許潔慧, 郝志娜, 樸京京, 谷巖梅

(河北中醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院, 河北 石家莊, 050000)

腦卒中后吞咽障礙(PSD)是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一[1], 相關(guān)研究[2]顯示中國的PSD發(fā)生率高達51.4%。吞咽功能障礙可導(dǎo)致吞咽延遲、嗆咳、誤吸，引發(fā)吸入性肺炎[3], 不僅延長住院時間和增加經(jīng)濟負擔(dān)[4], 而且會降低患者的生活質(zhì)量[5]。中醫(yī)理論認為，中風(fēng)由感受外界風(fēng)邪所致，氣血消耗使得人體陰陽失調(diào)，經(jīng)絡(luò)氣血不通，出現(xiàn)乏力、麻木、言語不利等后遺癥。子午流注學(xué)說源自中醫(yī)整體觀念中的天人相應(yīng)觀[6], 強調(diào)人體經(jīng)脈氣血的運行隨著時間的不同而不同[7]。Meta分析[8]結(jié)果提示，穴位刺激對PSD患者的吞咽功能可產(chǎn)生積極的作用。本研究分析患者自身經(jīng)脈氣血運行的時間規(guī)律，探討擇時穴位刺激對PSD患者吞咽功能和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年12月—2020年12月河北省中醫(yī)院腦內(nèi)科收治的住院PSD患者90例作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組、擇時穴位刺激組和常規(guī)穴位刺激組，每組30例。常規(guī)穴位刺激組中，有1例患者因自身原因拒絕繼續(xù)參加研究而脫落，最終納入29例患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標(biāo)準: ① 經(jīng)過MRI或CT檢查，符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[9]與《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準》[10]者; ② 符合2017年版《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》[11]中的吞咽困難標(biāo)準，洼田飲水試驗2級以上者; ③ 處于腦卒中恢復(fù)期，發(fā)病時間為4周～6個月，生命體征穩(wěn)定者; ④ 年齡≥18歲者; ⑤ 簽署知情同意書，愿意參加本研究，配合干預(yù)并提供相關(guān)信息者。排除標(biāo)準: ① 合并肝、腎、心臟疾病及呼吸功能不全者; ② 其他原因(如口腔腫瘤、重癥肌無力等)導(dǎo)致吞咽困難者; ③ 各種原因?qū)е聹贤ń涣鞑粫痴? ④ 存在面神經(jīng)炎、牙周炎等疾病或頜面部、口腔解剖異常者; ⑤ 參與其他影響吞咽功能的研究者。

1.2 方法

對照組: 采用常規(guī)口腔護理與吞咽訓(xùn)練，操作時間為10: 00和19: 00。常規(guī)口腔護理按照第5版《基礎(chǔ)護理學(xué)》[12]口腔護理規(guī)范進行操作。基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練包括腮部練習(xí)(閉嘴，鼓腮，維持5 s, 放松，再將空氣快速地在左右面頰內(nèi)轉(zhuǎn)移，重復(fù)5～10次)、唇部練習(xí)(吸氣后發(fā)“wu”“a”等音，指導(dǎo)縮唇吹氣)、舌練習(xí)(伸、縮、上下、左右擺動、環(huán)行運動等，各持續(xù)5 s)、咀嚼練習(xí)(做咀嚼動作，重復(fù)5～10次)，整體做5個循環(huán)。干預(yù)時間15～20 min/次, 2次/d, 共2周。

擇時穴位刺激組: 在對照組治療基礎(chǔ)上加用擇時穴位刺激。操作時間為胃經(jīng)當(dāng)令的辰時(7: 00—9: 00)，膀胱經(jīng)當(dāng)令的申時(15: 00—17: 00)。操作前，取20支棉棒置于0～4 ℃的生理鹽水中，放在清潔的泡沫盒中; 穴位選擇廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池、風(fēng)府、金津、玉液、足三里、委中穴(辨證取穴包括氣海、血海)，取穴參照中華人民共和國國家標(biāo)準(GB12346-90)《經(jīng)穴部位》[13]進行定位。操作方法: ① 囑患者取坐位或30 °仰臥位，擦拭雙側(cè)頰部和咽喉部皮膚2～3次; ② 在足三里、委中、廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池(雙側(cè))、風(fēng)府(氣海、血海)各穴位停留5～10 s, 重復(fù)5次; ③ 囑患者張口，輕輕刺激雙側(cè)頰部、軟腭、硬腭、上腭、腭弓、咽后壁、舌根、舌面和舌體兩側(cè)，在金津、玉液穴位處停留5～10 s, 然后囑患者做空吞咽動作，重復(fù)做5次。操作過程中動作輕柔、力度適中，注意觀察患者是否發(fā)生寒戰(zhàn)、嘔吐等不良反應(yīng)，如有發(fā)生應(yīng)立即處理。干預(yù)時間20～30 min/次，2次/d, 共2周。

常規(guī)穴位刺激組: 在對照組治療基礎(chǔ)上于常規(guī)工作時間安排進行穴位刺激(操作流程與擇時穴位刺激組相同)。干預(yù)時間20～30 min/次, 2次/d, 共2周。

資料收集: 研究小組成員均經(jīng)過吞咽功能評估和穴位刺激培訓(xùn)，分別于干預(yù)開始前、干預(yù)2周后對納入本研究的患者進行一般資料與相關(guān)評價指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能: 采用洼田飲水實驗(WST)和進食評估問卷調(diào)查工具-10(EAT-10)評價受試者的吞咽功能。WST由學(xué)者洼田俊夫開發(fā)，試驗方法為患者保持坐位或半臥位，飲用30 mL水，記錄患者咽下次數(shù)和是否嗆咳，判斷吞咽困難程度[11]。Ⅰ級, 1次順利咽下; Ⅱ級，分2次及以上咽下，無嗆咳; Ⅲ級，能1次飲完，發(fā)生嗆咳; Ⅳ級，咽下次數(shù)≥2次，發(fā)生嗆咳; Ⅴ級，頻繁嗆咳，不能全部咽下。Ⅰ級為吞咽能力正常, Ⅱ級為可疑，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為吞咽能力異常。2008年BELAFSKY P C 等[14]開發(fā)了EAT-10量表，并驗證靈敏度為77.9%, 特異度為66.1%, 其由吞咽障礙癥狀、臨床特點、心理感受等10個問題構(gòu)成，每個問題分為沒有、輕度、中度、重度、嚴重5個級別，賦值0～4分，總分≥3分為異常。

1.3.2 臨床療效: 以WST結(jié)果為療效評價標(biāo)準，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。顯效指患者吞咽困難癥狀明顯改善，飲水試驗評級為Ⅰ級；有效指患者吞咽困難癥狀有所改善，飲水試驗評級為Ⅱ級或分級提高1級；無效指患者吞咽困難癥狀無明顯改善，評定結(jié)果未發(fā)生變化或惡化。

1.3.3 生活質(zhì)量: 采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評價受試者的生活質(zhì)量。該問卷由44個條目11個維度組成[15], 采用Likert 5級評分法，具有良好的內(nèi)部一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

3組患者性別、年齡、學(xué)歷、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、卒中類型、卒中部位、合并疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 干預(yù)前后WST評級結(jié)果比較

干預(yù)后, 3組患者WST評級結(jié)果均優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 干預(yù)后，擇時穴位刺激組WST評級結(jié)果優(yōu)于常規(guī)穴位刺激組、對照組，且常規(guī)穴位刺激組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者干預(yù)前后洼田飲水試驗評級結(jié)果比較[n(%)]

2.3 臨床療效比較

干預(yù)后，擇時穴位刺激組的總有效率高于常規(guī)穴位刺激組和對照組，且常規(guī)穴位刺激組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者干預(yù)后臨床療效比較[n(%)]

2.4 EAT-10評分比較

干預(yù)前, 3組EAT-10評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后, 3組EAT-10評分均低于干預(yù)前，且擇時穴位刺激組EAT-10評分低于常規(guī)穴位刺激組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 干預(yù)后，常規(guī)穴位刺激組EAT-10評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者干預(yù)前后EAT-10評分比較 分

2.5 生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前, 3組SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后，擇時穴位刺激組與常規(guī)穴位刺激組的SWAL-QOL評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 干預(yù)后，對照組SWAL-QOL評分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后，擇時穴位刺激組評分高于常規(guī)穴位刺激組和對照組，且常規(guī)穴位刺激組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 分

3 討 論

擇時穴位刺激能有效改善PSD患者的吞咽功能。本研究結(jié)果提示，常規(guī)穴位刺激組與對照組在基于WST結(jié)果評價的有效率方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 但2組在EAT-10評分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)時間的穴位刺激對PSD的療效優(yōu)于常規(guī)護理，兩者EAT-10評估結(jié)果無顯著差異，可能與干預(yù)療程短有關(guān)。反復(fù)刺激咽后壁、舌根、軟腭、腭咽弓等部位與PSD相關(guān)的特定穴位如廉泉等，可延長咽皮質(zhì)的興奮性，促進吞咽感覺的輸入。本研究結(jié)果顯示，擇時穴位刺激對PSD患者吞咽功能的康復(fù)作用優(yōu)于常規(guī)時間穴位刺激與常規(guī)護理，表明時間因素在促進PSD患者吞咽功能恢復(fù)的臨床研究中具有重要價值[16]。氣血流注于臟腑經(jīng)絡(luò)的時辰即為該臟腑的主令時辰，是調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑氣血、功能的最佳時間。辰時(7: 00—9: 00)為胃經(jīng)氣血最為旺盛的時間，申時(15: 00—17: 00)為氣血流注于足太陽膀胱經(jīng)的時刻，與現(xiàn)代時間醫(yī)學(xué)中的生物節(jié)律變化時間相符，此時人的精神興奮，配合度高[17]。宋怡[18]基于時間醫(yī)學(xué)理論分別對80例腦卒中患者實施時間護理與常規(guī)護理，發(fā)現(xiàn)時間護理組患者的神經(jīng)功能以及生活質(zhì)量評分均顯著高于常規(guī)組。本研究結(jié)果表明，擇時穴位刺激能夠在人體生理興奮度高的狀態(tài)下，促進吞咽相關(guān)肌肉與神經(jīng)控制的協(xié)調(diào)，提高吞咽反射的靈敏性以治其標(biāo)，同時刺激穴位達到利腦開竅、順暢相關(guān)臟腑功能氣血以治其本，進而達到促進PSD患者吞咽功能恢復(fù)的目的。

穴位刺激可有效改善PSD患者的生活質(zhì)量。SWAL-QOL是全面評估吞咽障礙患者干預(yù)效果的重要指標(biāo)[19], 有助于了解PSD患者的主觀癥狀體驗。PSD患者訪談研究[20]結(jié)果提示，患者一方面害怕嗆咳、誤吸等不良反應(yīng)，影響食物的攝入；另一方面因吞咽障礙而影響情緒，降低了社交活動參與度。吞咽功能的嚴重程度與焦慮等不良心理狀態(tài)和生活質(zhì)量呈負相關(guān)關(guān)系[21], 因此衛(wèi)生保健人員應(yīng)充分重視PSD對患者生活質(zhì)量的影響。本研究結(jié)果顯示，除對照組外，擇時穴位刺激組與常規(guī)穴位刺激組的SWAL-QOL評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 提示擇時穴位刺激與常規(guī)時間穴位刺激均能提高PSD患者的生活質(zhì)量，而常規(guī)吞咽訓(xùn)練對PSD患者生活質(zhì)量的改善未見明顯效果。本研究還顯示，擇時穴位刺激組干預(yù)后SWAL-QOL評分高于常規(guī)穴位刺激組和對照組，提示擇時穴位刺激相較于常規(guī)護理和常規(guī)時間穴位刺激能夠更有效地提高患者的生活質(zhì)量，與相關(guān)研究[22]結(jié)論類似。脾胃互為表里，胃經(jīng)對應(yīng)的脾經(jīng)、膀胱經(jīng)的氣血旺盛時間符合人體精神興奮的時間，期間患者情緒積極，配合度高，是對患者進行生理干預(yù)、心理干預(yù)的最佳時間[23]。王東陽[24]研究結(jié)果顯示，擇時護理干預(yù)可促進卒中患者疾病恢復(fù)，而擇時穴位刺激結(jié)合了患者的生理節(jié)律，有助于增強患者的吞咽積極感受。本研究在患者入院24 h內(nèi)進行吞咽功能評估與相關(guān)干預(yù), 3組PSD患者干預(yù)后均未發(fā)生肺炎，完成臨床試驗的依從性較高。擇時穴位刺激安全有效，所選穴位的定位相對容易，便于患者在家中由家屬幫助實施持續(xù)康復(fù)鍛煉。

綜上所述，依據(jù)子午流注理論與生物節(jié)律理論，選擇足陽明胃經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)當(dāng)令的時間段實施穴位刺激有助于PSD患者吞咽功能的康復(fù)和生活質(zhì)量的改善。中醫(yī)護理技術(shù)在慢病康復(fù)中發(fā)揮的作用越來越重要，建議臨床對社區(qū)醫(yī)護工作者和患者家屬開展相應(yīng)的健康教育培訓(xùn)，并進一步探討居家干預(yù)的實施策略和對PSD患者生活質(zhì)量的長期影響。