術(shù)式、部分甲母質(zhì)及甲床切除聯(lián)合三重瓣術(shù)式、甲母質(zhì)全切聯(lián)合V-Y推進皮瓣術(shù)式、側(cè)甲皺襞成形術(shù)式、Monaldi術(shù)式、Vandenbos術(shù)式、“超級U”術(shù)式、部分拔甲術(shù)聯(lián)合化學(xué)切除甲母質(zhì)等[8]。以上手術(shù)操作之共同點在于切除或部分切除甲母質(zhì)，甲皺襞直接或間接成形以解除甲板對甲皺襞的壓迫和刺傷，而最為常用的是Winograd術(shù)式及其改良術(shù)式。傳統(tǒng)Winograd術(shù)式有以下優(yōu)點：①通過設(shè)計切除范圍近端達半月弧近側(cè)5～8 mm，遠端至趾甲游離緣，可以徹底切除過度生長、向趾腹側(cè)反折的甲母質(zhì)，恢復(fù)甲皺襞與甲母質(zhì)的正常關(guān)系，從而減少嵌甲的復(fù)發(fā)幾率；②通過深達骨面的甲床及甲母質(zhì)切除，最大程度上預(yù)防了嵌甲的復(fù)發(fā)[9]。但傳統(tǒng)Winograd術(shù)式也存在復(fù)發(fā)、術(shù)后甲板外觀不滿意、切口感染等缺點[10]。為此目前很多學(xué)者在Winograd術(shù)式基礎(chǔ)上做了不同的改良，包括在甲床擴大的基礎(chǔ)上聯(lián)合Winograd術(shù)式，聯(lián)合應(yīng)用化學(xué)灼燒灼燒甲母質(zhì)的近端及側(cè)方部分改良Winograd術(shù)式、聯(lián)合局部皮瓣改良Winograd術(shù)式等[11]，均獲得了一定的療效。傳統(tǒng)觀念一致認為自行修整甲刺后可能導(dǎo)致感染反復(fù)發(fā)作， 趾炎癥擴散，趾色暗紫，甲旁肉芽組織增生，甚至包埋甲刺。此為Winograd術(shù)式或其改良術(shù)式手術(shù)的相對禁忌[12]。于是為控制炎癥擴散，應(yīng)全身預(yù)防感染，如條件允許可先行分泌物菌培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗檢查，而后對癥全身抗感染治療；或直接經(jīng)驗性應(yīng)用廣譜抗生素抗感染治療3～5 d，每天觀察炎癥轉(zhuǎn)變，同時做局部清創(chuàng)、拔出甲刺治療。這種治療方法針對嵌甲反復(fù)發(fā)生的感染，全身抗感染的同時又對局部甲刺清創(chuàng)處理。在一定程度上控制了炎癥的發(fā)展。炎癥減輕后，為根治嵌甲，再應(yīng)用Winograd改良術(shù)式有效治療[13]。

3.3 鎳鈦形狀記憶合金縫線縫合

既往嵌甲癥手術(shù)中多采用單純間斷縫合甲板與甲皺襞的方法。也有報道采用垂直褥式縫合方法改良，并獲得很好的療效[14]。鎳鈦形狀記憶合金是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的一種形狀記憶合金，除形狀記憶能力外，它還具有超彈性效應(yīng)，表現(xiàn)為在外力作用下，形狀記憶合金具有比一般金屬大得多的變形恢復(fù)能力。目前，醫(yī)用鎳鈦合金制造的覆膜血管支架、食道支架、骨固定器、心臟封堵器等植入物已被廣泛用于臨床。鎳鈦形狀記憶合金帶針縫合線在室溫和外力作用下可隨意變形，在人體體溫作用下可恢復(fù)原來直線形狀[15]。依靠這種特性，在縫合切口時可史有張力的皮緣向內(nèi)側(cè)靠攏。既往單純間斷縫合在縫合甲板時由于甲板過硬，縫合難度大，縫合及拆線時困難，拆線時患者非常痛苦。在甲溝成形術(shù)、甲溝重建術(shù)的研究報道時發(fā)現(xiàn)，如果不縫合甲溝僅縫合甲根，則甲溝長期不愈合[16]。正常甲溝略高出甲板最低緣約1～2 mm，由近及遠甲溝逐漸變淺。嵌甲癥患者甲溝變深，遠端常包埋甲刺。切除嵌甲及相應(yīng)組織后甲旁常留有殘腔，如不處理殘腔，殘腔感染可能性較大。為此，手術(shù)時選擇甲旁半月形切除，局部筋膜皮瓣填充殘腔聯(lián)合甲皺襞斜面設(shè)計后成形甲溝。由于徹底的清創(chuàng)后甲旁組織相對清潔，本研究應(yīng)用兩線法縫合成形甲溝，兩線類似于皮內(nèi)縫合。其中一線近針后固定筋膜瓣填充殘腔，另一線縫合真皮與甲床。兩線從趾端穿出后互相打結(jié)固定。注意在靠近趾端縫合時通過針法使甲溝變淺，低于甲床游離緣。兩線法縫合后甲溝外形美觀，術(shù)后8～10 d可拆除縫線。于一端結(jié)下剪斷縫線，從另一端抽出縫線。拆線過程簡單，患者偶有輕微疼痛。創(chuàng)新縫合方法可以有效閉合殘腔，拆線簡單、方便，具有保證術(shù)后足趾外形的美觀的優(yōu)點。

綜上，通過創(chuàng)新縫合理念及對Winograd術(shù)式的改良研究。在手術(shù)上設(shè)計局部筋膜皮瓣填充由于甲基質(zhì)切除術(shù)后的殘腔，減少了感染機會。配合鎳鈦形狀記憶合金縫線兩線法縫合，避免對甲床、甲基質(zhì)的過度損傷，保證了新生趾甲的外形相對美觀。為嵌甲癥手術(shù)及甲溝成形提供新的縫合思路。