丁 琦，匡 燕，孫志闊，王淑紅

(鄭州市第七人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450016)

患者男，66歲，因無(wú)明顯誘因胸悶、胸痛持續(xù)約20 min入院；1年前活動(dòng)時(shí)感胸悶、胸痛不適數(shù)分鐘，伴出汗，休息后緩解，未接受診治；1個(gè)月前再次出現(xiàn)上述癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院冠狀動(dòng)脈造影提示左主干重度狹窄。入院查體未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白Ⅰ 3.4 ng/ml，N末端B型腦鈉肽原446 pg/ml，低密度脂蛋白膽固醇2.7 mmol/L。心電圖：竇性心律，Ⅰ、avL、V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.10 mV。入院診斷：冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死(Killip 1級(jí))。予冠心病二級(jí)預(yù)防治療，擇期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)，術(shù)中患者血壓低至75/40 mmHg，靜脈泵入去甲腎上腺素0.1～0.2 μg/(kg·min)、多巴胺5～10 μg/(kg·min)等，并行經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏動(dòng)術(shù)，之后血壓逐漸穩(wěn)定?；颊咴V臍周疼痛，血壓112/76 mmHg，臍周壓痛，腸鳴音減弱(約1次/分)；白細(xì)胞20.5×109/L，肝功能、血淀粉酶、降鈣素原均正常；腹部超聲見(jiàn)肝內(nèi)散在點(diǎn)狀高密度影，CT見(jiàn)肝內(nèi)樹(shù)枝樣氣體影(圖1A)，腸系膜動(dòng)脈CT血管造影示腸系膜上動(dòng)脈重度狹窄(圖1B)。臨床診斷為冠心病，心源性休克，腸系膜上動(dòng)脈狹窄，急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia， AMI)，肝門(mén)靜脈積氣，予擴(kuò)容、穩(wěn)定循環(huán)、抗凝、胃腸減壓及抗感染等治療后腹痛緩解。2天后復(fù)查腹部CT見(jiàn)肝門(mén)靜脈積氣消失，少量腹腔積液(圖1C)。后患者未再感腹痛不適。

圖1 PCI后AMI A.腹部CT圖示肝內(nèi)樹(shù)枝樣氣體影(箭)； B.腸系膜動(dòng)脈CT血管造影圖示腸系膜上動(dòng)脈重度狹窄(箭)； C.復(fù)查腹部CT，肝門(mén)靜脈積氣消失，見(jiàn)少量腹腔積液(箭)

討論AMI是PCI少見(jiàn)并發(fā)癥，多由PCI術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈收縮所致，腸系膜上動(dòng)脈粥樣硬化病變致管腔狹窄患者更易出現(xiàn)AMI。本例患者于PCI術(shù)中及術(shù)后感腹痛，腸鳴音減弱，腹部CT提示肝門(mén)靜脈積氣，考慮與PCI術(shù)中出現(xiàn)低血壓、存在腸系膜上動(dòng)脈狹窄引發(fā)AMI的病理基礎(chǔ)有關(guān)。CT血管造影是臨床疑診AMI時(shí)的首選影像學(xué)檢查方法，可提供直接或間接腸壁缺血證據(jù)，如腸壁增強(qiáng)減弱或消失、腸壁積氣、腸管擴(kuò)張及肝門(mén)靜脈積氣等，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)提示預(yù)后差。主要治療措施包括提高心輸出量及改善腸道血管痙攣等。