段燕燕, 薛孟周, 朱 寧

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科, 河南 鄭州, 450014)

腦梗死是一種高死亡率、高殘疾率的臨床常見病，睡眠障礙是腦梗死患者常見的并發(fā)癥，腦梗死患者睡眠障礙多表現(xiàn)為睡眠時相錯亂、睡眠效率低、睡眠片段化及覺醒時間長等特點[1-2]。據(jù)調(diào)查，約75%的卒中患者在康復(fù)過程中會出現(xiàn)睡眠相關(guān)呼吸障礙，而且以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)最為多見[3], 主要表現(xiàn)為睡眠期間空氣流全部或部分減少，導(dǎo)致頻繁的氧飽和度下降和微覺醒、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致日間嗜睡、記憶喪失、情緒及認(rèn)知障礙等問題。研究[4]顯示, OSAHS因長期反復(fù)低氧、復(fù)氧可誘發(fā)或加重腦卒中，并導(dǎo)致患者認(rèn)知功能減退，而認(rèn)知功能障礙也是腦梗死患者常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響腦卒中患者的功能恢復(fù)。國內(nèi)外研究[5-7]表明，血清同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素C(CysC)水平升高是癡呆與認(rèn)知障礙的獨立危險因素，可在認(rèn)知功能障礙的預(yù)測中發(fā)揮重要作用。本研究通過比較伴有OSAHS腦梗死患者和單純腦梗死患者的血清Hcy和CysC水平，分析其與認(rèn)知功能和睡眠呼吸相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性，以期尋找腦梗死后認(rèn)知障礙的相關(guān)預(yù)測因子。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月—2021年3月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的102例輕中度腦梗死(NHISS評分<15分)患者為研究對象，根據(jù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果的不同分為伴有OSAHS的腦梗死患者52例(觀察組)和單純腦梗死患者50例(對照組)。再根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)將觀察組分為輕度組17例(合并輕度OSAHS)和中重度組35例(合并中重度OSAHS)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合2018年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[8], 并經(jīng)影像學(xué)檢查(CT或MRI)證實者; ② 經(jīng)夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)檢測，符合 2011年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]者; ③ 首次發(fā)病，發(fā)病1周之內(nèi)入院，年齡25～80歲者; ④ 受教育程度為小學(xué)文化及以上者; ④ 所有受試者對本研究均知情，自愿加入并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn): ① 嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙(臨床癡呆評定量表CDR>1分)者; ② 合并其他嚴(yán)重精神疾病者; ③ 長期服用鎮(zhèn)靜藥物及影響Hcy、CysC代謝藥物者; ④ 腦梗死后有意識障礙或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病無法配合完成評估者。

1.2 方法

1.2.1 PSG 監(jiān)測: 入組患者均在病情不再進(jìn)展后的2周內(nèi)行PSG，所有受試者在監(jiān)測前1 d禁止服用影響睡眠的藥物及茶水，近期無上呼吸道感染。受試者均在安靜、舒適的病房進(jìn)行PSG(>7 h視為有效)，監(jiān)測項目包括口鼻氣流、腦電、眼電、胸腹運動、體位、血氧飽和度等。為保證檢測結(jié)果準(zhǔn)確無誤，所有監(jiān)測原始數(shù)據(jù)經(jīng)儀器記錄后由專人分析并提供報告。本研究主要觀察的睡眠呼吸相關(guān)指標(biāo)包括AHI、平均血氧飽和度(MSaO2)及最低血氧飽和度(LSaO2)。

1.2.2 認(rèn)知功能評估: PSG結(jié)束當(dāng)天，采用蒙特利爾認(rèn)知功能評估量表(MoCA)和簡易智力狀況檢查量表(MMSE)進(jìn)行認(rèn)知功能評分。

1.2.3 血清Hcy、CysC水平檢測: 所有受試者均在PSG監(jiān)測后清晨空腹采集3 mL外周靜脈血，及時送往檢驗科檢測血清Hcy和CysC水平(采用酶聯(lián)免疫吸附試驗)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄認(rèn)知量表評分、AHI、夜間MSaO2、夜間LSaO2, 檢測血清Hcy、CysC水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較

對照組50例，年齡(62.5 ± 10.8)歲，男31例，女19例，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(26.9±2.6) kg/m2, 受教育年限(13.2 ± 2.5)年，慢性病(高血壓、冠心病、高脂血癥等)患者37例，無慢性病患者13例; 觀察組52例，年齡(60.1±11.3)歲，男34例，女18例，BMI為(27.2±1.9) kg/m2, 受教育年限(12.7±3.2)年，慢性病(高血壓、冠心病、高脂血癥等)患者42例，無慢性病患者10例。2組性別、年齡、BMI、受教育年限、有無慢性病情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。

2.2 2組血清Hcy、CysC 水平及認(rèn)知功能評分比較

觀察組血清Hcy、CysC水平高于對照組，而MMSE評分、MoCA 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表1。

表1 2組血清Hcy、CysC水平及認(rèn)知功能評分比較

2.3 輕度組和中重度組血清Hcy、CysC水平、認(rèn)知功能評分及睡眠呼吸參數(shù)比較

中重度組血清Hcy、CysC及AHI水平均高于輕度組，而MMSE評分、MoCA評分及LSaO2、MSaO2水平均低于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表2。

表2 輕度組與中重度組血清Hcy、CysC水平及認(rèn)知功能和睡眠呼吸參數(shù)比較

2.4 觀察組血清Hcy、CysC水平與認(rèn)知功能評分、睡眠呼吸相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性

觀察組血清Hcy、CysC水平與MMSE評分、MoCA評分、LSaO2、MSaO2均呈負(fù)相關(guān)，與AHI呈正相關(guān)(P<0.01), 見表3。

表3 觀察組血清Hcy、CysC水平與認(rèn)知功能評分及AHI、MSaO2、LSaO2的相關(guān)性分析

3 討 論

腦梗死是由于各種原因?qū)е碌墓┭獏^(qū)域腦組織缺血和缺氧，進(jìn)而發(fā)生壞死引起大腦功能局部或全局改變，導(dǎo)致運動障礙、認(rèn)知障礙、睡眠及情緒障礙等相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。卒中患者合并睡眠呼吸障礙的患病率高，合并OSAHS患者在日間多嗜睡，患者康復(fù)治療配合度和效果降低，增高了患者發(fā)生卒中死亡及復(fù)發(fā)風(fēng)險，嚴(yán)重影響疾病康復(fù)進(jìn)程及預(yù)后[10-11]。伴有OSAHS的腦梗死患者, OSAHS和腦梗死2種疾病會相互誘發(fā)、彼此加劇，形成惡性循環(huán)，升高臨床死亡率[12]。

近年來許多研究[7, 13]證實, Hcy水平升高是心腦血管疾病的危險因素，其水平與認(rèn)知功能有關(guān), Hcy水平過度升高可以導(dǎo)致認(rèn)知障礙和癡呆的發(fā)生。Hcy作為一種多功能損傷因子，可通過加強(qiáng)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激產(chǎn)生神經(jīng)毒性，造成神經(jīng)元損傷，引發(fā)神經(jīng)纖維纏結(jié)和細(xì)胞內(nèi)鈣超載，降低認(rèn)知功能[7, 14]。文獻(xiàn)[15]報道, CysC是腦梗死急性期認(rèn)知障礙的相關(guān)危險因素，血清CysC水平與機(jī)體認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)。研究[16-17]發(fā)現(xiàn)，癡呆患者中CysC存在高表達(dá)，其中淀粉樣蛋白與CysC水平存在空間共存關(guān)系，而淀粉樣蛋白與癡呆和神經(jīng)元變性密切相關(guān)，可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。血CysC可以抑制Hcy分解過程中酶的活性，阻斷其降解途徑，促使Hcy在體內(nèi)積聚。另外, CysC還可與Hcy和組織蛋白酶相互作用損傷血管，二者共同參與認(rèn)知功能損傷的發(fā)生、發(fā)展[18]。在帕金森病合并認(rèn)知功能障礙的關(guān)系研究中，帕金森病患者的血清Hcy水平與CysC水平呈正相關(guān)，兩者在導(dǎo)致認(rèn)知障礙方面可能有協(xié)同作用[19]。

文獻(xiàn)[20]報道，腦小血管病合并OSAHS患者的血清Hcy、CysC水平升高，可能與夜間間歇性低氧、睡眠片段化引起交感神經(jīng)激活以及氧化應(yīng)激或炎癥引起的血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。本研究中，觀察組血清Hcy和CysC水平均高于對照組，中重度組血清Hcy和CysC水平高于輕度組，血清Hcy、CysC水平與AHI均呈正相關(guān)，與LSaO2、MSaO2呈負(fù)相關(guān)，說明血清Hcy、CysC水平會隨著OSAHS病情嚴(yán)重程度的發(fā)展而升高。此外，觀察組MMSE得分、MoCA得分均低于對照組，中重度組MMSE評分、MoCA評分均低于輕度組，說明合并OSAHS的腦梗死患者認(rèn)知功能較單純腦梗死患者進(jìn)一步降低，且下降程度與OSAHS病情嚴(yán)重程度有關(guān)，說明OSAHS可以加重腦梗死導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙，與汪克為等[21]研究結(jié)果一致。研究[22]表明，急性腦梗死患者合并OSAHS患者認(rèn)知障礙發(fā)生率高，以合并中重度OSAHS腦梗死患者的認(rèn)知損害更顯著。本研究結(jié)果表明，隨著OSAHS病情嚴(yán)重程度的進(jìn)展，患者血氧飽和度逐漸下降，血清Hcy、CysC水平隨之升高，患者認(rèn)知功能損傷程度也進(jìn)一步加重，說明血清Hcy、CysC水平的升高與認(rèn)知功能下降具有一定相關(guān)性。

目前，已有研究證實，血清Hcy及CysC水平與認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度相關(guān)，但血清Hcy及CysC水平升高是否是OSAHS導(dǎo)致腦梗死患者認(rèn)知功能障礙或加重的原因目前極少有研究證實。本研究結(jié)果提示，合并OSAHS組的腦梗死患者血清Hcy及CysC水平均高于單純腦梗死患者，且其水平與認(rèn)知功能指標(biāo)水平均呈負(fù)相關(guān)，因此，可以考慮用來評估腦梗死合并OSAHS患者的認(rèn)知功能受損情況。

綜上所述, OSAHS合并腦梗死患者血清Hcy、CysC水平可能對其認(rèn)知功能受損情況起到警示作用，可否作為臨床上判斷患者認(rèn)知功能障礙加重的敏感指標(biāo)，尚待更多的研究進(jìn)一步證實。由于時間及病例數(shù)量的限制，本次研究樣本量偏小，所得結(jié)果有待今后擴(kuò)充樣本量及長期縱向的臨床研究加以證實。