秦偉凱, 趙國東, 李 微, 魏光成, 成永忠, 趙 勇

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 骨傷綜合科, 北京, 101002)

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(CAI)多因體育活動或踝關(guān)節(jié)扭傷后導(dǎo)致，可分為功能性不穩(wěn)定(FAI)、機(jī)械性不穩(wěn)定(MAI)和反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷(RS)[1-2]。FAI的概念于1965年由Freeman[3]率先提出, FAI是指踝關(guān)節(jié)無力感，關(guān)節(jié)運(yùn)動的隨意控制失常，但相較于MAI的踝關(guān)節(jié)活動度在正常范圍，其原因可能與踝關(guān)節(jié)扭傷后出現(xiàn)的神經(jīng)肌肉功能缺陷有關(guān)。美國曾連續(xù)5年通過對超過300萬人的調(diào)查發(fā)現(xiàn), CAI總發(fā)病率為0.000 2%, 其中15～19歲為高發(fā)年齡段，發(fā)生率為0.000 7%[4]。既往有踝關(guān)節(jié)扭傷史的人群中, 32%～74%的患者承受著某些類型的殘余癥狀和慢性癥狀的困擾，如踝關(guān)節(jié)扭傷復(fù)發(fā)、可感知的不穩(wěn)定性等[5], 42%的FAI患者會同時存在MAI，而36%的MAI患者會同時出現(xiàn)FAI[6]。

CiteSpace是陳超美博士與大連理工大學(xué)的WISE實(shí)驗室聯(lián)合開發(fā)的科學(xué)文獻(xiàn)分析挖掘工具[7]。隨著CiteSpace的不斷更新，其不僅擁有引文空間的分析，而且具有其他知識單元之間的共現(xiàn)挖掘功能，如作者、國家/地區(qū)的合作、關(guān)鍵詞分析等[8]。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究方向廣泛，同時存在著研究文獻(xiàn)內(nèi)容交錯、復(fù)雜的情況。目前，對踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的整體研究缺乏系統(tǒng)的梳理，科研工作者對該領(lǐng)域的認(rèn)識不確切，無法及時了解文獻(xiàn)最新動態(tài)，亟需對本部分研究進(jìn)行梳理挖掘。本文對近20年來踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行深度剖析，從發(fā)文數(shù)量、作者、機(jī)構(gòu)、研究熱點(diǎn)等方面探討該領(lǐng)域的發(fā)展趨勢，分析當(dāng)前研究的現(xiàn)狀，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

Web of Science Core Collection數(shù)據(jù)庫(WOSCC)與中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫具有學(xué)科涉及面廣、文獻(xiàn)收錄齊全、格式適應(yīng)度高等優(yōu)點(diǎn)，故文獻(xiàn)檢索選取該兩大數(shù)據(jù)庫。時間范圍為2001年1月1日—2020年10月1日; 中文檢索詞主題為“踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)”“踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)”; 英文檢索式: 主題詞=“Ankle instability”, 語種(English)和文獻(xiàn)類型(All document types)限制檢索結(jié)果; 索引: SCI-EXPANDED; WOS類別: SPORT SCIENCES。

1.2 研究方法

英文文獻(xiàn)采用CiteSpace 5.7. R1軟件進(jìn)行查重處理。中文文獻(xiàn)通過EndNote X8軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)。導(dǎo)出的文獻(xiàn)記錄中包含的信息有作者、機(jī)構(gòu)、題目、發(fā)表年度、關(guān)鍵詞、摘要、期刊等。中文題錄選擇CiteSpace軟件中自帶的格式轉(zhuǎn)換器，將Refworks格式文件轉(zhuǎn)換為CiteSpace可用的文本格式，命名為download-CNKI. txt和download-WOS.txt備用。分別將中英文題錄信息導(dǎo)入，設(shè)置參數(shù): 時間分區(qū)為2001—2020年，時間切片(Year Per Slice)為“1”，節(jié)點(diǎn)類型(node types)為author、institution、keyword。閾值(Top N per Slice)設(shè)為30, 使用Pathfinder剪裁方式簡化圖譜，以此實(shí)現(xiàn)文獻(xiàn)的作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞等方面的知識圖譜分析。分別對作者、機(jī)構(gòu)進(jìn)行科研合作網(wǎng)絡(luò)分析，挖掘出該領(lǐng)域有突出貢獻(xiàn)的核心作者及機(jī)構(gòu); 對納入文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行主題共現(xiàn)分析，得到國內(nèi)外踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的熱點(diǎn)方向分布; 對國外文獻(xiàn)進(jìn)行論文及作者的共被引分析，展現(xiàn)不同作者群的研究方向。聚類分析設(shè)置閾值為: Slice Length=1, Selection Criteria選擇Top 100, 節(jié)點(diǎn)選擇“Keyword”“Cited Reference”“Cited Author”。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)量

2001年1月1日—2020年10月1日WOSCC收錄有關(guān)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)研究文獻(xiàn)共計2 905篇，其中研究論著2 478篇，綜述226篇，會議摘要148篇，社論材料35篇，其他18篇。被引頻次總計34 615次，施引文獻(xiàn)14 699次, h-index計數(shù)76, 每項平均引用次數(shù)11.92次; CNKI共收錄踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)研究文獻(xiàn)467篇，近4年文獻(xiàn)共200篇，總參考數(shù)4 275次，總被引294次，總下載23 895次，篇均被引1.47次。內(nèi)容主要涉及骨科、體育科學(xué)、手術(shù)康復(fù)等類別。

2.2 文獻(xiàn)發(fā)文趨勢分析

中文文獻(xiàn)顯示, 2001—2008年發(fā)文量較低，處于研究早期，年發(fā)文量均<10篇，呈穩(wěn)步上升趨勢; 2009年出現(xiàn)小高峰, 2010年有所下降，但均高于2008年; 2011—2020年屬于上升階段，發(fā)文量在波動中持續(xù)增長，于2020年達(dá)到高峰81篇; 英文文獻(xiàn)發(fā)文量同中文相似，于2019年達(dá)到高峰346篇，見表1。

表1 2011—2020年踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表年度分布情況

2.3 CiteSpace科研合作網(wǎng)絡(luò)分析

2.3.1 核心作者與團(tuán)隊分布: 國外發(fā)文量排名前3位的是JAY HERTEL、ERIK A WIKSTROM、PHILLIP A GRIBBLE, 發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)均超過40篇，最高達(dá)48篇，發(fā)文量≥6篇的作者有33人。國內(nèi)作者以張秋霞、張陽、華英匯等發(fā)文量排名前列，其發(fā)文量≥6篇共7人，最高達(dá)24篇; 國內(nèi)合計369個發(fā)文作者，合作線有247條，形成了張秋霞-張陽、胡躍林-江東等研究團(tuán)隊，各團(tuán)體之間的聯(lián)系不密切。國外合計413個發(fā)文作者，合作線有338條，作者之間具有關(guān)系網(wǎng)，形成以JAY HERTEL、ERIK A WIKSTROM、PHILLIP A GRIBBLE為代表的團(tuán)隊。

作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜中，作者發(fā)文數(shù)量以節(jié)點(diǎn)大小表示，合作關(guān)系以連線表示，作者間合作越密切，線條則越粗。國內(nèi)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)作者圖譜中節(jié)點(diǎn)較多且分散，節(jié)點(diǎn)連線數(shù)量較少，說明了踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究者彼此之間的研究較為分散，在學(xué)術(shù)交流和科學(xué)研究上的聯(lián)系不緊密，大部分研究者都是以個人或者小團(tuán)體形式進(jìn)行研究，沒有形成具有權(quán)威性的組織。參考國外學(xué)者合作關(guān)系，提示中國該領(lǐng)域的研究可加強(qiáng)團(tuán)隊間、地域間的合作交流。見圖1。

2.3.2 機(jī)構(gòu)分布: 機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜中，機(jī)構(gòu)發(fā)表論文的數(shù)量以節(jié)點(diǎn)大小表示，相互間的連線反映合作關(guān)系的強(qiáng)度。國內(nèi)發(fā)文機(jī)構(gòu)共計237個，連線達(dá)63條，網(wǎng)絡(luò)密度僅為0.002 3, 主要集中在綜合大學(xué)、骨科醫(yī)院等，以蘇州大學(xué)體育學(xué)院發(fā)文量排名居首位。機(jī)構(gòu)分布與合作圖譜顯示，國內(nèi)不同機(jī)構(gòu)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)研究方向上合作較少。國外發(fā)文機(jī)構(gòu)共計357個，連線266條，網(wǎng)絡(luò)密度為0.004 2。最大的合作網(wǎng)絡(luò)是以美國的北卡羅來納大學(xué)為中心的合作機(jī)構(gòu)，與其直接合作的機(jī)構(gòu)達(dá)到12所大學(xué)，合作發(fā)表70篇文章。分析結(jié)果提示，中國相關(guān)研究可加強(qiáng)機(jī)構(gòu)之間的合作。見圖2。

2.4 CiteSpace文獻(xiàn)主題共現(xiàn)之關(guān)鍵詞分析

基于2001—2020年發(fā)表的論文，選取出現(xiàn)頻次排名前9位的關(guān)鍵詞。核心關(guān)鍵詞為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、本體感覺、慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)、外側(cè)韌帶、康復(fù)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、姿勢控制等，以功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)中心性最高，說明圍繞該關(guān)鍵詞展開了一系列研究。

國內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞的聚類圖譜顯示，納入關(guān)鍵詞 247個，連線351條，關(guān)鍵詞之間聯(lián)系十分緊密，聚類模塊值Q=0.676, 說明國內(nèi)對該領(lǐng)域研究方向可清楚界定。國外文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類圖譜分析顯示，納入502個關(guān)鍵詞，連接線有4 200條，聚類模塊值Q=0.424 1, 說明國外的研究相對較為全面。見圖3。

2.5 CiteSpace共被引分析

2.5.1 文獻(xiàn)的共被引分析: 對WOS核心合集數(shù)據(jù)庫檢索出的2 905篇文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)共被引分析，該網(wǎng)絡(luò)以2012年為界限，主要分為2個共同引文集簇。被引頻次排序居前3位的論文均由作者GRIBBLE P A于2014、2016年發(fā)表(共被引170次)，GRIBBLE P A(2016)[9]主要認(rèn)為踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)展為CAI的概率很高，國際踝關(guān)節(jié)聯(lián)盟對踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷的發(fā)生率、影響因素和長期預(yù)后做出了相關(guān)聲明，并提出了有關(guān)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診療建議以及未來研究的需求。GRIBBLE P A(2014)[10]通過國際踝關(guān)節(jié)聯(lián)合會確定了CAI患者選擇標(biāo)準(zhǔn)，并使用現(xiàn)有的最佳證據(jù)進(jìn)行了論證，進(jìn)一步規(guī)范了踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)未來的研究和設(shè)計，研究踝關(guān)節(jié)背伸和自我報告的患者結(jié)局，分析了動態(tài)姿勢控制對CAI的影響[11]。圖譜黑色字體顯示文獻(xiàn)作者和發(fā)表年份等信息，節(jié)點(diǎn)大小反映文獻(xiàn)被引次數(shù)，節(jié)點(diǎn)之間的連線表示共引關(guān)系，連線的粗細(xì)表示文獻(xiàn)共被引的次數(shù)。見圖4。

2.5.2 文獻(xiàn)期刊的共被引分析: 對WOS核心合集數(shù)據(jù)庫檢索出的2 905篇文獻(xiàn)進(jìn)行期刊共被引分析，共涉及766個期刊，連線2 133條，網(wǎng)絡(luò)密度為0.007 3。共被引頻次排序前10位的期刊依次為AM J SPORT MED(1 157次)、FOOT ANKLE INT(1 134 次)、J BONE JOINT SURG AM(926次)、J ATHL TRAINING(857次)、J BONE JOINT SURG BR(712次)、CLIN ORTHOP RELAT R(697 次)、BRIT J SPORT MED(689次)、MED SCI SPORT EXER(682次)、J ORTHOP SPORT PHYS(658次)和KNEE SURG SPORT TR A(629次)，涉及足踝外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)和骨關(guān)節(jié)等多個學(xué)科。見圖5。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)扭傷是日常生活中較為常見的運(yùn)動損傷之一，而扭傷后出現(xiàn)的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)為運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的常見病，近年來其研究范圍廣、內(nèi)容繁雜，借助CiteSpace軟件的可視化圖譜和文獻(xiàn)挖掘技術(shù)，可直觀、簡潔地展示國內(nèi)外該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及趨勢。由發(fā)文量可知，國外對踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究整體趨勢平穩(wěn)，發(fā)文量高于中國，呈穩(wěn)步增長趨勢。中國近10年發(fā)文量整體呈逐步上升趨勢, 2019年發(fā)文量是2010年的5倍，自1992年中國首屆足踝外科學(xué)術(shù)大會成立足外科學(xué)組以來，標(biāo)志著中國開始進(jìn)入了現(xiàn)代足踝外科的新階段[12]。

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)文作者與團(tuán)隊可視化分析發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)研究團(tuán)隊主要集中在北京、上海、蘇州等少數(shù)一線發(fā)達(dá)城市。中國團(tuán)隊內(nèi)部合作較少，尚未進(jìn)行資源整合和資源共享; 國外發(fā)文作者共計413個，合作關(guān)系線高達(dá)338條，作者之間的合作較為密切，形成以JAY HERTEL、ERIK A WIKSTROM、PHILLIP A為代表的一系列踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)核心研究團(tuán)隊。國外研究團(tuán)隊協(xié)作性較強(qiáng)，團(tuán)隊聯(lián)系密切，資源能夠得到共享整合，提示國內(nèi)研究團(tuán)隊可加強(qiáng)相互間的合作與交流。對來源機(jī)構(gòu)分析可知，國內(nèi)研究機(jī)構(gòu)共計237個，連線63條，網(wǎng)絡(luò)密度僅為0.002 3, 發(fā)文機(jī)構(gòu)較為集中，國外機(jī)構(gòu)357個，連線266條，網(wǎng)絡(luò)密度為0.004 2, 提示國內(nèi)在加強(qiáng)機(jī)構(gòu)之間合作的同時，可拓寬研究機(jī)構(gòu)的多樣性。

對關(guān)鍵詞分析可知，國內(nèi)外以“踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)”“功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)”2大關(guān)鍵詞為核心進(jìn)行了大量研究，兩者均涉及到踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療等方面。在發(fā)病原因上[13-14], 明確了急性踝關(guān)節(jié)扭傷處理不當(dāng)是導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的關(guān)鍵誘因。大部分學(xué)者認(rèn)為內(nèi)翻、旋后、跖屈位是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷的主要因素。最新研究[15]發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷主要是內(nèi)翻和旋后所致，特別是旋后影響較大，而與踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸關(guān)系不大。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)病機(jī)制主要涉及在關(guān)節(jié)周圍的韌帶完整性破壞、本體感覺的缺失、神經(jīng)肌肉控制以及姿勢控制受損等較多因素[16], 目前對發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識尚未統(tǒng)一，這也是目前研究的熱點(diǎn)問題之一。

目前，通過多種影像學(xué)檢查可對韌帶完整性的損傷程度進(jìn)行定性和定量的判斷，對于本體感覺以及神經(jīng)動作控制機(jī)能失調(diào)的具體機(jī)制成為研究的熱點(diǎn)，神經(jīng)肌肉和姿勢的控制已成為康復(fù)治療重點(diǎn)關(guān)注的方面。在診斷方面[17], 診斷手段包括主觀診斷法和客觀診斷法，目前臨床常用的檢查手段有超聲、核磁共振、關(guān)節(jié)鏡檢查等。對于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類目前已相對統(tǒng)一[18], 在診斷MAI或FAI時多依據(jù)患者的反復(fù)扭傷病史、不穩(wěn)的癥狀和前抽屜、距骨傾斜試驗等，以及超聲、核磁共振提供的動靜態(tài)影像學(xué)數(shù)據(jù)，為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診療增加了精準(zhǔn)化，但由于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)病因和機(jī)制的復(fù)雜性，對踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷手段的研究也越來越深入，如近紅外光譜技術(shù)、穿戴式腦電成像[19]等手段有助于對CAI患者的整體認(rèn)識。另外，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)也會代償性引起下肢髖膝關(guān)節(jié)及其周圍肌肉功能的改變[20], 以維持人體的整體性平衡，對踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)進(jìn)行整體性評估和全面的治療，是康復(fù)治療中不可忽視的重要方面。

在治療方面，目前對于踝關(guān)節(jié)損傷的治療多遵循全修復(fù)的理念，對于Ⅰ級踝關(guān)節(jié)韌帶損傷較多采用保守治療，通過康復(fù)鍛煉恢復(fù)周圍肌力和平衡感覺[21-22]。手術(shù)常用來治療保守治療無效的Ⅰ級損傷以及Ⅱ、Ⅲ級踝關(guān)節(jié)韌帶損傷。根據(jù)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的情況不同，大致分為解剖重建和非解剖修復(fù)2種手術(shù)方式[23-24], 但目前還沒有形成最佳的手術(shù)方式，如何確定最佳的手術(shù)方式以及手術(shù)方式的微創(chuàng)性、安全性和療效性一直是研究的熱點(diǎn)內(nèi)容。

綜上所述，本研究基于CiteSpace 軟件對踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)文量、作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞等方面分析，反映了近年來國內(nèi)外踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)研究的整體趨勢，明確了中國在該方向上研究的不足，為后續(xù)研究提供了指導(dǎo)。在該領(lǐng)域研究上，應(yīng)加強(qiáng)國際間和國內(nèi)各團(tuán)隊間的合作交流，在神經(jīng)調(diào)控機(jī)制、康復(fù)訓(xùn)練、手術(shù)技術(shù)的精準(zhǔn)化與微創(chuàng)化等熱點(diǎn)方面開展針對性的研究，提高研究深度，拓寬研究廣度，資源共享，優(yōu)勢互補(bǔ)，有助于提升中國在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)方面的整體研究水平。