黃治飛, 朱幼玲, 徐喬喬

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院/安徽省合肥市第一人民醫(yī)院 神經內科, 安徽 合肥, 230061)

急性孤立性腦橋梗死約占后循環(huán)梗死的15%, 是后循環(huán)腦梗死最常見的卒中類型[1-2], 因供血動脈基底動脈分支多呈直角發(fā)出，易受血流動力學變化的影響，故腦橋比腦干其他部位更易受缺血的影響。腦橋梗死最常見的部位是一側腦橋的基底部，基于腦橋供血動脈分布的特點，該部位腦梗死有時形成特征性的不跨越中線，而且以腦橋中線為界，內緣與中線平齊呈刀切樣，形如楔形的半切征象，稱之為“腦橋半切征”。該征象對急性腦橋梗死有特異性診斷價值，目前國內外僅有少數(shù)文獻[3-5]報道，但其病因和臨床預后等仍存在爭議。本研究回顧性分析11例“腦橋半切征”患者的臨床特點、核磁共振成像(MRI)特征、病因以及臨床預后，并結合文獻進行分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集合肥市第一人民醫(yī)院神經內科2019年1—12月收治的MRI表現(xiàn)為“腦橋半切征”的急性腦橋梗死患者11例的臨床資料，患者均符合中華醫(yī)學會神經病學分會制訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標準[6]。納入標準: ① 發(fā)病時間≤1周者; ② 頭顱彌散加權成像(DWI)證實為急性腦橋梗死者，且累及單側腦橋。排除標準: ① 本次發(fā)病是由手術、外傷或其他醫(yī)源性操作所致者; ② 合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全以及惡性腫瘤和精神障礙者。

1.2 方法

詳細收集納入患者的臨床資料，其中一般臨床特征包括人口學資料、發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)和既往史，危險因素包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、卒中史、冠心病、心房顫動以及吸煙史、飲酒史; 實驗室檢查包括空腹血糖、血脂分析、同型半胱氨酸等; 輔助檢查包括心電圖、超聲心動圖、頸部血管彩超、頭顱CT、頭顱MRI、DWI及磁共振血管造影(MRA); 臨床神經系統(tǒng)查體; 臨床病情評估需記錄入院和出院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，NIHSS評分增加≥2分定義為神經功能缺損進展。

1.3 頭顱MRI檢查方法和圖像分析

本研究采用儀器為西門子MagnetomAvanto1.5T MRI 掃描儀，患者入院3 d內常規(guī)行 MRI檢查，包括頭顱 MRI 平掃、DWI和頭顱MRA。MRI常規(guī)掃描參數(shù): T1WI序列橫軸位[重復時間(TR)=2 113.0 ms, 回波時間(TE)=25.2 ms, 層厚5.0 mm], T2WI 序列橫軸位和矢狀位(TR=4 000.0 ms, TE=102.0 ms, 層厚5.0 mm), DWI序列橫軸位[TR=12 000.0 ms, TE=100.0 ms, 層厚5.0 mm, 層距1.7 mm, 視野(FOV) 400 mm×200 mm, 矩陣256×128, 選取b=0和b=1 000]。頭顱MRA采用三維時間飛躍法(3DTOF)擾相梯度回波脈沖序列(GRE)(TR=33.0 ms, TE=3.8 ms, 層厚1.2 mm, 矩陣256×256)。通過MRI圖像確定病灶具體部位(腦橋腹前內側、前外側、外側和背側)和計算病灶縱深比值。見圖1、2。

1.4 臨床治療方案

所有入選患者無靜脈溶栓和血管內治療適應證，入院后均予以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板聚集、他汀降脂穩(wěn)定斑塊、清除自由基、營養(yǎng)神經等綜合治療。

2 結 果

2.1 臨床特征、危險因素及輔助檢查結果

“腦橋半切征”患者共11例，男6例，女5例，發(fā)病年齡60～82歲，平均年齡(72.64±8.26)歲。11例患者臨床癥狀均表現(xiàn)為病灶對側肢體癱瘓和構音障礙，其中伴有對側偏身感覺減退5例，中樞性面癱8例，中樞性舌癱7例，眩暈或頭暈5例，眼震4例以及共濟失調3例。2例患者住院期間進展性加重。11例患者入院時平均NIHSS評分為(5.45±1.44)分，出院時為(4.91±2.54)分。

本組患者有高血壓病史8例，糖尿病史6例，高脂血癥病史2例，卒中史2例，冠心病及房顫史0例，吸煙史2例，飲酒史1例。實驗室檢查結果提示高同型半胱氨酸血癥4例，血脂異常5例; 頸動脈粥樣硬化伴斑塊6例，頸動脈中重度狹窄1例，心電圖均未見房顫等嚴重心律失常，心臟彩超未見附壁血栓形成以及嚴重瓣膜疾病。見表1。

表1 11例表現(xiàn)為“腦橋半切征”的急性腦橋梗死患者臨床資料

2.2 影像學檢查結果

所有患者MRI檢查均顯示病灶累及腦橋腹前內側區(qū)，其中3例患者合并累及前外側區(qū)。7例病灶位于左側腦橋, 4例位于右側腦橋。11例患者病灶平均縱深比為74.4%(67.1%～80.9%)。3例患者MRA檢查發(fā)現(xiàn)存在椎基底動脈局部重度狹窄或閉塞, 2例存在椎動脈V4段發(fā)育不良。見表2、圖3。

表2 11例急性腦橋梗死患者具體梗死部位和病灶縱深比

3 討 論

“腦橋半切征”是急性腦橋梗死的一種特殊影像學表現(xiàn)，雖然發(fā)病率較低，但易導致嚴重的不良預后，因此對其進行識別具有重要的臨床意義?！澳X橋半切征”的形成與腦橋動脈供血特點有密切關系，根據(jù)腦橋供血動脈解剖，腦橋灌注區(qū)可分為腹前內側、前外側、外側和背側共4組[7]。前內側區(qū)由旁正中動脈供應，前外側區(qū)由短旋動脈供應，外側區(qū)由長旋動脈供應，背側區(qū)僅由小腦上動脈(SCA)分支供應[7-8]。由于橋腦背外側部側支循環(huán)豐富，而旁正中動脈和短旋動脈以中線為界兩側對稱分布且無交叉，側支循環(huán)少，所以“腦橋半切征”常累及腹前內側區(qū)和前外側區(qū)。

腦橋含有多種腦神經核團和上下行神經纖維，故腦橋梗死具有復雜的臨床癥狀和體征。本研究影像學結果發(fā)現(xiàn)，“腦橋半切征”主要累及腹前內側區(qū)和前外側區(qū)，而該區(qū)域含有錐體束、感覺神經傳導束、皮質腦干束和被蓋等結構，因此其臨床表現(xiàn)主要為對側肢體偏癱及偏身感覺障礙、構音障礙等癥狀。本研究共納入了11例“腦橋半切征”患者，均表現(xiàn)為構音障礙和對側肢體偏癱，其中8例中樞性面癱，7例中樞性舌癱，6例對側感覺減退以及5例伴有頭暈或眩暈等癥狀?！澳X橋半切征”若僅依靠患者臨床癥狀及體征進行定位，常常會被誤診為大腦半球，但對于伴有眩暈或頭暈和眼震并存患者，可能首要考慮定位于腦橋位置。此外，本研究中11例“腦橋半切征”患者臨床癥狀表現(xiàn)相對不嚴重，僅2例住院期間進展性加重，出院時NIHSS平均分為(4.91±2.54)分，臨床預后均較好，與既往研究[7, 9-10]結論一致，可能與“腦橋半切征”累及腦橋部位有關。由于皮質脊髓束位于腦橋基底部的背外側，位于上腦橋水平，并匯入上髓質的前內側面，形成致密束，腦橋上部皮質脊髓束在大量橫穿的非錐體纖維內以松散分散的方式沿皮質橋腦纖維走行[11]。因此，腦橋上區(qū)(通常是旁正中腹側)的梗死可能較腦橋下區(qū)的梗死對皮質脊髓束造成的損害更小。

本研究中11例急性腦橋梗死患者頭顱MRI均可見典型的“半切征”，對側腦橋以及其他部位均未見新發(fā)梗死灶，因此其本質上屬于孤立性腦橋梗死范疇。對于孤立性腦橋梗死，KUMRAL E等[12]在一項基于MRI的研究中發(fā)現(xiàn)，75%的孤立性腦橋梗死位于腦橋腹側。另一項研究[13]發(fā)現(xiàn)50%的單側腦橋梗死位于腦橋腹側，腹側梗死包括前內側區(qū)和前外側區(qū)，且大部分腹側梗死位于前內側區(qū)。急性孤立性腦橋梗死的病因學是近年來研究的熱點，針對其病因學分型主要有Kumral分型和TOAST分型，而Kumral分型是依據(jù)腦橋病灶形態(tài)學、血管解剖學和病理生理學機制，將其病因分為LAOD、BABD及小動脈疾病(SAD)等。孤立性腦橋梗死的最常見病因亞型是BABD, 其次是SAD和LAOD。ZHOU L等[14]基于SMART研究進行亞組分析，結果證實了BABD是急性孤立性腦橋梗死最常見的病因，其次是SAD和LAOD。KOBAYASHI J等[15]共納入205例急性孤立性腦橋梗死患者，觀察不同部位腦橋梗死的病因機制，結果發(fā)現(xiàn)基底動脈粥樣硬化病因在前內側梗死中更常見。目前認為分支動脈粥樣硬化性疾病發(fā)病機制即穿支動脈口被載體動脈粥樣硬化斑塊阻塞，或起源于載體動脈粥樣硬化斑塊延伸至穿支動脈口，另一種機制是穿支動脈本身產生微小動脈粥樣硬化斑塊[16-18]。由于目前影像技術無法準確地描述穿支動脈管腔和管壁情況，因此BABD病因主要由間接影像學成像特征來確定。近幾年已有多項關于MRI檢查腦橋梗死病灶形態(tài)與病因的相關性研究[9, 12-13, 16-18], 形態(tài)學特征被認為是區(qū)分BABD相關梗死與SAD的重要依據(jù)，目前大多數(shù)學者認為表現(xiàn)為與基底面相鄰的腦橋旁正中梗死(影像學有時表現(xiàn)為“腦橋半切征”)歸因于BABD和LAOD, 而表現(xiàn)為不延伸到基底面的腔隙性梗死(直徑≤15 mm)通常歸因于SAD。本研究11例“腦橋半切征”患者中3例MRA提示為椎基底動脈中重度狹窄或閉塞, 8例基底動脈未見明顯狹窄，且11例患者病灶平均縱深比為74.4%, 因此其病因機制主要考慮為BABD和LAOD, 和既往報道[11, 14-17]一致。

綜上所述，“腦橋半切征”是因腦橋特殊的血管解剖分布而在腦橋梗死時出現(xiàn)的特征性影像學征象，臨床上正確識別表現(xiàn)為該征象的腦橋梗死的常見臨床特征和病因機制，對于指導早期治療和二級預防有著重要的意義。本研究為回顧性研究，所納入病例較少，存在局限性，后續(xù)需通過開展大樣本、多中心前瞻性研究，利用高場強高分辨率核磁對急性腦橋梗死的形態(tài)特征、基底動脈及其穿支動脈進行研究，以期獲得更準確的病因依據(jù)。