楊志森, 耿 麗, 田貴金, 郝娜娜, 柳樹凱, 張秀梅

(1. 河北省邯鄲市第一醫(yī)院 綜合外科, 河北 邯鄲, 056000;2. 華北醫(yī)療健康集團邯礦總院 內(nèi)科, 河北 邯鄲, 056000;3. 河北省邯鄲市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科, 河北 邯鄲, 056000;4. 河北省邯鄲市臨漳縣醫(yī)院 普外科, 河北 邯鄲, 056000;5. 河北省邯鄲市第一醫(yī)院 耳鼻喉科, 河北 邯鄲, 056000)

甲狀腺癌(TC)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%[1]。目前, TC多采用以手術(shù)治療為主，輔以術(shù)后內(nèi)分泌治療、碘-131(131I)治療的綜合治療[2]。研究[3]證實,131I所發(fā)射的β粒子及γ射線具有強電離輻射作用，可有效清除殘余甲狀腺組織。然而,131I治療作為一種放射療法，會對患者機體造成較大影響，131I劑量選擇仍存在較大爭議。研究[4]顯示，TC術(shù)后行131I治療會對患者機體造成放射性損傷，且會干擾基因表達。目前，關(guān)于不同劑量131I治療對TC術(shù)后患者放射性損傷及基因表達情況影響的報道較少。本研究回顧性分析不同劑量131I治療對TC患者術(shù)后抑癌基因表達、甲狀腺激素及染色體畸變的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年5月120例TC術(shù)后首次行131I治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準: ① 經(jīng)術(shù)后病理活檢確診者; ② 無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移者; ③ 術(shù)后首次行131I治療者; ④ 臨床資料完整者; ⑤ 患者及其家屬知情。排除標(biāo)準: ① 合并嚴重心、肝、腎功能障礙者; ②131I治療不耐受者; ③ 合并其他惡性腫瘤者; ④ 術(shù)后接受其他治療者; ⑤ 臨床資料不完整者; ⑥ 妊娠、哺乳期及1年內(nèi)有生育計劃者; ⑦ 不愿參與本研究者; ⑧ 預(yù)計生存期<12個月者。根據(jù)131I治療劑量不同分為低劑量組48例、中劑量組40例、高劑量組32例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者術(shù)后均接受X線、胸部CT、甲狀腺超聲掃描以及血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺激素及甲狀腺吸碘率測定等檢查。131I治療前3～4周停用左甲狀腺素，并嚴格執(zhí)行禁碘飲食，確保血清促甲狀腺激素≥30 mU/L。服用131I前3 d, 連續(xù)口服潑尼松(天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H12020689)10 mg/次, 3次/d, 連用10 d; 5 d后遞減為10 mg/次, 2次/d, 預(yù)防放射性炎癥所致水腫。

低劑量組空腹一次性口服131I(成都中核高通同位素股份有限公司，國藥準字H10983120, 規(guī)格3 700 MBq) 1.85～2.22 GBq; 中劑量組空腹一次性口服131I 2.59～2.96 GBq; 高劑量組空腹一次性口服131I 3.33～3.70 GBq。131I治療后2 h口服維生素C片(湖南九典制藥股份有限公司，國藥準字H43021720, 規(guī)格50 mg) 200 mg/次, 5～6次/d, 連用7 d。囑患者每天多喝水，并堅持清水漱口。清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織(清甲)后3～5 d口服左甲狀腺素(Merck KGaA Darmstadt, 批準文號H20140052, 規(guī)格50 μg/片×100片)，初始劑量為25 μg/d, 逐漸調(diào)整為2.1 μg/kg, 直至血清促甲狀腺激素維持在參考范圍下限值水平，并繼續(xù)保持低碘飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

抑癌基因表達: 采集所有患者術(shù)中切除的TC組織標(biāo)本，先行病理學(xué)檢查確定組織性質(zhì)，然后用生理鹽水沖洗，晾干后于液氮中冷凍保存。取待檢組織標(biāo)本，參照RNA提取試劑盒說明書提取總RNA, 并反轉(zhuǎn)錄為cDNA, 以cDNA為模板行PCR擴增，擴增基因包括抑癌基因CCNG2、PTEN, 根據(jù)擴增曲線對CCNG2、PTEN基因的mRNA水平行半定量分析。取待檢組織標(biāo)本，滴加RI-PA裂解液后混勻，獲得蛋白樣本，根據(jù)免疫印跡法行Western-blot檢測，抗體孵育后顯影獲取目的蛋白條帶圖，根據(jù)蛋白灰度值對CCNG2、PTEN基因的蛋白水平行半定量分析。

甲狀腺激素: 分別于131I治療前、治療后6個月抽取5 mL空腹外周血, 3 000轉(zhuǎn)/min離心處理10 min, 分離血清, -80 ℃冷存待檢。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測待測血清樣本中的促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平，檢測采用羅氏Cobas e601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒。

染色體畸變: 分別于131I治療前、治療后7 d、治療后3個月、治療后6個月采集空腹外周血淋巴細胞，肝素抗凝并置入培養(yǎng)基中, 37 ℃下培養(yǎng)48 h, 細胞收集前6 h滴加秋水仙素，制片，低倍鏡下觀察到每個視野中分布2～5個分裂相，高倍鏡下觀察到染色體分布均勻即可。每份標(biāo)本觀察1 000個中期分裂相，記錄總畸變率和雙著絲粒體及著絲粒環(huán)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 3組患者抑癌基因表達比較

與低劑量組比較，中劑量組、高劑量組CCNG2、PTEN基因的mRNA、蛋白表達量均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 但中劑量組與高劑量組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 3組患者抑癌基因表達比較

2.2 3組患者甲狀腺激素水平變化比較

治療前, 3組TSH、FT3、FT4水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 3組TSH、FT3、FT4水平均較治療前降低，且高劑量組最低，低劑量組最高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 3組患者甲狀腺激素水平變化比較

2.3 3組患者染色體畸變情況比較

治療前, 3組染色體總畸變率、雙著絲粒體及著絲粒環(huán)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后7 d, 3組染色體總畸變率、雙著絲粒體及著絲粒環(huán)率均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 治療后3、6個月, 3組染色體總畸變率、雙著絲粒體及著絲粒環(huán)率與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 3組間比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者染色體畸變情況比較 %

3 討 論

TC是一類常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其中分化型TC(甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡癌)約占90%[5]。分化型TC具有分化程度高、隱匿灶多、轉(zhuǎn)移灶攝碘能力強等特點，臨床中多采用手術(shù)聯(lián)合131I和甲狀腺激素的方案治療。手術(shù)切除原發(fā)病灶后,131I治療可清除殘留甲狀腺組織，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[6-7]。

胡永全等[8]研究表明,131I進入人體后可被正常甲狀腺組織和TC組織攝取，從而使131I中的β粒子及γ射線發(fā)揮殺傷TC細胞的作用。既往研究[9]表明, TC患者術(shù)后行131I治療的有效率可達90%以上，且131I劑量越大，殺傷癌細胞效果越明顯。但131I劑量過大將導(dǎo)致周圍腺體不同程度的損傷。因此, TC患者術(shù)后行131I治療的劑量選擇是臨床討論的熱點[10]。

TC發(fā)生、進展過程中，癌細胞中的多種基因表達出現(xiàn)異常[11]。131I殺傷癌細胞主要依靠抑制促癌基因表達及促進抑癌基因表達實現(xiàn)。CCNG2、PTEN基因均與TC發(fā)生有關(guān)，二者所編碼蛋白是調(diào)節(jié)細胞周期的重要因子。CCNG2可與透明帶抗原(PPZA)結(jié)合成復(fù)合物抑制細胞周期進程，而PTEN可激活P13K/Akt信號通路，促使細胞周期停滯于G1期[12-13]。本研究應(yīng)用3種不同劑量131I治療TC術(shù)后患者，結(jié)果表明，中劑量組、高劑量組患者CCNG2、PTEN基因的mRNA及蛋白表達水平均高于低劑量組患者，提示不同劑量131I均可促進TC術(shù)后患者CCNG2、PTEN基因表達，中、高劑量131I效果相當(dāng)且均較低劑量131I強。此外，經(jīng)131I治療6個月后, 3組患者的TSH、FT3、FT4水平均較治療前降低，且131I劑量越高, TSH、FT3、FT4水平越低，說明不同劑量131I均具備清甲作用，且高劑量131I作用更為顯著。

外周血淋巴細胞的染色體畸變率是評估機體放射性損傷的指標(biāo)之一，其中又以雙著絲粒體及著絲粒環(huán)率最為敏感[14]。本研究結(jié)果顯示, 3組患者治療前的染色體總畸變率、雙著絲粒體及著絲粒環(huán)率均處在正常范圍內(nèi);131I治療后7 d, 3組患者的染色體總畸變率、雙著絲粒體及著絲粒環(huán)率均升高，表明短期內(nèi)(7 d)131I治療會對機體造成點放射損傷，但131I治療后3、6個月, 3組患者染色體總畸變率、雙著絲粒體及著絲粒環(huán)率均恢復(fù)至正常范圍，表明碘放射損傷致使染色體總畸變率、雙著絲粒體及著絲粒環(huán)率升高是可逆的，且增大131I劑量并不會使患者染色體畸變率升高，分析原因可能是機體受131I治療產(chǎn)生的染色體損傷有閾值以及本研究納入樣本較少。本研究認為，雖然TC患者術(shù)后接受不同劑量131I治療未見染色體畸變率明顯升高，但仍有必要定期檢測染色體畸變情況，以對機體受輻射損傷程度進行評估。

綜上所述，高劑量131I治療TC術(shù)后患者可促進其抑癌基因表達，降低甲狀腺激素水平，不會增高染色體畸變率，在患者耐受情況下可作為131I治療的理想劑量。本研究局限在于樣本量較少，僅比較了短期內(nèi)抑癌基因表達、甲狀腺激素水平及染色體畸變率變化，同時未評估不同劑量下的治療反應(yīng)，仍需大樣本、長時間隨訪研究予以驗證。