陳晶淑，朱東周，呂 紅

(湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北 十堰 442000)

慢性非傳染性疾病(簡稱“慢性病”)已成為當(dāng)前危害人類健康的主要威脅之一[1]，作為新醫(yī)改的重要內(nèi)容，與其相關(guān)的國家政策與文件不斷增加。與此同時(shí)，學(xué)術(shù)界對慢性病防控政策的研究與探討也逐步加深[2]，如對慢性病防控相關(guān)政策演變與發(fā)展歷程等進(jìn)行調(diào)研分析[3-5]，對慢性病相關(guān)政策知曉率及其滿意度的調(diào)研評價(jià)[6]，對慢性病防控政策評價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行討論[7]，對慢性病長處方政策的調(diào)研及其優(yōu)勢與不足的探討[8，9]，雖有部分學(xué)者對慢性病政策本身科學(xué)性進(jìn)行評價(jià)[10，11]，但本研究嘗試從政策工具不同劃分標(biāo)準(zhǔn)角度進(jìn)行補(bǔ)充完善。因此，本研究基于政策工具的視角，對新醫(yī)改以來的慢性病防控政策文本進(jìn)行量化分析，旨在梳理慢性病防控政策體系的特點(diǎn)與規(guī)律，挖掘政策中存在的優(yōu)勢和不足，以期為今后慢性病防控政策的科學(xué)管理與優(yōu)化提供相應(yīng)的參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究依據(jù)4大關(guān)鍵詞構(gòu)成來源(見圖1)對慢性病防控政策進(jìn)行搜集，搜集標(biāo)準(zhǔn)如下：①所選政策均與慢性病防控整體或部分內(nèi)容密切相關(guān)；②選取國家層面的政策文件，發(fā)文機(jī)構(gòu)主要為國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委員會(及其下屬機(jī)構(gòu))、國家中醫(yī)藥管理局等；③政策發(fā)文時(shí)間為2009年至2019年；④由于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑等類似政策不適宜文本分析，因此將其納入排除標(biāo)準(zhǔn)。最終整理所得34份政策文本作為研究樣本。

圖1 慢性病政策搜集關(guān)鍵詞構(gòu)成集合

1.2 研究方法

采用內(nèi)容分析法對慢性病防控政策進(jìn)行定量分析，從政策工具和政策作用場域維度構(gòu)建二維分析框架，對慢性病防控政策進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.1 X維度：政策工具

政策工具是組成政策體系的元素，是由政府所掌握的達(dá)成政策目標(biāo)的手段與措施，且成為深入研究政策，進(jìn)行領(lǐng)域政策評價(jià)的得力助手[12]。鑒于王世強(qiáng)[13]的政策分類具有突出政府主導(dǎo)角色，明確政府職能在公共服務(wù)中的作用與影響，與我國慢性病防控政策環(huán)境相一致，本研究借鑒其分類方式將慢性病防控政策工具分為基礎(chǔ)型、引導(dǎo)型、分配型、市場化4種政策工具，作為分析框架的X維度?；A(chǔ)型政策工具是指政府以協(xié)助者的身份，通過提供基礎(chǔ)性的服務(wù)或建設(shè)來輔助衛(wèi)生行政部門、疾控系統(tǒng)及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組織及個(gè)人達(dá)成慢性病防控工作的目標(biāo)；引導(dǎo)型政策工具是指政府在慢性病防控工作中扮演引領(lǐng)者、倡導(dǎo)者的角色，以社會化的方式促進(jìn)慢性病防控工作的開展；分配型政策工具是指政府將資金或物質(zhì)分派給不具備該類資源的社會組織，提高其資源充裕程度或減輕資源匱乏困境，從而保障慢性病防控所需的服務(wù)或產(chǎn)品；市場化政策工具是指政府利用市場機(jī)制的作用來實(shí)現(xiàn)慢性病防控所需資源的優(yōu)化配置[13]。

1.2.2 Y維度：慢性病防控內(nèi)容維度

當(dāng)前，我國慢性病防治管理的基本策略以健康促進(jìn)、健康管理和疾病管理為干預(yù)手段，對一般人群、高危人群和患病人群進(jìn)行全生命周期管理[14]。因此，本研究將慢性病防控政策工具的作用領(lǐng)域分為健康促進(jìn)、健康管理、疾病管理三維度，作為慢性病防控政策分析的Y維度。

1.2.3 二維分析框架

只有將政策工具與慢性病防控三維度有機(jī)結(jié)合，才能對政策體系進(jìn)行更具針對性的分析。因此，基于政策工具和政策內(nèi)容維度的分析，構(gòu)建慢性病防控政策的二維分析框架(見圖2)。

圖2 慢性病防控政策二維分析框架

1.2.4 政策文本編碼與識別

按照“政策文本編號-一級標(biāo)題-二級標(biāo)題-三級標(biāo)題”(即“1-1-1”或者“1-1-1-1”)的形式，依據(jù)四大政策的基本政策工具對34份政策文本進(jìn)行編碼、識別、歸類，形成如表1所示的慢性病防控政策樣本編碼表，所得編碼175條。

表1 慢性病防控政策樣本編碼示例表

2 結(jié)果

2.1 X維度：政策工具的使用情況

4種政策工具中，基礎(chǔ)型、引導(dǎo)型、分配型與市場化政策工具占比分別為66.29%、28.00%、4.00%、1.71%。從政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)看，基礎(chǔ)型政策工具側(cè)重于策略措施(25.14%)與公共衛(wèi)生服務(wù)(18.86%)，緊隨其后的是信息技術(shù)支持、科研支撐、基礎(chǔ)建設(shè)、規(guī)章制度供給政策工具，分別占比8.00%、6.29%、4.57%、3.43%。引導(dǎo)型政策工具側(cè)重能力建設(shè)(12.00%)與宣傳教育(9.14%)，法規(guī)管制最少、占比6.86%。分配型政策工具中，財(cái)政補(bǔ)貼應(yīng)用最多、占比3.43%，其次為社會救助(0.57%)，在稅收優(yōu)惠方面則存在空白。市場化政策工具使用了市場塑造與政府購買工具，占比分別是1.14%、0.57%，暫未涉及服務(wù)外包內(nèi)容(見表2)。

2.2 Y維度：慢性病防控內(nèi)容的使用情況

在慢性病防控內(nèi)容維度上，與疾病管理相關(guān)的政策運(yùn)用最多，所占比例為53.14%，健康促進(jìn)與健康管理政策運(yùn)用比例相近，占比分別為20.57%、26.29%。在疾病管理指標(biāo)中策略措施與能力建設(shè)政策工具使用較多，所占比例分別是14.29%、9.71%。健康促進(jìn)指標(biāo)中以基礎(chǔ)型、引導(dǎo)型政策工具運(yùn)用為主，在分配型、市場化政策工具存在空白。公共衛(wèi)生服務(wù)是健康管理指標(biāo)中運(yùn)用最多的工具，所占比例為12.00%(見表2)。

表2 慢性病防控政策文本二維分布情況表 %

3 討論與建議

3.1 政策工具使用過多與不足并存，需調(diào)整比例

慢性病防控是一個(gè)牽涉面廣而復(fù)雜且需要長期堅(jiān)持的系統(tǒng)工程，政府在其中應(yīng)起到領(lǐng)航與定位的作用。政策被認(rèn)為是醫(yī)療事業(yè)迅猛發(fā)展的助推動(dòng)力[15]，合理運(yùn)用政策工具更能有效達(dá)成預(yù)定目標(biāo)?；A(chǔ)型政策工具的重點(diǎn)使用，與我國基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行能力薄弱，設(shè)施與設(shè)備難以滿足需求的現(xiàn)狀相適應(yīng)[16]，旨在為發(fā)展階段提供堅(jiān)實(shí)物質(zhì)和理論基礎(chǔ)。引導(dǎo)型政策工具強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)與人才能力的培養(yǎng)，可能原因是慢性病防控人才數(shù)量與素質(zhì)難以滿足不斷增長的慢性病防治需求。分配型與市場化政策工具的使用均顯得不足。調(diào)查顯示，投向預(yù)防和公共衛(wèi)生的衛(wèi)生費(fèi)用不到2%，用于慢性病預(yù)防與管理的費(fèi)用則更少[17，18]，資源投入作為慢性病防控工作的核心發(fā)展要素，數(shù)量與內(nèi)容均需加強(qiáng)。市場化政策工具占比偏少的原因可能是采用市場機(jī)制進(jìn)行慢性病資源配置尚處于起步探索階段。

國家政策應(yīng)注重全局視角，保證政策宏觀性，發(fā)揮主導(dǎo)與引領(lǐng)作用[19]，開展慢性病防控工作，要從防治管全面出發(fā)。一方面，關(guān)口前移、資源下沉，建設(shè)健康支持性環(huán)境，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)慢性病綜合防治體系兜底工作的薄弱環(huán)節(jié)。另一方面，加強(qiáng)慢性病防控方面人力資源的供給，在擴(kuò)大人才數(shù)量的同時(shí)更要著眼于高質(zhì)量、多層次人才的培養(yǎng)。隨著慢性病防控進(jìn)程的深入，可考慮在保持基礎(chǔ)型政策工具主體地位的前提下適當(dāng)降低使用比例，進(jìn)而有計(jì)劃地提高分配型、市場化政策工具的使用頻次和范圍。強(qiáng)化財(cái)政補(bǔ)貼在慢性病防控管理的突出地位，注重全面精準(zhǔn)分配[20]。深入探索慢性病資源的市場配置方式，完善引進(jìn)社會資源的制度與環(huán)境。

3.2 政策工具內(nèi)容不合理，需完善內(nèi)容

從政策內(nèi)容角度發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)型政策工具側(cè)重策略措施與公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的運(yùn)用，信息技術(shù)支持工具有待加強(qiáng)，涉及規(guī)章制度供給的內(nèi)容稍顯不足?！敖?shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”是新醫(yī)改保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效運(yùn)轉(zhuǎn)的八項(xiàng)內(nèi)容之一[21]，慢性病防控信息系統(tǒng)是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的重要組成部分，目前政策雖給以了關(guān)注但還需加強(qiáng)。作為慢性病防控的宏觀行動(dòng)指南，策略措施的大量應(yīng)用顯示政府高度重視衛(wèi)生健康問題，而作為制度缺失的體現(xiàn)，部分策略措施也容易產(chǎn)生制度性缺陷問題[18，22]，影響實(shí)際效果。規(guī)章制度供給占比偏少的原因之一可能是本研究將規(guī)范指南、臨床路徑納入文本排除范圍，其內(nèi)容關(guān)注臨床技術(shù)層面的規(guī)范，后期可考慮增加健康管理、智慧醫(yī)療制度的制定與完善。引導(dǎo)型政策工具側(cè)重能力建設(shè)與宣傳教育。多項(xiàng)研究表明，健康素養(yǎng)是影響健康結(jié)局和醫(yī)療費(fèi)用的獨(dú)立影響因素[23]，宣傳教育作為減少專業(yè)屏障，提高健康素養(yǎng)、營造健康文化環(huán)境的有利手段，可適當(dāng)加大其在慢性病健康管理與疾病管理方面的有效運(yùn)用。分配型政策工具以財(cái)政補(bǔ)貼內(nèi)容為主，未涉及稅收優(yōu)惠的內(nèi)容，不利市場活力的激發(fā)。市場化政策工具雖體現(xiàn)政府購買與市場塑造內(nèi)容，但整體關(guān)注稍顯欠缺。

慢性病防控工作正以信息化為載體，進(jìn)行創(chuàng)新管理[24]。應(yīng)充分利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等新興技術(shù)來豐富慢性病信息管理模式的內(nèi)涵與應(yīng)用[25]。慢性病防控信息化發(fā)展過程中不僅需要新興信息技術(shù)的支撐，還離不開相應(yīng)信息政策的扶持。信息政策作為現(xiàn)代信息管理實(shí)踐中不可缺少的人文維度，因而與慢性病防控相關(guān)的信息政策在慢性病防控信息化實(shí)踐中也不可缺位。因此，政府部門應(yīng)考慮出臺慢性病防控信息化政策并從財(cái)政補(bǔ)貼、人才培養(yǎng)、科研支撐等方面給予相應(yīng)的多元化協(xié)同支持，從而不斷提高慢性病防控及其信息管理水平。出臺慢性病防控信息化政策是適應(yīng)當(dāng)下慢性病防控信息化建設(shè)的需要，應(yīng)考慮從協(xié)同視角出發(fā)科學(xué)地將其納入衛(wèi)生健康信息化發(fā)展政策體系。

此外，合理降低策略措施工具，加快推進(jìn)慢性病防控頂層制度設(shè)計(jì)，將成熟有效的政策工具上升到法律體系，為工作的落實(shí)提供制度保障。開發(fā)宣傳內(nèi)容，建立科學(xué)有效的健康生活、運(yùn)動(dòng)處方庫，探索宣傳策略，強(qiáng)化承擔(dān)慢性病“治療人”角色的二級與三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康教育責(zé)任[18]。深入落實(shí)政府財(cái)政補(bǔ)貼在基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的主導(dǎo)作用，加大力度促成政府、社會和個(gè)人在基本醫(yī)療服務(wù)中的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。建立稅收優(yōu)惠制度，健全實(shí)施細(xì)則，通過專項(xiàng)政策刺激社會各階層參與慢性病防控服務(wù)[26]，并探索長效機(jī)制。合理借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，緊密結(jié)合國內(nèi)健康行業(yè)實(shí)踐特點(diǎn)，積極培養(yǎng)和引導(dǎo)市場塑造觀念，不斷構(gòu)建與完善適合我國慢性病防控服務(wù)特點(diǎn)的多元產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。

3.3 慢性病防控策略之間分布不均衡，需整合優(yōu)化

疾病管理所占比例大于健康促進(jìn)與健康管理之和，某種程度上表明現(xiàn)階段我國在慢性病防控領(lǐng)域仍處于“重治療、輕預(yù)防”的狀態(tài)，向健康管理的轉(zhuǎn)變還存在差距。疾病管理指標(biāo)中以策略措施、能力建設(shè)政策工具的使用為主，可能原因是慢性病患者逐年增加且一旦發(fā)病便需長久治療，衛(wèi)生需求與供給矛盾明顯，需要上層策略與臨床能力化解?；A(chǔ)型、引導(dǎo)型政策工具的重點(diǎn)使用，有利于提高健康素質(zhì)，營造健康氛圍，推動(dòng)健康促進(jìn)工作實(shí)施，而衛(wèi)生資源投入的缺失將制約健康促進(jìn)環(huán)境的形成。健康中國戰(zhàn)略加速慢性病防治重點(diǎn)向健康管理轉(zhuǎn)變，公共衛(wèi)生服務(wù)是實(shí)現(xiàn)健康管理的主要核心業(yè)務(wù)，應(yīng)得到有利支持。從二維分析框架結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)型政策工具在健康促進(jìn)、健康管理與疾病管理三方面之間進(jìn)行了較為恰當(dāng)?shù)慕M合運(yùn)用，而其余工具與慢性病防控內(nèi)容維度的結(jié)合不明顯。

慢性病防控工作的穩(wěn)健落實(shí)，需要從健康促進(jìn)、健康管理與疾病管理三指標(biāo)系統(tǒng)推進(jìn)、協(xié)同關(guān)聯(lián)、整體突破。在慢性病防控領(lǐng)域，“預(yù)防”與“控制”同等重要。一方面，提高健康促進(jìn)與健康管理方面的政策重視，增加經(jīng)費(fèi)投入，加大力度創(chuàng)建社區(qū)、學(xué)校、公司等場所的健康支持性環(huán)境，完善公共衛(wèi)生服務(wù)，加強(qiáng)科學(xué)宣傳。另一方面，注重疾病管理策略措施開發(fā)，提升臨床技能，加強(qiáng)疾病信息化、規(guī)范化與制度化管理。此外，要注重政策工具在慢性病防控各階段的協(xié)調(diào)運(yùn)用，充分發(fā)揮慢性病防控政策工具的整體效能。