劉勇 李軼龍 李樂 孫廣明 羅巖 孔瑞 孫備

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胰膽外科，哈爾濱 510000

【提要】 胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMN)是一種起源于胰腺導管上皮、呈乳頭狀生長、分泌過多黏液的胰腺囊性腫瘤，具有惡變潛能，可引起胰管進行性擴張或囊變。黏液造成的囊內(nèi)高壓以及炎癥遞質(zhì)、胰酶的作用，可造成惡變的瘤體發(fā)生自發(fā)性破裂出血，患者預后極差。本文報道1例IPMN惡變伴自發(fā)性破裂出血的診治經(jīng)驗，以供臨床參考。

患者男性，54歲。因“左上腹持續(xù)性疼痛伴腹脹10余天”入院?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)左上腹間斷性脹痛，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院對癥處理后癥狀未見好轉(zhuǎn)，為求進一步治療來我院就診。入院體檢：體溫36.2℃、脈搏108次/min，血壓130/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。一般狀態(tài)良好，皮膚鞏膜無黃染，左上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，移動性濁音陰性。實驗室檢查：白細胞 9.73×109/L，血小板 309×109/L，血紅蛋白130 g/L，空腹血糖5.43 mmol/L，CA19-9 231.2 U/ml，CEA 2.59 ng/ml，血淀粉酶58.5 U/L，尿淀粉酶620.3 U/L。胰腺增強CT示胰腺尾部囊性低密度結(jié)節(jié)影，約8.6 cm×6.6 cm，伴出血，胰管未見擴張(圖1)。EUS示胰腺尾部7.45 cm×4.65 cm無回聲區(qū)，內(nèi)部見點狀沉積回聲；無回聲區(qū)后方見4.5 cm×4.5 cm大小混合回聲團塊，以偏強為主，胰管及膽總管無擴張。完善術(shù)前檢查后行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)有陳舊性積血約300 ml，胰體尾部可觸及大小約10 cm×6 cm×5 cm囊實性腫物，侵及部分胃壁及橫結(jié)腸，遂行胰體尾脾切除、胃部分切除、結(jié)腸部分切除術(shù)，并放置腹腔引流管。切除標本病理學診斷：胰腺高分化腺癌，胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤惡變(圖2)。術(shù)后第5天腹水淀粉酶21986.0 U/L，給予持續(xù)腹腔負壓沖洗。術(shù)后第10天復查腹水淀粉酶<30.0 U/L，拔除腹腔引流管，術(shù)后21 d順利出院。術(shù)后1個月給予患者吉西他濱+替吉奧化療，持續(xù)4周期。復查CA19-9 297.2 U/ml，腹腔彩超檢查考慮腫瘤復發(fā)可能，改用結(jié)合型白蛋白紫杉醇+吉西他濱化療?；颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐及骨髓抑制等化療不良反應(yīng)，給予相應(yīng)的對癥處理。持續(xù)2周期后患者及家屬放棄治療，并未復查CA19-9及相關(guān)影像學檢查。術(shù)后10個月患者因多器官功能衰竭死亡。

討論胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)是一種相對少見的胰腺囊性腫瘤，起源于胰腺導管上皮，呈乳頭狀生長，分泌過多的黏液，可引起主胰管和(或)分支胰管進行性擴張或囊變[1]。病變多見于胰頭，常侵及鄰近器官，腫瘤大小依據(jù)導管擴張程度而異，最大徑多為1～8 cm。IPMN被公認是胰腺癌的一種癌前病變，囊壁局部增厚，或形成凝膠樣腫塊，組織學和免疫組織化學研究已證實腫瘤發(fā)展至腺癌的連續(xù)性。在IPMN病變基礎(chǔ)上發(fā)生的浸潤性癌被稱為IPMN相關(guān)浸潤性癌，它有4種浸潤方式：浸潤性生長、黏液破裂、膨脹性生長及囊腫破裂黏液進入腹腔。該腫瘤在生長過程中常可伴發(fā)急性胰腺炎、腫瘤內(nèi)出血、胰管穿孔和胰瘺等并發(fā)癥，這是由于腫瘤內(nèi)

圖1 增強CT動脈期(1A)、門靜脈期(1B)及平掃(1C)示胰腺體尾部密度減低，強化低于周圍胰腺實質(zhì)，胰尾見囊性低密度結(jié)節(jié)影，左側(cè)整低密度影，包繞胰尾，其內(nèi)密度不均 圖2 腫瘤細胞具有異型性，排列成不規(guī)則腺管樣結(jié)構(gòu)，浸潤性生長(HE染色 ×40)

囊液的高壓和囊液對基質(zhì)細胞的破壞所致。本病例腫瘤位于胰尾，侵及胃和結(jié)腸，呈膨脹性生長，腹腔有陳舊性積血，無囊液滲出腹腔。患者既往無急性胰腺炎、外傷史及無服用抗凝藥物史，考慮為IPMN惡變伴自發(fā)性破裂出血。腫瘤破裂出血是極少見的并發(fā)癥，可能的機制包括(1)腫瘤細胞侵襲瘤體囊壁，腫瘤囊壁反復出血壞死，形成的新生毛細血管易發(fā)生破裂出血；(2)過多的黏液造成囊內(nèi)高壓，又有炎癥遞質(zhì)和胰酶自身消化的作用，瘤體可發(fā)生自發(fā)性破裂出血[2-3]。研究表明，瘤體最大徑>20 mm，或者導管擴張>10 mm，破裂出血風險顯著增加。本例患者術(shù)前癥狀、體征及輔助檢查等均診斷傾向于胃腸間質(zhì)瘤，且術(shù)前無相關(guān)影像學資料提示胰管擴張，但術(shù)前未行MRCP進一步檢查，這是本病例的不足之處。

IPMN患者若出現(xiàn)心率加快、血壓下降等失血性休克早期表現(xiàn)或合并腹痛、腹脹、腹部包塊時，要考慮腫瘤惡變伴自發(fā)性破裂出血可能，可通過血紅蛋白的變化、影像學檢查及診斷性腹腔穿刺明確診斷。增強CT是最佳的檢查方法，快速、無創(chuàng)，既能判斷腹腔內(nèi)出血情況，同時能夠評估腫瘤大小、周圍浸潤程度及可切除性等。MRI能夠更好地評估腫瘤出血，同時能更清晰地判斷腫瘤與主胰管的關(guān)系，腫瘤周圍浸潤程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有助于明確術(shù)前臨床分期。ERCP能直接觀察到是否存在腫瘤內(nèi)出血，同時可植入支架進行引流。EUS借助其高分辨探頭和近距離探查的優(yōu)勢，可觀察到腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，確定出血部位，同時結(jié)合細針穿刺活檢，為腫瘤的鑒別診斷提供有力證據(jù)。

IPMN相關(guān)浸潤癌的治療以外科手術(shù)治療為主。術(shù)中根據(jù)胰腺切緣冷凍切片確定手術(shù)方式及切除范圍，避免黏液播散及腫瘤破裂出血，并用生理鹽水沖洗保留側(cè)主胰管，以清除胰管內(nèi)殘留的黏液和血液。根治性切除腫瘤結(jié)合術(shù)中放療，利用射線對腫瘤病灶進行較大劑量的照射治療，具有精確、表面劑量高、毗鄰臟器組織損傷小等優(yōu)點，可有效抑制腫瘤的生長、延長患者生存時間，而且止痛效果明顯，能顯著改善患者生活質(zhì)量[4]。術(shù)中腹腔內(nèi)可注入5-氟尿嘧啶等化療藥物，將微轉(zhuǎn)移灶殺死，達到區(qū)域性化療的效果，預防病灶在腹腔內(nèi)發(fā)生復發(fā)和轉(zhuǎn)移[5]。也可術(shù)中置管腹腔熱灌注化療，通過熱化療和大容量灌注沖刷作用，有效殺死和清除腹腔內(nèi)游離的癌細胞和微小轉(zhuǎn)移灶[6]。近年來，放射性粒子植入、射頻消融、介入下動脈灌注化療等治療方法也讓失去根治性手術(shù)機會的患者得到一定的改善。對于高齡、合并其他嚴重基礎(chǔ)疾病、不能耐受手術(shù)者或拒絕手術(shù)的患者可考慮行十二指腸鏡介入治療，包括胰管支架植入、胰管括約肌切開+胰管內(nèi)引流術(shù)、胰管內(nèi)栓子取出術(shù)、局部燒灼等方式，降低囊內(nèi)高壓，防止瘤體進一步破裂出血，同時能顯著改善患者生活質(zhì)量，延長生存時間，緩解相應(yīng)癥狀。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突