逯 越 陳利紅 程威娟

河南鄭州市第七人民醫(yī)院(河南 鄭州 450000)

上消化道出血(UGIB)是由食管、胃、十二指腸等器官病變所引起的內(nèi)出血,按照發(fā)病機(jī)制可以將上消化道出血分為靜脈曲張性上消化道出血和非靜脈曲張性上消化道出血兩種。在臨床上,大多數(shù)的上消化道出血都是由非靜脈曲張性消化道出血運(yùn)氣的,其主要癥狀為嘔血、便血、黑便,嚴(yán)重者會(huì)造成中藥器官功能衰竭,在臨床上是一種常見(jiàn)的消化內(nèi)科急癥。藥物治療是最常見(jiàn)的一種臨床治療方法,雖然能夠得到止血促凝的效果,但是無(wú)法成功止血的比例占絕大多數(shù)[1]。外科治療存在較多的并發(fā)癥,死亡率較高。因此,在上消化道出血的治療中,藥物治療、手術(shù)治療都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。消化內(nèi)鏡治療是一種創(chuàng)傷較小、操作簡(jiǎn)單的治療技術(shù),能夠明確出血位置,對(duì)出血位置進(jìn)行及時(shí)止血,更快更精準(zhǔn)的識(shí)別高危、低危人群,對(duì)患者對(duì)癥治療。在現(xiàn)階段各種止血方法的治療中,消化內(nèi)鏡治療已經(jīng)成為治療非靜脈曲張性上消化道出血的林機(jī)床首選。雖然消化內(nèi)鏡治療能夠起到很好的止血效果,但是止血后仍然有10～30%的患者會(huì)出現(xiàn)再次出血的癥狀,發(fā)生再次出血癥狀的患者會(huì)增加死亡率[2]。因此,本研究的重點(diǎn)就是對(duì)使用消化內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)再次出血患者所存在的為吸納因素展開(kāi)討論,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料 選取近兩年來(lái)我院采用消化內(nèi)鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血的患者440例,將其作為本次研究對(duì)象。所有患者均符合非靜脈曲張性上消化道出血的臨床癥狀,排除患有嚴(yán)重肺部、心臟、肝腎等嚴(yán)重疾病的患者,所有患者均可以滿(mǎn)足本次治療需求。根據(jù)術(shù)后有無(wú)再出血情況,將其分為出血組與未出血組。出血組為患者在使用消化內(nèi)鏡治療止血成功后一周仍然存在嘔血、便血等情況；未出血組為使用消化內(nèi)鏡治療止血成功后觀察黏膜無(wú)出血,一周后檢查大便為陰性。其中出血組男性54例,女性66例,年齡35～70歲,平均(55.4±5.3)歲；未出血組男164例,女性156例,年齡30～65歲,平均(55.5±4.5)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 所有患者入院時(shí)都要進(jìn)行血常規(guī)及生化檢查、心率與血壓檢查。詳細(xì)比較兩組患者的一般資料、血常規(guī)及生化檢查、心率與血壓檢查,對(duì)存在差異性的資料與患者的再出血情況進(jìn)行相關(guān)性對(duì)比分析,找出使用消化內(nèi)鏡治療會(huì)發(fā)生再出血的危險(xiǎn)因素。對(duì)患者的年齡、性別、生活習(xí)慣、出血史、內(nèi)鏡下消化性潰瘍Forrest分級(jí)、輸血量、治療方法等進(jìn)行重點(diǎn)分析。其中,內(nèi)鏡下消化性潰瘍Forrest分級(jí)分為:I a級(jí)、I b級(jí)、II a級(jí)、II b級(jí)、II c級(jí)、III級(jí),分別表示噴射樣出血(再出血概率55%)、活動(dòng)性出血(再出血概率55%)、血管顯露(再出血概率43%)、附著血凝塊(再出血概率22%)、黑色基底(再出血概率10%)、基底潔凈(再出血概率5%)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括血常規(guī)及生化檢查、血流動(dòng)力學(xué)檢查。其中,血常規(guī)及生化檢查中包括血紅蛋白、血小板、血漿凝血酶、血尿素氮；血流動(dòng)力學(xué)是指心律與血壓,患者入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)會(huì)不穩(wěn)定,心率>100次/分,收縮壓<90mm/Hg。

所有患者術(shù)前空腹,對(duì)患者進(jìn)行輸血、輸液治療,根據(jù)其他并發(fā)癥對(duì)癥治療,增加患者心律、血壓管理。對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查,明確出血部位后,使用生理鹽水對(duì)出血灶進(jìn)行沖洗,露出出血點(diǎn)。采用消化內(nèi)鏡治療時(shí),將8mg的去甲腎上腺素溶于氯化鈉注射液中,在黏膜下注射腎上腺素鹽水(0.1‰)。實(shí)施注射治療時(shí),選擇的注射劑為腎上腺素。使用金屬鈦夾止血,同時(shí)使用多種方法進(jìn)行內(nèi)鏡治療,完成治療后一天,再次對(duì)患者的內(nèi)鏡進(jìn)行檢查,并根據(jù)患者的臨床癥狀,明確是否出現(xiàn)再出血情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者的飲酒史、抽煙史、消化道出血史、消化內(nèi)鏡治療方法比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),Forrest分級(jí)I a級(jí)、出血病變直徑>2cm、輸血量、腎功能、肝硬化等情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),如表1所示。

表1 消化內(nèi)鏡治療術(shù)后出血組與未出血組一般資料比較[例(%)]

2.2消化內(nèi)鏡治療非靜脈曲張性消化道出血后再出血危險(xiǎn)因素分析 對(duì)于使用消化內(nèi)鏡治療非靜脈曲張性消化道出血后再出血單因素,如表2所示,鼻胃管負(fù)壓引流陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、低白蛋白血癥、慢性腎臟病、胃體部出血、內(nèi)鏡下高危出血征象、心跳過(guò)速、惡性腫瘤等具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),是消化內(nèi)鏡治療非靜脈曲張性消化道出血后再出血的主要危險(xiǎn)因素。

表2 消化內(nèi)鏡治療非靜脈曲張性消化道出血后再出血危險(xiǎn)因素分析[例(%)]

3 討論

消化內(nèi)鏡是治療非靜脈曲張性上消化道出血的一種重要治療手段[3-4],內(nèi)鏡下出血癥狀是判斷出血后再出血的重要依據(jù)。消化內(nèi)鏡治療可以讓胃部暫時(shí)停止出血,減少持續(xù)出血的發(fā)生幾率,同時(shí)還可以避免治療后再出血的發(fā)生幾率。有相關(guān)研究表明,使用消化內(nèi)鏡出血可以減少治療后再出血、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、降低死亡率的發(fā)生[5]。如果患者伴有血流動(dòng)力不穩(wěn)定,或者存在大量嘔血癥狀的患者,要立即采取急診內(nèi)鏡治療,確定出血部位,及時(shí)進(jìn)行止血治療[6]。鼻胃管負(fù)壓引流陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、低白蛋白血癥、慢性腎臟病、胃體部出血、內(nèi)鏡下高危出血征象、心跳過(guò)速、惡性腫瘤等都是造成治療后再出血的主要危險(xiǎn)因素[7-8]。其中,慢性腎臟疾病是造成患者再出血風(fēng)險(xiǎn)的一種極為重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與其他的危險(xiǎn)因素有所差異,當(dāng)首次出血后可能會(huì)引起血小板功能異常[9-11],血小板與血管壁的相互作用,從而造成再出血。對(duì)于終末期腎臟疾病的患者,如果進(jìn)行透析治療,將會(huì)是造成慢性腎臟病患者再出血的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。因此可以得出,對(duì)于沒(méi)有接受透析治療的患者而言,應(yīng)使用內(nèi)鏡止血治療,并配合長(zhǎng)期的住院觀察,防止術(shù)后發(fā)生再出血癥狀[12-13]。

在本研究中,納入的440例內(nèi)鏡首次止血成功的患者,其再出血率得到了明顯降低,對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性比較分析后,發(fā)現(xiàn)兩組患者在年齡、性別以及出血的疾病類(lèi)型等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖然年齡不是在出血的主要危險(xiǎn)因素,但是有相關(guān)表明,年齡在60歲以上的患者死亡率更高。

綜上所述,慢性腎臟疾病作為非靜脈曲張性消化道出血患者再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,是臨床治療中需要重點(diǎn)預(yù)防及控制的重點(diǎn)危險(xiǎn)因素,可以使用消化內(nèi)鏡結(jié)合住院跟蹤治療的方式,降低再出血發(fā)生率。