戶紅艷 王樂 李玲 葉放蕾

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（鄭州450018）

陡降型聽力損失指聽力曲線在低頻正?；蜉p度下降，中高頻聽力快速下降至重度或極重度聾的聽力構(gòu)型。陡降型是發(fā)生比率最高的一種聽力損失，Pittman等對(duì)美國就診患者聽力曲線調(diào)查結(jié)果顯示：在成人和兒童患者中，陡降型均為分布比例最高的聽力曲線類型，分別為50%和33%[1]。Margolise等[2]對(duì)美國就診患者的聽力曲線調(diào)查結(jié)果顯示：陡降型聽力損失分布比例為65%。在我國陡降型占全部聽力損失類型的52.8%[3]。不同年齡組中，陡降型均為分布比例最高的聽力損失類型，且隨年齡增高，陡降型分布比例明顯增高。隨著嬰幼兒聽力篩查技術(shù)的廣泛開展，精準(zhǔn)評(píng)估嬰幼兒的聽力損失是及時(shí)干預(yù)和康復(fù)治療的前提，而目前國內(nèi)對(duì)于嬰幼兒的聽力評(píng)估主要依據(jù)還是click-ABR，click-ABR頻率特異性差，反應(yīng)高頻聽閾可能會(huì)出現(xiàn)較大范圍的誤差。如何精準(zhǔn)客觀的評(píng)估嬰幼兒及陡降型患者的聽力損失，是本研究的主要目的。

目前國內(nèi)常用的客觀測(cè)聽方法是短聲聽性腦干反應(yīng)(click-evoked auditory brainstem response，click-ABR)、短純音聽性腦干反應(yīng)(tone burst auditory brainstem response，Tb-ABR)、多頻聽覺穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(auditory steady state response，ASSR)。本研究通過分析Tb-ABR、NB CE-Chirp ASSR和click-ABR在高頻陡降型感音神經(jīng)性聾患者中反應(yīng)閾值和PTA之間的相關(guān)性，來探討三種客觀測(cè)試在高頻陡降型聽閾評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。因聽力損失的分級(jí)及聽力殘疾的評(píng)估按ISO的標(biāo)準(zhǔn)只考慮0.5、1、2和4kHz的純音聽力損失，所以本課題只觀察2k和4kHz的高頻聽力損失。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象和分組

1.1.1 陡降組

共43例(62耳)，入組患者低中頻PTA正?；蜉p度下降（0.5和1.0kHzPTA均≤40dBHL），根據(jù)2kHz和4kHzPTA均值進(jìn)行分組。①A組:2k和4kHzPTA平均閾值 35～60dBHL：共 32耳；②B組:2k和4kHzPTA平均閾值61～80dBHL：共15耳；③C組:2k和4kHzPTA平均閾值81～100dBHL：共15耳。其中男 23例(35耳)，女20例(27耳)，聽力下降時(shí)間8.25±2.41年，年齡17～77歲，平均54.77±13.08歲；各頻率氣骨導(dǎo)差≤10dB；鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，耳鏡檢查外耳道及鼓膜正常；既往無慢性中耳疾病史。所有受試者各項(xiàng)檢查配合良好，因測(cè)試時(shí)間較長，部分受試者酌情分2次完成所有檢查項(xiàng)目。

1.1.2 健康對(duì)照組

選取聽力正常的年輕健康志愿者20名（40耳），男10人，女10人，平均年齡（21.56±4.39）歲，外耳道及鼓膜檢查未見異常，聲導(dǎo)抗圖“A”型，純音測(cè)聽0.25～8.0 kHz PTA均≤15dBHL。取健康受試者Tb-ABR各頻率的主觀反應(yīng)閾值，建立本實(shí)驗(yàn)室的正常聽力零級(jí)（0dB nHL）。

1.2 測(cè)試方法

1.2.1 純音測(cè)聽

在符合國標(biāo)的測(cè)聽室中(GB／T16296.1-2018)進(jìn)行，隔聲室的本底噪聲小于或等于30dB（A），選用丹麥國際聽力AC40聽力計(jì)，按照升降法分別測(cè)試左右耳0.5-4.0kHz各頻率骨氣導(dǎo)PTA閾值。

1.2.2 Tb-ABR

在符合國標(biāo)的電磁屏蔽室中(GB／T16296.1-2018)進(jìn)行，隔聲室的本底噪聲為小于或等于30dB（A），選用丹麥國際聽力Eclipse EP25聽覺腦干誘發(fā)平臺(tái)進(jìn)行測(cè)試。所有受試者均采用安靜平臥位。聲學(xué)換能器為ER-3A插入式耳機(jī)。500Hz的Tb-ABR采用時(shí)程10ms（2-1-2）的刺激聲，1kHz采用5ms（2-1-2），2kHz采用 2.5ms（2-1-2），4kHz采用1.25ms（2-1-2）。陡降組測(cè)試時(shí)同時(shí)采用比短純音峰強(qiáng)度低20dB的切跡噪聲對(duì)短純音進(jìn)行同步掩蔽，切跡噪聲的中心頻率與短純音的中心頻率一致。極性正負(fù)交替，刺激速率為39.3次／秒，極間電阻<5 kΩ，濾波帶通30～3 000Hz，疊加1000次。記錄電極位于前額正中發(fā)際處，參考電極位于同側(cè)乳突，接地電極位于眉間。在操作和記錄ABR反應(yīng)閾時(shí)必須規(guī)范化，即在初步確定剛能出現(xiàn)ABR波V的聲強(qiáng)度時(shí)，必須在此基礎(chǔ)上再下降5dB記錄ABR的波形，如果此時(shí)不再出現(xiàn)V波，即可確定上一個(gè)強(qiáng)度為ABRV波反應(yīng)閾。

1.2.3 click-ABR測(cè)試

測(cè)試儀器同Tb-ABR，刺激信號(hào)為交替波，偽跡剔除水平為±40uV，帶通濾波0.1-1.5kHz，刺激速率21.1 s/次，疊加次數(shù)2000次，測(cè)試步驟同Tb-ABR。每個(gè)強(qiáng)度至少重復(fù)3次。觀察V波以獲得反應(yīng)閾值，波形分化不良時(shí)可增加疊加次數(shù)或重復(fù)刺激。

1.2.4 NB CE-Chirp ASSR

測(cè)試儀器同Tb-ABR，刺激信號(hào)為CE～Chirp聲。耳機(jī)型號(hào)為ER-3A插入式氣導(dǎo)耳機(jī)。電極放置同ABR。極間電阻<5kΩ，刺激重復(fù)率為90次／秒，偽跡剔除水平為±40uV。采用40Hz的調(diào)制頻率，清醒狀態(tài)下完成測(cè)試。刺激聲強(qiáng)度≤80dBnHL時(shí)，4個(gè)頻率雙耳同時(shí)給聲(0.5、1.0、2.0、4.0 kHz)；刺激聲強(qiáng)度>80dBnHL時(shí)，單頻率雙耳給聲，采用降10升5的方法，能夠檢測(cè)到反應(yīng)的最低水平即認(rèn)定是反應(yīng)閾值。CE-chirp聲的正常聽力級(jí)（nHL）標(biāo)定為選擇一組正常聽力年輕人，用CE-chirp聲測(cè)量行為閾值并求平均，即得到一組正常人的CE-chirp聲聽閾定義為我單位測(cè)量的0dBnHL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分析兩個(gè)樣本相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 健康對(duì)照組

2.1.1 PTA閾值與Tb-ABR和NB CE-Chirp ASSR反應(yīng)閾值

各頻率PTA、Tb-ABR和NB CE-Chirp ASSR反應(yīng)閾值結(jié)果見表1。0.5和1.0 kHz NB CE-Chirp ASSR反應(yīng)閾值較Tb-ABR反應(yīng)閾值高，2.0和4.0 kHz Tb-ABR反應(yīng)閾值比NB CE-Chirp ASSR高。

表1 健康對(duì)照組PTA、Tb-ABR、NB CE-Chirp ASSR、click-ABR各頻率閾值（±s）Table 1 The frequency thresholds of PTA,Tb-ABR,CE-Chirp ASSR,click-ABR in healthy control group

表1 健康對(duì)照組PTA、Tb-ABR、NB CE-Chirp ASSR、click-ABR各頻率閾值（±s）Table 1 The frequency thresholds of PTA,Tb-ABR,CE-Chirp ASSR,click-ABR in healthy control group

Frequency（kHz）0.5 1.0 2.0 4.0 PTA（dB HL）8.66±2.2921.00±5.7827.33±5.21-8.50±3.5114.50±4.2222.67±5.53-8.00±4.2814.67±5.0713.83±3.6418.17±4.68 8.00±3.3717.33±4.5013.83±2.52 Tb-ABR（dB nHL）NB CE-Chirp ASSR（dB nHL）click-ABR（dB nHL）

2.1.2 click-ABR閾值與2k、4kHz的PTA平均閾值

采用Gorga等[4]的方法，以2.0k和4.0kHzPTA平均閾值與click-ABR閾值行Pearson法相關(guān)性分析，2.0k、4.0kHz PTA均值與click-ABR反應(yīng)閾值呈線性相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.762，見表2。

表2 健康對(duì)照組0.5-4kHZ Tb-ABR、NB CE-Chirp ASSR及click-ABR與PTA的相關(guān)系數(shù)（r）Table 2 Correlation coefficients of Tb-ABR,NB CE-Chirp ASSR,click-ABR and PTA for each frequency in healthy control group

2.2 陡降組

62耳均可引出click-ABR、Tb-ABR及NB CEChirp ASSR。陡降型各組 PTA、Tb-ABR、NB CEChirp ASSR及click-ABR均值見表3。

表3 陡降型各組 PTA、Tb-ABR、NB CE-Chirp ASSR及click-ABR均值（±s）Table 3 Mean values of PTA,Tb-ABR,NB CE-Chirp ASSR and click-ABR in each group of sloping sensorineural hearing loss

表3 陡降型各組 PTA、Tb-ABR、NB CE-Chirp ASSR及click-ABR均值（±s）Table 3 Mean values of PTA,Tb-ABR,NB CE-Chirp ASSR and click-ABR in each group of sloping sensorineural hearing loss

Frequency（kHz）Group 0.5 1.0 2.0 4.0 A B C A B C A B C A B C PTA 17.34±8.9840.98±7.6333.91±14.18 21.79±8.6940.00±6.7941.79±7.50 22.00±8.4140.67±7.0441.67±7.24 20.63±9.8130.78±9.1634.69±10.99 26.78±10.8435.71±9.1943.21±8.90 26.33±10.0836.33±9.2543.33±8.59 33.13±10.0643.28±9.2845.40±8.91 62.50±12.2170.00±10.3869.64±11.34 79.00±11.9885.33±10.2875.67±7.29 69.06±10.7375.78±10.9378.18±12.56 78.93±8.1386.07±8.5982.86±10.14 92.33±6.3097.67±2.5890.00±5.63 Tb-ABR NB CE-Chirp ASSR

2.2.1 陡降組各頻率Tb-ABR、NB CE-Chirp ASSR與PTA的相關(guān)性

表4結(jié)果顯示：陡降組各頻率Tb-ABR、NB CE-Chirp ASSR與PTA相關(guān)性基本一致。

表4 陡降組各頻率Tb-ABR、NB CE-Chirp ASSR與PTA的相關(guān)系數(shù)rTable 4 Correlation coefficient of Tb-ABR,NB CE-Chirp ASSR and PTA for each frequency in the sloping high-frequency sensorineural hearing loss

2.2.2 不同聽力損失程度Tb-ABR和NB CE-Chirp ASSR閾值與PTA的相關(guān)性

表5結(jié)果顯示：不同聽力損失程度Tb-ABR和NB CE-Chirp ASSR閾值與PTA的相關(guān)性基本一致。

表5 不同聽力損失程度Tb-ABR、NB CE-Chirp ASSR與PTA的相關(guān)系數(shù)rTable 5 Correlation coefficient of Tb-ABR,NB CE-Chirp ASSR and PTA for 2k4kHz frequency in each group of sloping sensorineural hearing loss

2.2.3 陡降組click-ABR閾值與2k4kHz PTA平均閾值的關(guān)系

click-ABR與2k4kHzPTA平均閾值在健康對(duì)照組的r值為0.762，而在陡降組，隨高頻陡降程度的增加，r值分別為0.443、0.314和0.299。見表6和圖1。

圖1 ABCD四張圖分別為正常人0.5、1、2和4kHz的Tb-ABR波形Fig.1 The four pictures of ABCD show the TB-ABR waveforms of normal people at 0.5,1,2 and 4kHz respectively

表6 2k、4kHz PTA均值與click-ABR閾值及相關(guān)系數(shù)Table 6 2k、4kHz PTA average value and click-ABR threshold and correlation coefficient

圖2 EFGH四張圖分別為陡降組0.5、1、2和4kHz的Tb-ABR波形Fig.2 The four pictures of EFGH show the TB-ABR waveforms of sloping people at 0.5,1,2 and 4kHz respectively

圖3 高頻陡降A(chǔ)組、B組C組PTA、Tb-ABR、NB CE-Chirp ASSR及click-ABR閾值比較；D圖為三種方法反應(yīng)閾值與PTA的比較（n=62）Fig.3 ABC shows the comparison of PTA,Tb-ABR,NB CEChirp ASSR and click-ABR thresholds in sloping high-frequency sensorineural hearing loss of group A,group B and group C,while figure D shows the comparison of response thresholds of the three methods with PTA(N=62)

3 討論

3.1 能否用click-ABR來評(píng)估高頻陡降型感音神經(jīng)性聾

Click聲能量主要集中在2k～4kHz，臨床常用click-ABR來預(yù)估高頻聽閾。而Stapells等[5,6]認(rèn)為如果click-ABR的閾值是50dBnHL,那么2k～4k純音平均聽閾的動(dòng)態(tài)范圍可能在30～120dBHL之間，click-ABR可能會(huì)錯(cuò)誤評(píng)估聽力損失。本研究對(duì)于聽力正常的受試者，click-ABR與PTA有較好的相關(guān)性，而對(duì)于陡降型聽力損失患者，因click聲能量在低頻也有分布，click-ABR可能會(huì)低估聽力損失。因此click-ABRR評(píng)估聽力正常和平坦型聽力損失時(shí)與PTA的相關(guān)性好，而評(píng)估高頻陡降型聽力損失時(shí)與PTA的相關(guān)性較差。

3.2 Tb-ABR評(píng)估高頻陡降型聽力損失

短純音是既有頻率特異性又可以誘發(fā)神經(jīng)同步化反應(yīng)的刺激聲信號(hào)，國內(nèi)外已有大量的研究表明，短純音(tone burst)ABR作為一種頻率特異性的客觀測(cè)聽方法，能夠很好地預(yù)估純音聽閾，英、美等各國發(fā)布的嬰幼兒聽力診斷指南均推薦將其作為嬰幼兒聽力評(píng)估的首選方法[7]。

鄒琦娟等的研究顯示，對(duì)于高頻陡降型聽力損失，使用切跡噪聲同側(cè)掩蔽的短純音預(yù)估純音聽閾更準(zhǔn)確[8]。切跡噪聲同側(cè)掩蔽可以減少非相關(guān)頻率的神經(jīng)興奮性。Staplles[6]等認(rèn)為：對(duì)于相鄰頻率聽閾差異大，使用切跡噪聲掩蔽的短純音準(zhǔn)確度優(yōu)于普通短純音誘導(dǎo)的ABR。本研究采用比短純音峰強(qiáng)度低20dB的切跡噪聲同步掩蔽，以保證短純音最佳的頻率特異性。

周佳霖等[9]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于click-ABR提示極重度感音性聽力損失嬰幼兒，Tb-ABR各頻率均有不同程度的殘余聽力，Tb-ABR與行為聽閾有很好的相關(guān)性。本研究陡降組中和健康對(duì)照組中Tb-ABR與PTA均有較好的相關(guān)性，陡降組隨陡降程度的增加，Tb-ABR2k和4kHz反應(yīng)閾值與PTA的相關(guān)性均＞0.9,提示Tb-ABR可以很好的預(yù)估陡降型聽力損失，其準(zhǔn)確性優(yōu)于click-ABR。

3.3 NB CE-Chirp ASSR評(píng)估高頻陡降型聽力損失

CE-Chirp是由Claus Elberling教授[10]研究設(shè)計(jì)的用于聽覺研究領(lǐng)域的刺激聲。它使低頻聲先發(fā)出，高頻聲后發(fā)出，克服了耳蝸特殊的解剖結(jié)構(gòu)造成的行波延遲，使更多的神經(jīng)纖維同時(shí)放電，是一種具有補(bǔ)償耳蝸行波延遲特性的刺激聲。Stürzebecher等[11]進(jìn)一步介紹了一種新的帶寬限制（narrow band,NB）的Chirp聲，這種NB-CE Chirp是由寬帶的Chirp分解為四個(gè)濾波后的窄帶線性調(diào)頻，并證實(shí)這種聲信號(hào)在誘發(fā)頻率特異性ASSR時(shí)更加有效。本研究健康對(duì)照組和陡降組的0.5-4kHz的NB CE-Chirp ASSR與相應(yīng)頻率PTA均為強(qiáng)相關(guān)，尤其是高頻2k和4kHz與相應(yīng)PTA存在極強(qiáng)相關(guān)（r均＞0.9），陡降組隨高頻陡降程度增加，與PTA的相關(guān)性始終保持極強(qiáng)相關(guān)（r＞0.9），因此我們認(rèn)為NB CE-Chirp ASSR具有很好的頻率特異性，在高頻陡降型聽力損失的評(píng)估中準(zhǔn)確性高，在聽損的客觀評(píng)估中應(yīng)該優(yōu)先選擇。呂淵[12]等通過比較重度感音神經(jīng)性聾兒NB CE-Chirp ASSR和傳統(tǒng)調(diào)制聲信號(hào)ASSR與行為測(cè)聽閾之間的相關(guān)性，認(rèn)為NB CE-Chirp ASSR與行為測(cè)聽的相關(guān)性要好于傳統(tǒng)調(diào)制聲信號(hào)ASSR；張建等[13]通過對(duì)感音神經(jīng)性聾NB CE-Chirp ASSR的結(jié)果分析，認(rèn)為NB CE-Chirp ASSR反應(yīng)閾與純音聽閾有顯著相關(guān)性；周佳霖[14]等通過對(duì)100例click-ABR最大聲輸出無反應(yīng)的重度神經(jīng)性聾嬰幼兒進(jìn)行Tb-ABR和NB CE-Chirp ASSR評(píng)估，認(rèn)為click-ABR最大聲輸出無反應(yīng)，而Tb-ABR與NB CE-Chirp ASSR各頻率均有不用程度的殘余聽力，且Tb-ABR與NB CEChirp ASSR各頻率之間存在較好的相關(guān)性，這與本研究的結(jié)果是一致的。

3.4 NB CE-Chirp ASSR和Tb-ABR的對(duì)比

本研究NB CE-Chirp ASSR和Tb-ABR在健康對(duì)照組和陡降組中均與PTA具有相關(guān)性，且隨高頻陡降程度的增加，始終保持強(qiáng)相關(guān)，NB CE-Chirp ASSR與Tb-ABR各頻率之間也存在較好的相關(guān)性。

NB CE-Chirp ASSR在正常人和不同程度聽力損失人群中均具備很好的頻率特異性，克服了傳統(tǒng)調(diào)制聲信號(hào)ASSR只有在重度聽力損失才與PTA具有相關(guān)性的缺點(diǎn)，對(duì)于聽力損失類型和程度未知的嬰幼兒和偽聾夸大聾，更能反應(yīng)其真實(shí)聽力情況；NB CE-Chirp ASSR另一優(yōu)勢(shì)是快速省時(shí)，平均每個(gè)受試者均可在3-10分鐘完成閾值判定，而Tb-ABR完成雙耳8個(gè)頻點(diǎn)的閾值判定至少需要20-30分鐘。這由Chirp聲信號(hào)本身的相位特征決定，它使低頻聲早于高頻聲發(fā)出，克服了耳蝸特殊的解剖結(jié)構(gòu)造成的行波延遲，使更多的神經(jīng)纖維同時(shí)放電，因此在閾值評(píng)估中更加高效，省時(shí)，是一種非常有前景的刺激聲，尤其適用于鎮(zhèn)靜睡眠時(shí)間有限的嬰幼兒聽力損失的評(píng)估。而Tb-ABR相對(duì)比較耗時(shí)，測(cè)試時(shí)間長，限制了其在嬰幼兒聽力損失評(píng)估中的應(yīng)用和推廣。本文的試驗(yàn)對(duì)象是配合良好的成人，其結(jié)果雖不能直接指導(dǎo)嬰幼兒聽閾評(píng)估，但可以給嬰幼兒的聽閾評(píng)估提供參考。今后我們會(huì)加強(qiáng)在嬰幼兒聽閾評(píng)估方面的研究工作。

3.5 NB CE-Chirp ASSR、Tb-ABR閾值與純音聽閾的比較以及預(yù)估聽力級(jí)dBeHL

臨床工作中對(duì)于不配合主觀測(cè)聽的偽聾夸大聾及嬰幼兒的聽力評(píng)估，需要以客觀反應(yīng)閾值推測(cè)純音聽閾。由于純音聽閾和客觀反應(yīng)閾值在刺激聲和神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制方面不盡相同，兩者不能完全對(duì)等，因此有學(xué)者提出預(yù)估聽力級(jí)（dB estimated hearing level,dBeHL）,即客觀聽力閾值經(jīng)過校正后可用于預(yù)測(cè)和估計(jì)純音聽閾。本研究0.5-4kHz正常受試者Tb-ABR的反應(yīng)閾值與對(duì)應(yīng)頻率純音聽閾的差分別為（13.17±5.17）dB、（7.25±4.59）dB、（6.97±4.94）dB、（5.83±4.35）dB；0.5-4kHz正常受試者NB CE-Chirp ASSR的反應(yīng)閾與對(duì)應(yīng)頻率純音聽閾的差分別為（18.85±5.27）dB、（14.55±5.19）dB、（6.15±4.87）dB、（6.03±4.35）dB；本研究的校正值小于解放軍總醫(yī)院和英國指南的校正值[15]，可能是由于本研究常用的短純音和NB CE-Chirp聲的頻率特異性優(yōu)于短音ABR。

4 結(jié)論

click-ABR對(duì)于聽力正常和平坦型聽力損失患者的聽閾評(píng)估準(zhǔn)確性高，而對(duì)于高頻陡降型聽力損失的評(píng)估，其與PTA的相關(guān)性較差。Tb-ABR和NB CE-Chirp ASSR評(píng)估陡降型聽力損失準(zhǔn)確性優(yōu)于click-ABR。對(duì)于聽力損失未知的患者，推薦除常規(guī)行click-ABR外，至少加做Tb-ABR或NB CEChirp ASSR中任一項(xiàng)，以提高聽閾評(píng)估的準(zhǔn)確性和可靠性。