肖瑜，周鵬，鄭昶，劉國文，吳恢升

(1. 深圳市第二人民醫(yī)院甲乳外科， 廣東深圳 518000； 2. 深圳市第二人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518000)

甲狀腺乳頭狀癌為分化型甲狀腺癌，發(fā)病率居高不下，而其主要治療手段為徹底的手術治療。其中手術的難點在于頸側區(qū)淋巴結轉移的評估及清掃范圍的制定。據(jù)以往大型研究顯示，頸側區(qū)轉移的發(fā)生率可高達40%[1]。目前常用的影像學方法為超聲或超聲聯(lián)合頸部CT增強掃描，而近年來超聲造影的研究日益深入，也更多地應用于分化型甲狀腺癌及其頸部淋巴結的評估中。本文旨在研究與超聲聯(lián)合CT評估相比，超聲造影聯(lián)合圖像術前定位能否更好地引導頸側區(qū)淋巴結清掃手術的實施。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月～2019年1月深圳市第二人民醫(yī)院甲乳外科術前影像學檢查評估考慮單側頸側區(qū)轉移的甲狀腺乳頭狀癌病例126例，其中72例接受超聲聯(lián)合CT評估法，54例接受超聲造影聯(lián)合圖像定位法，用以評估并指導手術頸部淋巴結清掃。上述患者均在我中心接受雙側甲狀腺葉全切除術+單側根治性頸部淋巴結清掃術。術前兩組臨床一般特征無顯著差異，見表1。

表1 兩組一般資料比較

入組標準：①初治術前穿刺病理考慮為甲狀腺乳頭狀癌，術前影像學信息完備；②術前影像學或病理學評估考慮存在單側頸部側區(qū)淋巴結轉移。排除標準：①除甲狀腺乳頭狀癌之外的其他甲狀腺惡性腫瘤；②術前影像學評估可疑雙側頸側區(qū)淋巴結轉移；③既往有甲狀腺腫瘤手術史或甲狀腺癌術后復發(fā)者。

1.2 研究方法

本回顧性研究將入組病例分為兩組，處理方法如下。

超聲聯(lián)合CT組：該組72例患者均為術前穿刺病理學檢查明確為甲狀腺乳頭狀癌，46例患者同時接受頸部淋巴結穿刺活檢，均接受常規(guī)二維超聲及頸部CT平掃+增強檢查(均采用碘帕醇作為造影劑)。由超聲科醫(yī)師進行二維超聲檢查評估，由影像科醫(yī)師進行CT平掃+增強評估，判斷為可疑頸部側區(qū)淋巴結轉移，均判定為可疑頸側區(qū)淋巴結轉移。

超聲造影聯(lián)合圖像組：該組54例患者均為術前穿刺病理學檢查明確為甲狀腺乳頭狀癌，31例患者同時接受頸部淋巴結穿刺活檢，由超聲科醫(yī)師行超聲造影檢查(均使用六氟化硫微泡造影劑)評估判斷為可疑頸側區(qū)淋巴結轉移，并將可疑淋巴結位置及數(shù)目標記在圖像中，術中置于術者視線可及之處，為手術中清掃側區(qū)淋巴結作引導(圖1)。實施頸側區(qū)清掃后將清掃的淋巴脂肪組織按清掃區(qū)域復位擺放(圖2),比對清掃位置與圖形定位位置是否一致。

兩組病例均接受雙側甲狀腺葉全切除術+單側根治性頸部淋巴結清掃術，對兩組的手術時間、兩種評估方法的病理符合率、淋巴結清掃數(shù)目、淋巴結轉移數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率等進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 手術及病理結果比較

超聲造影聯(lián)合圖像組比超聲聯(lián)合CT組手術時間更短, 為(125.31±17.37)min VS (143.28±22.83)min，t=5.016，P<0.01。 超聲造影聯(lián)合圖像組Ⅲ/Ⅳ區(qū)、 Ⅴ區(qū)及Ⅱ區(qū)淋巴結清掃數(shù)目更少， Ⅲ/Ⅳ區(qū)(9.61±1.9)枚 VS (11.5±3.15)枚，t=4.178，P<0.01；Ⅴ區(qū) (2.89±1.21) 枚 VS (3.39±1.24)枚，t=2.265，P=0.025；Ⅱ區(qū)(2.15±0.99)枚 VS (3.46±1.22)枚，t=6.620，P<0.01。而在癌灶大小、Ⅵ區(qū)淋巴結清掃數(shù)目、實際各區(qū)淋巴結轉移數(shù)目、術后并發(fā)癥發(fā)生率上兩組比較無統(tǒng)計學差異。超聲造影聯(lián)合圖像組中位隨訪時間為18個月，超聲聯(lián)合CT組中位隨訪時間為19個月，經(jīng)Kaplan-Meier曲線生存分析，累積無淋巴結轉移復發(fā)生存率無統(tǒng)計學差異(P=0.701)，見圖3。

圖1 將甲狀腺病灶位置及可疑轉移的頸部淋巴結位置標記于圖形中，并供術中引導使用

圖2 清掃后將切除的淋巴脂肪組織按清掃區(qū)域復位

表2 兩組手術相關及隨訪指標比較

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

圖3 Kaplan-Meier曲線生存分析

2.2 淋巴結轉移評估分析

將超聲造影聯(lián)合圖像組、超聲聯(lián)合CT組的預測結果分別與術后病理結果進行對比，超聲造影聯(lián)合圖像組在Ⅵ區(qū)、Ⅲ/Ⅳ區(qū)及Ⅱ區(qū)有著較高的準確度及敏感度，但在Ⅴ區(qū)的敏感度不高(準確度：Ⅵ區(qū) 0.83，Ⅲ/Ⅳ區(qū) 0.78，Ⅴ區(qū) 0.69，Ⅱ區(qū) 0.81；敏感度：Ⅵ區(qū) 0.93， Ⅲ/Ⅳ區(qū)0.95， Ⅴ區(qū) 0.47， Ⅱ區(qū) 0.63)， 在Ⅵ區(qū)及Ⅲ/Ⅳ區(qū)評估的特異性較低(Ⅵ區(qū) 0.33，Ⅲ/Ⅳ區(qū) 0.09)。超聲聯(lián)合CT組在各區(qū)均有較高的準確度及敏感度 (準確度： Ⅵ區(qū) 0.63， Ⅲ/Ⅳ區(qū) 0.64， Ⅴ區(qū) 0.72，Ⅱ區(qū)0.82；敏感度：Ⅵ區(qū)0.76，Ⅲ/Ⅳ區(qū)0.92， Ⅴ區(qū)0.67， Ⅱ區(qū)0.76)， 同樣， 該組在Ⅵ區(qū)及Ⅲ/Ⅳ區(qū)評估的特異性較低(Ⅵ區(qū)0.32，Ⅲ/Ⅳ區(qū)0.04)。此外，兩組各區(qū)的Kappa值均不高，說明無論是超聲造影抑或是超聲聯(lián)合CT，均無法取得一個令人滿意的評估效果。

表4 超聲造影聯(lián)合圖像定位評估甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的預測價值

表5 超聲聯(lián)合CT組評估甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的的預測價值

3 討 論

根據(jù)頸深區(qū)淋巴結的位置，國際公認將其劃分為7個分區(qū)[2]。其中，Ⅵ區(qū)、Ⅶ區(qū)稱為中央?yún)^(qū)，Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)及Ⅴ區(qū)稱為頸側區(qū)，而Ⅰ區(qū)則由于轉移率低，很少納入常規(guī)清掃范圍內。而頸側區(qū)淋巴結轉移已被證實為分化型甲狀腺癌的不良預后因素[3]，其初治頸淋巴結轉移比例可達30%～80%。因此頸部淋巴結的評估是十分重要的，而對于存在頸側區(qū)淋巴結轉移的分化型甲狀腺癌，最佳的治療手段即是頸部淋巴結清掃術，但不推薦預防性的頸側區(qū)淋巴結清掃[4]。頸部淋巴結評估的重點一般在于頸側區(qū)的評估，學者們對術前頸部淋巴結的影像學評估進行了探索，目前使用較為廣泛的無創(chuàng)性評估手段為二維超聲、增強CT及超聲造影檢查，其中二維超聲檢查已建立起較為完備的評估細則[5]。據(jù)一項Meta分析報道，二維超聲對于頸部轉移淋巴結診斷的敏感度為50%～62%，特異度為79%～98%，具有相對較高的診斷價值[6]。但臨床上仍遇到許多病理結果與超聲評估不相符的情況，盡管淋巴結穿刺細胞學檢查及淋巴結穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白(thyroglobulin, TG)檢測具有更高的準確性，但在實際診療中，想將每一枚可疑淋巴結都進行術前穿刺及洗脫液TG檢測并不現(xiàn)實，并且有創(chuàng)性的檢查方法亦有其局限性。因此，進行無創(chuàng)性的術前評估及術中淋巴結清掃定位的探索，對于頸部淋巴結清掃術而言具有重要的意義。本文所收集病例僅部分接受了術前頸部淋巴結穿刺活檢，但本文主要探討兩種無創(chuàng)性術前評估方法的對比，故并未分析穿刺活檢的結果。

超聲是目前最主要的檢測手段[7-8]，具有操作性強、可重復性高的特點，但在不同研究中其敏感度及特異度的差異較大。因而，許多學者運用超聲聯(lián)合CT檢查診斷頸部淋巴結轉移。有研究認為，超聲聯(lián)合CT檢查在Ⅵ區(qū)淋巴結評估的準確度與單用超聲檢查相比無顯著差異，但在頸側區(qū)和總體頸淋巴結轉移的診斷上，要優(yōu)于二維超聲[9]。也有學者指出，超聲聯(lián)合CT檢查可提高淋巴結微小轉移的診斷率[10]。

眾所周知，二維超聲檢查具有一定的主觀性，因而也有學者運用超聲造影研究進一步提高頸部淋巴結轉移的診斷水平。有研究指出，超聲造影對淋巴結轉移的陽性預測值顯著高于二維超聲，具有較大的優(yōu)勢[11-12]。此外亦有國內學者對超聲及CT影像檢查的各項特征進行人工智能算法分析，建立了無創(chuàng)性影像學評估模型，具有相當高的準確性[13]。

然后，僅僅評估有無側區(qū)淋巴結轉移是不夠的，在臨床工作中，更為重要的是如何定位可疑淋巴結的位置，以及如何為手術提供引導。在我院超聲科開展超聲造影檢查的基礎上，筆者等對超聲造影聯(lián)合圖像定位和超聲聯(lián)合CT兩種評估定位方法進行了對比研究，運用術前圖像定位的方法作為手術中的淋巴結清掃的引導。筆者等發(fā)現(xiàn)超聲造影聯(lián)合圖像定位可縮短手術時間，雖然在Ⅲ/Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)及Ⅱ區(qū)淋巴結清掃數(shù)目少于超聲聯(lián)合CT組，但術后無淋巴結轉移復發(fā)生存率兩組無統(tǒng)計學差異(P=0.70)。而在術后并發(fā)癥的分析上， 雖然均未取得統(tǒng)計學差異， 但超聲造影聯(lián)合圖像組中，術后乳糜漏的發(fā)生率要更低(1.9% VS 6.9%，P=0.365)。其原因可能是圖像的引導讓術者在手術中更為快速地定位到可疑轉移的淋巴結，從而能精準確定清掃范圍。盡管淋巴結清掃數(shù)目要更少，但生存分析結果證實兩組的手術效果是沒有差異的。因此筆者等推測超聲造影聯(lián)合圖像定位法可能降低術后乳糜漏的發(fā)生率，但本文為一個單中心的小樣本回顧性分析，有待擴大樣本進一步驗證。

此外，在兩種方法對各區(qū)淋巴結中的效能評估中，發(fā)現(xiàn)兩組對區(qū)域淋巴結的評估均具有一定的準確度及敏感度，但在Ⅵ區(qū)及Ⅲ/Ⅳ區(qū)評估的特異度較低，并且兩種方法在各區(qū)的一致性Kappa值均不高，這也反映出無論是超聲造影，抑或是超聲聯(lián)合CT檢查，均具有各自的不足。在后續(xù)的研究中，還須進一步探索超聲造影、CT檢查及圖像定位聯(lián)合使用的效果，進一步提高無創(chuàng)性影像學評估的診斷水平，從而更精準地施行頸部淋巴結清掃術。

分化型甲狀腺癌患者的生存期一般較長，醫(yī)者亦需要關注頸淋巴結清掃術對患者生活質量的影像。國內外學者指出，適當?shù)牧馨徒Y清掃是必要的，手術治療的目的是阻止疾病復發(fā)，但手術也可能增加并發(fā)癥的風險，術后復發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生都會對患者的生活質量產(chǎn)生重大影響[14]。若能更為精確地進行頸側區(qū)淋巴結清掃，減少手術游離范圍且不增加術后復發(fā)率，同時降低術后并發(fā)癥風險，則能提高實施頸部淋巴結清掃術的療效，在提高生存率的同時，也可保證患者生活質量。

4 結 論

超聲造影聯(lián)合圖像術前定位可為術者引導術中淋巴結清掃范圍，縮短手術時間。雖然Ⅲ/Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅱ區(qū)淋巴結清掃數(shù)目少于超聲聯(lián)合CT組，但在術后無淋巴結轉移復發(fā)生存率分析上無統(tǒng)計學差異。對此筆者認為這種術中的圖像引導可能使術者在清掃過程中更為準確地聚焦在可疑轉移的淋巴結區(qū)域，從而減少不必要的術區(qū)組織游離即探查。綜上所述，超聲造影聯(lián)合圖像定位的應用在縮短手術時間、縮小手術范圍的同時，并不降低手術效果，且有潛在的降低術后并發(fā)癥發(fā)生率的作用，值得進一步擴大樣本驗證及推廣。