樊興穎，祿曉龍，楊繼亮，胡嘉琦，杜 薇，周涵妮

(貴州醫(yī)科大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，貴州 貴陽 550025)

醫(yī)藥供應鏈是指醫(yī)藥產品從原材料采購、生產、倉儲、運輸至消費者(患者)的全過程，涵蓋了醫(yī)藥商品生產、流通、銷售以及最終使用等環(huán)節(jié)，涉及醫(yī)藥生產企業(yè)、醫(yī)藥經營企業(yè)、醫(yī)藥流通企業(yè)和醫(yī)療服務機構等諸多利益主體。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)藥產業(yè)結構和醫(yī)藥產品流通體制的不斷變革，受到醫(yī)藥產品自身特殊性的影響，醫(yī)藥供應鏈逐漸呈現扁平化特征，任何薄弱環(huán)節(jié)都可能造成整個供應鏈異常運行。近年來，突發(fā)公共衛(wèi)生事件(如新冠疫情)和醫(yī)藥供應鏈領域惡性突發(fā)事件(如長春假疫苗事件等)時有發(fā)生，提升正處于轉型期的醫(yī)藥行業(yè)供應鏈風險管理能力顯得尤為迫切。因此，加強對醫(yī)藥供應鏈風險的系統(tǒng)識別和評價，有助于降低醫(yī)藥供應鏈風險事件的發(fā)生概率，幫助醫(yī)藥行業(yè)規(guī)避、控制和處理供應鏈風險，保障醫(yī)藥供應鏈平穩(wěn)運行。

目前，貴州尚未建立醫(yī)藥供應鏈風險評價指標體系，行業(yè)缺乏系統(tǒng)的風險識別手段和科學、客觀的評判依據，對醫(yī)藥供應鏈中各環(huán)節(jié)的風險管理能力不足。為了促進貴州醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展，提高貴州醫(yī)藥企業(yè)風險識別和風險防范的能力，完善醫(yī)藥產品生產、流通等行為，提升醫(yī)藥企業(yè)運營效率和競爭水平，本文通過文獻研究法和德爾菲法，構建了貴州醫(yī)藥供應鏈風險評價指標體系，為貴州醫(yī)藥供應鏈的風險管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

一般來說，采用德爾菲法咨詢的專家人數以8～20人為宜[1]。結合本文研究目的與實際情況，邀請貴州省內從事醫(yī)藥供應鏈中各個環(huán)節(jié)相關管理工作或研究的20名專家參與咨詢調查，具體包括醫(yī)藥企業(yè)內從事生產、流通和運營等環(huán)節(jié)的管理者，醫(yī)療機構和醫(yī)藥監(jiān)管部門工作的管理者，以及高等院校相關醫(yī)藥政策研究的學者等。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究法

通過中國知網、維普、萬方等數據庫查閱近年來醫(yī)藥供應鏈管理和醫(yī)藥供應鏈風險管理相關的文獻資料并整理分析，結合貴州醫(yī)藥供應鏈基本情況，歸納整理貴州醫(yī)藥供應鏈風險指標，經過研究小組反復討論和多次修改，確定貴州醫(yī)藥供應鏈風險評價指標體系草案的基本框架和咨詢內容。

1.2.2 德爾菲法

德爾菲法(Delphi Method)是利用專家集體的知識和經驗，對帶有很大模糊性、比較復雜且無法直接進行定量分析的問題，經過多輪征詢，使專家意見逐步趨于一致，最后得到相對一致的、可靠性較大的結論[2]。本研究采用德爾菲法，經過兩輪專家問卷咨詢，并結合專家修改意見，構建了貴州醫(yī)藥供應鏈風險評價指標體系。

1.3 實施步驟

1.3.1 指標體系的初步構建

通過廣泛參考醫(yī)藥供應鏈風險管理及評價指標體系研究的文獻[3-10]，經過小組討論和專家訪談，初步擬定貴州醫(yī)藥供應鏈風險評價指標體系，包含13個一級指標和66個二級指標，并以此設計專家咨詢問卷。

1.3.2 咨詢問卷內容

專家咨詢問卷的內容主要包括4部分。一是問卷說明，介紹本研究的背景、目的，填表說明和相關注意事項。二是專家基本情況，了解問卷咨詢專家工作時間、學歷等基本信息情況。三是專家對咨詢問題的熟悉程度，包含專家判斷依據、熟悉程度兩方面。四是咨詢問卷主體，采用Likert 5級評分法對評價指標的重要性評分[11]，分別為重要、比較重要、一般、比較不重要、不重要，評分從5到1依次遞減。另外，每個指標后設有意見修改欄，供專家提出修改意見。

1.3.3 專家咨詢

通過郵寄、電子郵件和上門咨詢的方式進行專家征詢，第一輪德爾菲專家問卷咨詢，請專家對各級指標的重要程度按照5分制進行評判打分并提出修改意見。隨后，根據專家的意見修改問卷后開展第二輪德爾菲專家問卷咨詢，并附上第一輪的統(tǒng)計結果以供參考，請專家對各級指標再次進行評分。同時，為了解專家意見的權威程度，兩輪咨詢請專家填寫對所咨詢指標的熟悉程度表和判斷依據表。

1.4 統(tǒng)計分析方法

咨詢結束后，對回收的問卷進行逐一核對，使用EXCEL 2010進行數據錄入，建立數據庫，采用SPSS 25.0軟件進行數據的統(tǒng)計分析，計算專家咨詢的協(xié)調系數、權威系數、積極系數，以及各指標重要性的變異系數等，專家意見趨于一致且較為可靠，從而確立最終的評價指標體系。

2 結果

2.1 專家咨詢結果

2.1.1 專家基本情況

遵循自愿原則，最終參加兩輪專家咨詢并給出有效反饋的專家人數為15人，咨詢專家來自醫(yī)藥生產企業(yè)3人(20%)，醫(yī)藥經營企業(yè)4人(26.8%)，醫(yī)藥流通企業(yè)2人(13.3%)，高校2人(13.3%)，醫(yī)療機構2人(13.3%)，醫(yī)藥監(jiān)管部門2人(13.3%)；學歷層次分布為博士2人(13.3%)，碩士5人(33.4%)，本科8人(53.3%)；工作年限>25年4人(26.7%)，16～25年8人(53.3%)，5～15年3人(20%)；從事醫(yī)藥生產與營銷管理4人(26.7%)，醫(yī)藥物流及運營管理5人(33.3%)，藥事管理3人(20%)，醫(yī)藥政策研究及監(jiān)管3人(20%)。

2.1.2 專家積極系數

第一輪面向20名專家發(fā)放問卷20份，回收問卷19份，其中有效問卷15份。第二輪咨詢向第一輪有效問卷的15名專家發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份。一般來說，專家積極系數可以通過問卷回收率來衡量[11]，兩輪專家積極系數分別為95%(19/20)和100%(15/15)，說明專家對本研究的重視程度較高。

2.1.3 專家協(xié)調系數

專家協(xié)調程度通常用各指標評價結果的變異系數和專家意見協(xié)調系數(W值)來表示，變異系數越小，代表專家意見越集中；專家協(xié)調系數一般介于0～1，數值越大代表專家協(xié)調程度越好[11]。本研究中，兩輪專家咨詢的變異系數呈下降趨勢、協(xié)調系數呈上升趨勢，且P<0.01，說明專家意見趨于一致，見表1。

表1 專家協(xié)調程度表

2.1.4 專家權威系數

專家意見的權威程度用權威系數(Cr)來表示，由判斷依據(Ca)和熟悉程度(CS)來確定，通過公式Cr=(Ca+Cs)/2進行計算[1]。一般認為權威系數>0.7，即可判定專家評價結果可信[12]。本研究中兩輪專家咨詢的權威系數分別為0.77和0.84，均大于0.7，說明專家評價可靠。

2.2 指標體系的確定

2.2.1 指標篩選結果

指標的增減參照相關文獻的指標篩選原則，即重要性均數小于3.50、變異系數大于0.25[13]，對同時不符合篩選標準的指標予以淘汰，并結合專家的修改意見和實際情況，最終決定增加或刪除部分指標。

根據第一輪咨詢結果，一級指標的重要性評分均數為3.40～4.53，變異系數為0.10～0.26，二級指標均數為3.53～4.67，變異系數為0.09～0.36。根據專家咨詢意見增加4個二級指標，分別為產品交付周期延長(5.6)、生產計劃變動導致產品生產周期延長(6.11)、醫(yī)藥產品運輸破損率高(8.6)、醫(yī)藥產品和原材料庫存周轉率低(9.5)，見表2。

根據第二輪咨詢結果，一級指標的重要性評分均數為3.27～4.73，變異系數為0.09～0.25，二級指標均數為3.33～4.87，變異系數為0.08～0.26。其中，一級指標符合入選標準無需改動，二級指標中的外資入侵加劇(均數3.33，變異系數0.26)、信息數據庫遭受攻擊(均數3.47，變異系數0.26)、企業(yè)運營規(guī)劃風險(均數3.40，變異系數0.26)三個指標沒有達到準入標準，經研究小組商議予以淘汰，最終經過修訂的貴州醫(yī)藥供應鏈風險評價指標體系如表2所示。

表2 貴州醫(yī)藥供應鏈風險評價指標體系

2.2.2 權重計算

以第二輪各指標的重要性評分為基礎，采用專家評判法計算出指標的參考權重，其公式為

3 討論

3.1 指標體系的可靠性

本研究采用德爾菲法進行，咨詢專家的業(yè)務熟悉領域涉及醫(yī)藥供應鏈中生產、流通、運營等各個環(huán)節(jié)，且有從事醫(yī)藥行業(yè)監(jiān)督管理和政策研究的相關人員，具有充足的理論知識儲備和豐富的實踐經驗。專家咨詢的可靠性從專家積極系數、專家意見的協(xié)調程度和專家意見的權威程度三方面來進行檢驗，兩輪專家咨詢專家積極系數分別為95%和100%，專家積極性較高；專家權威系數分別為0.77和0.84；最終，各級指標專家協(xié)調系數分別為0.515和0.354，變異系數范圍分別為0.09～0.25和0.08～0.26，專家協(xié)調程度好?？傮w而言，本研究中專家咨詢重視程度較高，結果具有較高可信度，構建的貴州醫(yī)藥供應鏈風險評價指標體系具有較好的科學性。

3.2 評價指標的內容分析

醫(yī)藥供應鏈風險是指醫(yī)藥供應鏈正常運行過程中存在和潛在的風險隱患，本研究獲得的供應鏈風險評價指標體系共有13個一級指標和67個二級指標，一級指標是風險類別，二級指標是風險因素，將評價體系一級指標按照風險的來源和運作環(huán)境劃分，可歸為外部風險指標和內部風險指標兩大類。

3.2.1 外部風險指標

外部環(huán)境風險指標包含了政策風險、市場風險、經濟風險和突發(fā)風險這4個一級指標，其中經濟風險的權重為0.09，政策風險和市場風險的權重為0.08，貴州醫(yī)藥供應鏈受外部宏觀因素影響甚多。在外部環(huán)境指標下屬的二級指標中，經濟周期性波動指標權重最大(權重為0.37)，同時也是整個評價指標體系指標權重最大的二級指標，反映了貴州醫(yī)藥企業(yè)抵御外部經濟壓力的能力較為薄弱。其次，醫(yī)藥政策的變化和醫(yī)藥相關法律法規(guī)的調整的權重分別為0.36和0.35，提示了貴州醫(yī)藥供應鏈受藥品采購制度、藥品一致性評價和新版藥事管理法等醫(yī)藥政策或法律法規(guī)的影響較大。同時，市場風險揭示了醫(yī)藥產品在市場銷售過程中的風險主要受到貴州醫(yī)藥行業(yè)流通機制的變化、醫(yī)藥產業(yè)結構的調整、市場競爭的加劇、醫(yī)藥營銷人員的專業(yè)能力等影響。最后，在突發(fā)風險中，突發(fā)公共事件和自然災害的權重均達到了0.34，該指標從側面反映了醫(yī)藥產品儲備和供應在突發(fā)事件中的應急作用，尤其在后疫情時代，醫(yī)藥供應鏈的平穩(wěn)運行有助于抵御醫(yī)藥短缺的風險。

3.2.2 內部風險指標

內部環(huán)境風險指標具體包含了供應風險、生產風險、需求風險、管理風險和信息風險等9個一級指標，其中生產風險和管理風險指標權重最大為0.09，同時其下屬二級指標也最多，由此可見醫(yī)藥企業(yè)的生產和管理問題是現階段貴州醫(yī)藥供應鏈所面臨的主要內生風險。首先，在生產風險中，產品研發(fā)設計缺陷、生產技術落后等指標權重較高(0.10)，反映了貴州醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新能力、研發(fā)水平和質量控制等仍有較大的提升空間。其次，在管理風險中，醫(yī)藥企業(yè)缺乏合理的組織結構及制度建設、對風險管理缺乏重視、產品售后維護、人力資源、財務管理、經濟收益等風險也較高(均為0.13)，提示貴州醫(yī)藥企業(yè)缺乏健全的組織結構和高效的管理體系，供應鏈風險管理意識以及企業(yè)綜合治理能力有待提升。此外，供應風險、需求風險、物流風險、貯存風險、外包風險、合作風險、信息風險等其他的內部環(huán)境指標及下屬二級指標，從側面反映了當前貴州醫(yī)藥供應鏈風險分布較廣的特點，同時也表明了貴州醫(yī)藥企業(yè)缺乏供應商和合作商的選擇和評價機制，對市場需求的科學預測不夠充分，對醫(yī)藥流通體系建設、物流和倉儲設施設備投入力度不足，還需進一步強化信息共享、信息化建設和產品信息追溯體系建設等。

3.3 貴州醫(yī)藥供應鏈風險管理建議

貴州醫(yī)藥供應鏈風險評價指標體系是醫(yī)藥企業(yè)進行風險評估和風險防控評價標準和管理工具，建立科學的指標評價體系對于貴州醫(yī)藥供應鏈的發(fā)展具有重要意義。從指標數量上看，貴州醫(yī)藥供應鏈的內生風險多于外生風險。因此，為了加強貴州醫(yī)藥供應鏈的風險管控能力，完善貴州醫(yī)藥流通體系建設提出以下建議。

首先，貴州醫(yī)藥企業(yè)應切實提升自身的風險管理和供應鏈管理能力建設。一是提高醫(yī)藥企業(yè)風險管理意識。醫(yī)藥企業(yè)應加強對醫(yī)藥供應鏈風險管理的培訓力度，邀請有關專家或企業(yè)風險管理部門人員對職員定期進行醫(yī)藥供應鏈風險管理以及風險防控的培訓，并完善企業(yè)內部的風險培訓體系和相關制度建設，以提升醫(yī)藥企業(yè)職員醫(yī)藥供應鏈風險管理意識。二是強化風險識別手段。貴州醫(yī)藥企業(yè)可成立專業(yè)的風險管理部門，重視對醫(yī)藥市場和醫(yī)藥供應鏈做前瞻性的研究預測，利用指標體系，將醫(yī)藥供應鏈風險的防范與控制常態(tài)化。三是完善風險監(jiān)管機制。醫(yī)藥企業(yè)內部應建立長久有效的醫(yī)藥供應鏈風險管理監(jiān)督評價考核機制，通過自評或第三方專業(yè)評估相結合的方式，提升企業(yè)供應鏈風險管理部門和企業(yè)職員的風險管理執(zhí)行能力和監(jiān)管效率。

其次，不斷優(yōu)化貴州醫(yī)藥產業(yè)結構，注重醫(yī)藥行業(yè)和供應鏈風險管理之間的協(xié)同發(fā)展。醫(yī)藥企業(yè)除了提升自身的科技創(chuàng)新能力、加強生產和流通體系建設、革新企業(yè)業(yè)務模式外，還可以強化行業(yè)間的交流與合作，在不斷加劇的市場競爭環(huán)境中進行兼并和重組，從而形成企業(yè)優(yōu)勢，以加快自身結構的調整和轉型升級，從源頭上優(yōu)化醫(yī)藥供應鏈結構，應對外部經濟形勢、政策變動和市場競爭等所帶來的影響，提升醫(yī)藥企業(yè)抵御外部風險的能力。同時，政府也應進一步加強政策協(xié)調，優(yōu)化產業(yè)結構調整，提高監(jiān)管效率和合理性，強化醫(yī)藥儲備和供應保障機制[14，15]，加強醫(yī)藥流通人才培養(yǎng)，完善藥品流通監(jiān)管體系，提升供應鏈風險管理能力。

3.4 指標體系的創(chuàng)新

由于各地經濟發(fā)展和醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展水平等條件不同，不同省份的醫(yī)藥供應鏈所面臨風險的重要性不一而論。在國內的其他相關研究中，如張翔學者的“深圳市藥品流通領域風險因素評估及控制研究”[16]和張智學者的“湖北省醫(yī)藥行業(yè)供應鏈風險管理研究”[17]，其構建醫(yī)藥供應鏈風險評估指標體系的方法和指標也各有所側重。目前，學術界對貴州醫(yī)藥供應鏈風險評估的研究相對較少，尚未形成科學且符合貴州醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)藥供應鏈特點的風險評估指標體系。本研究在結合貴州經濟特征、醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展水平以及醫(yī)藥供應鏈自身特點的基礎上，構建貴州醫(yī)藥供應鏈風險評價指標體系，對貴州醫(yī)藥供應鏈風險管理具有一定促進作用。

3.5 指標體系的不足之處

首先，醫(yī)藥供應鏈風險涵蓋的內容豐富，涉及的風險類別和風險因素較為廣泛，在設計適宜貴州醫(yī)藥行業(yè)和供應鏈特征的指標體系難度較大。其次，本研究采用的是德爾菲法，是利用專家集體的知識和經驗展開研究，受其本身的局限性，指標的評價主觀性較強，且在咨詢過程中受到時間及研究水平等條件限制，不能完全排除存在個別偏差。最后，現階段本研究構建了風險評價指標體系并進行驗證性評估，還有待開展實證研究，以修正并完善指標體系，進一步檢驗指標體系的科學性和適用性。