周蘭蘭, 張繆佳, 丁 金, 談文峰, 梅培培, 魏 華, 林 征

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕科, 江蘇 南京, 210029;2. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 風(fēng)濕科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;3. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化科, 江蘇 南京, 210029)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病[1-2]。RA發(fā)病年齡為40～60歲，患者早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛腫脹，隨著疾病的進(jìn)展，關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)不可逆的損傷，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失。盡早進(jìn)行疾病治療、控制疾病進(jìn)展、預(yù)防和減少骨關(guān)節(jié)的損壞對(duì)改善患者預(yù)后意義重大[3-4]。美國一項(xiàng)調(diào)查[5]顯示, RA的醫(yī)療成本大約是每人每年20 919美元，是非RA患者的3倍。目前，中國RA患者的慢性病管理主要包括電話隨訪、門診隨訪、建立疾病檔案等，但由于風(fēng)濕免疫病學(xué)專業(yè)的特殊性，基層醫(yī)療力量較為薄弱，造成部分患者隨訪及用藥不規(guī)范[6]。近年來，隨著通信技術(shù)的發(fā)展和電子設(shè)備的普及，基于互聯(lián)網(wǎng)的疾病管理軟件被廣泛應(yīng)用于慢性病患者的健康管理[7-9]。本研究從病情評(píng)估、心理及生活質(zhì)量等方面探討基于App的疾病自我評(píng)估對(duì)RA患者疾病活動(dòng)度的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7—12月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診就診的RA患者119例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)關(guān)于RA的分類標(biāo)準(zhǔn)及2010年ACR/歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)(EULAR)關(guān)于RA的分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng); ② 年齡18～65周歲者; ③ 意識(shí)清楚，自愿參加本研究，有一部智能手機(jī)且能熟練使用者; ④簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 不能進(jìn)行自我評(píng)估者; ② 存在各種精神神經(jīng)障礙者。本研究為雙中心、開放性、前瞻性病例對(duì)照研究，采用中心化隨機(jī)分組方法。選取病情評(píng)估疾病活動(dòng)性評(píng)分(DAS28)作為主要研究終點(diǎn)，采用PASS軟件進(jìn)行樣本量估計(jì)，估算實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組樣本量為36例，考慮20%的失訪可能，最終計(jì)算所得2組樣本量各為45例。最終實(shí)驗(yàn)組RA患者60例，其中失訪4例，最終納入56例; 對(duì)照組RA患者59例，其中失訪5例，最終納入54例。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(倫理號(hào)2018-SR-311)。

1.2 方法

對(duì)照組患者正常進(jìn)行門診隨訪治療，在基線期及第4、8、12、16、20和24周分別進(jìn)行針對(duì)患者診療方案的健康宣教，包括藥物、飲食、活動(dòng)、康復(fù)自我檢測(cè)等，并發(fā)放健康教育手冊(cè)，進(jìn)行藥物治療登記。實(shí)驗(yàn)組患者通過智能疾病管理系統(tǒng)(SSDM)使用基于App的疾病自我評(píng)估進(jìn)行線上隨訪登記。在基線期指導(dǎo)患者下載手機(jī)端App(風(fēng)濕中心)，并規(guī)范相關(guān)數(shù)據(jù)的填寫和錄入，之后第4、8、12、16、20和24周均需進(jìn)行1次App的綜合評(píng)估，之后生成疾病動(dòng)態(tài)評(píng)估，用藥及檢驗(yàn)動(dòng)態(tài)趨勢(shì)圖，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)App評(píng)估結(jié)果制訂藥物、飲食、活動(dòng)、康復(fù)自我監(jiān)測(cè)等針對(duì)性健康宣教方案。此外, App設(shè)有線上健康教育模板，定期更新RA相關(guān)知識(shí); 線上設(shè)立問診模塊，便于了解患者在治療中的疑惑，由研究小組成員根據(jù)患者提出的疑問給予患者針對(duì)性指導(dǎo)。在基線期和第24周，分別由研究小組醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)患者病情進(jìn)行線下面對(duì)面綜合評(píng)估。

SSDM是一款成熟的自身免疫性疾病的自我管理軟件，分為患者使用的“風(fēng)濕中心”患者移動(dòng)端App和醫(yī)生使用的“風(fēng)濕專家”醫(yī)生移動(dòng)端App, 以及與之匹配的云數(shù)據(jù)中心。SSDM的患者端App可錄入患者基本信息(姓名、性別、年齡、所患疾病、確診時(shí)間)、診斷結(jié)果、用藥方案、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及系列疾病活動(dòng)度評(píng)估(具體評(píng)估表格根據(jù)所患疾病有所不同)、生活質(zhì)量評(píng)估量表(SF-36), 同時(shí)可把影像學(xué)檢查的報(bào)告拍照上傳，建立患者專屬的個(gè)人電子病歷，并可實(shí)時(shí)對(duì)異常結(jié)果報(bào)警，對(duì)數(shù)據(jù)實(shí)施動(dòng)態(tài)分析。病情實(shí)時(shí)評(píng)估體系采用可視化技術(shù)，患者可以在動(dòng)畫畫面上完成28個(gè)關(guān)節(jié)的觸痛及腫脹評(píng)估，系統(tǒng)自動(dòng)生成國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的DAS28, 并可以曲線及圖表形式實(shí)施前后對(duì)比。

患者在基線期及第24周由醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行病情評(píng)估，內(nèi)容包括: ① DAS28用于評(píng)估RA關(guān)節(jié)炎的疾病活動(dòng)性，閾值范圍為0.7～9.0, 將疾病的活動(dòng)性分為4級(jí)，包括緩解(<2.6), 輕度活動(dòng)(2.6～3.2), 中度活動(dòng)(>3.2～5.1), 重度活動(dòng)(>5.1)。② 關(guān)節(jié)疼痛數(shù)量。③ 健康評(píng)估問卷(HAQ)是1978年由斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)博士Fries等制作而成，主要用于評(píng)估RA患者的功能現(xiàn)狀，包括4個(gè)維度, 26個(gè)條目。④ SF-36通過生活中8個(gè)維度(生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康)、36個(gè)條目的簡(jiǎn)單問答，計(jì)算生理健康和心理健康得分，全面概括出被調(diào)查者的生存質(zhì)量。⑤ 血沉水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 基線期RA患者臨床資料

本研究共納入110例RA患者，其中對(duì)照組54例，實(shí)驗(yàn)組56例。2組患者年齡、性別、病程、學(xué)歷、DAS28、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)量、血沉、HAQ評(píng)分、SF-36評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者基線期臨床資料比較

2.2 24周后RA患者病情變化

經(jīng)過24周治療后，對(duì)照組RA患者平均DAS28由(3.17±1.24)分降低至(2.78±0.90)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 實(shí)驗(yàn)組RA患者平均DAS28由(3.21±1.16)分降低至(2.36±0.89)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)照組平均關(guān)節(jié)疼痛數(shù)量由(3.63±4.78)個(gè)降低至(2.11±2.31)個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而實(shí)驗(yàn)組則由(4.10±5.16)個(gè)降低至(1.50±2.23)個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)照組平均ESR水平由(42.76±25.83) mm/h降低至(32.38±25.02) mm/h, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 而實(shí)驗(yàn)組平均ESR水平由(37.43±26.40) mm/h降低至(24.54±19.84) mm/h, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

治療后，對(duì)照組平均HAQ評(píng)分由(1.83±2.91)分降低至(1.37±2.40)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 實(shí)驗(yàn)組HAQ評(píng)分由(2.07±2.88)分降低至(0.68±1.31)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)照組治療前SF-36評(píng)分為(60.00±16.55)分，治療后為(64.92±17.65)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 實(shí)驗(yàn)組治療前SF-36評(píng)分為(73.78±18.45)分，治療后為(73.13±19.22)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后, 2組SF-36評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

2.3 2組RA患者病情改善情況比較

實(shí)驗(yàn)組DAS28分?jǐn)?shù)降低程度為(0.84±1.44)分，優(yōu)于對(duì)照組的(0.38±1.22)分，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)疼痛數(shù)量平均減少(2.63±3.87)個(gè)，顯著多于對(duì)照組的(1.24±3.56)個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組ESR水平降低程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，實(shí)驗(yàn)組HAQ評(píng)分平均降低(1.25±2.61)分，顯著高于對(duì)照組的(0.24±2.30)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

3 討 論

目前，國內(nèi)應(yīng)用于患者自我管理的App數(shù)量較多，在其他疾病領(lǐng)域都做了很多研究。胡新宇等[10]認(rèn)為，“互聯(lián)網(wǎng)+” 醫(yī)療模式對(duì)中青年患者血壓控制、生活方式、自我照護(hù)能力均有積極作用。韓云等[11]認(rèn)為，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式可有效降低血糖水平，提高糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率，強(qiáng)化患者自我管理效能。王婷等[12]認(rèn)為，基于APP的慢性病管理可以提高慢性阻塞性肺疾病患者的自我管理能力，改善患者的呼吸困難癥狀。

隨著中國國民生活水平的提高和居民對(duì)健康需求的增加，信息技術(shù)的高速發(fā)展以及國家大力推行“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，目前各種類型的醫(yī)療相關(guān)App數(shù)量龐雜，但是大多數(shù)都由軟件工程師開發(fā)，在研發(fā)團(tuán)隊(duì)中缺乏專業(yè)醫(yī)護(hù)人員參與。本研究使用的SSDM克服了上述弊端，是由專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參與研發(fā)的針對(duì)免疫相關(guān)疾病的慢性病管理軟件。

RA患者在SSDM中可以獲得關(guān)于RA的疾病知識(shí)和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。同時(shí), RA患者每4周進(jìn)行一次疾病評(píng)估，包括腫痛關(guān)節(jié)部位、數(shù)量、疼痛程度、用藥、檢驗(yàn)結(jié)果，可生成屬于自己的疾病趨勢(shì)圖，可有效觀察疾病動(dòng)態(tài)變化。既往慢性病管理多數(shù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，患者的疾病資料檔案大多存放在醫(yī)院，而RA的疾病活動(dòng)度是較為復(fù)雜的評(píng)分系統(tǒng)，患者無法自行判斷疾病變化。SSDM使用RA國際經(jīng)典的DAS28作為判斷患者疾病趨勢(shì)的依據(jù)，對(duì)疾病控制有準(zhǔn)確的指導(dǎo)意義?；颊吒鶕?jù)趨勢(shì)圖可以直觀明確疾病狀態(tài)。SSDM在患者下次進(jìn)行自我評(píng)估前1周、前3 d會(huì)發(fā)出相關(guān)指令引導(dǎo)患者及時(shí)進(jìn)行疾病評(píng)估，病情處于相對(duì)穩(wěn)定期的患者不再需要頻繁地出入醫(yī)療機(jī)構(gòu)來獲得規(guī)范有效的疾病評(píng)估。同時(shí), SSDM還有藥物提醒功能，每日用藥的次數(shù)、種類和劑量在初次設(shè)定后均可以通過提醒功能進(jìn)行用藥提醒，可以顯著改善患者用藥依從性。在進(jìn)行治療方案更改時(shí)也可以在App上進(jìn)行設(shè)置，并且通過后期的疾病評(píng)估來反饋治療方案的有效性。SSDM設(shè)有相關(guān)健康指導(dǎo)模塊，均是經(jīng)過?？漆t(yī)生認(rèn)證過上傳的飲食、活動(dòng)、康復(fù)等相關(guān)宣教知識(shí)，也能同期記錄不良事件包括藥物反應(yīng)、臨床癥狀的突然變化等情況。患者疾病相關(guān)的所有事件都可以及時(shí)有效地進(jìn)行記錄，形成該患者專有的疾病日記，為患者疾病的治療、康復(fù)提供完整有力的依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，基于App的疾病自我評(píng)估對(duì)RA患者疾病控制的優(yōu)勢(shì)，實(shí)驗(yàn)組DAS28評(píng)分、患者疼痛數(shù)量、HAQ評(píng)分、血沉數(shù)值下降程度均優(yōu)于對(duì)照組，從而驗(yàn)證了該方法有利于RA患者的病情控制和功能改善，有利于RA患者生活質(zhì)量的提高，對(duì)于RA患者的疾病結(jié)局有著較為積極的意義，與多數(shù)的App作用于慢性病的研究結(jié)果一致。SF-36評(píng)分以及血沉改善程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究入組的患者均為門診患者，整體疾病控制處于輕至中度活動(dòng)度，可能是導(dǎo)致上述結(jié)果的原因之一。同時(shí)，本研究不能確保2組患者采用相同治療方案，因而這一重要因素?zé)o法剔除，也可能是導(dǎo)致上述結(jié)果的原因。此外，本研究對(duì)患者行為、意愿等方面的研究未涉及，后期應(yīng)深入進(jìn)行相關(guān)方面研究。

本研究基于SSDM慢性病管理軟件對(duì)RA患者進(jìn)行了規(guī)范細(xì)致的日常管理，與普通常規(guī)隨訪患者相比，使用SSDM后RA患者DAS28為主的疾病活動(dòng)度顯著改善，提示SSDM可作為臨床診療的有益補(bǔ)充，有助于幫助患者更好地了解、管理自己的病情，改善預(yù)后。

RA是一種慢性、遷延性疾病，如果不能很好地進(jìn)行疾病控制，隨著病程的延長(zhǎng)，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨侵蝕，甚至關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。基于App的自我評(píng)估有利于RA患者的病情控制和功能改善，有利于RA患者生活質(zhì)量的提高。風(fēng)濕免疫學(xué)科發(fā)展未能惠及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多數(shù)?？萍膊』颊咝枰巴?jí)醫(yī)院進(jìn)行病情評(píng)估，基于App的疾病自我評(píng)估可以讓患者在家進(jìn)行自我評(píng)估和疾病監(jiān)測(cè)，了解疾病的整體變化趨勢(shì)，減輕三級(jí)醫(yī)院的就診壓力，減少患者醫(yī)療支出。