周雪，宋國(guó)蓉

（浙江省嘉興市第二醫(yī)院 檢驗(yàn)科，浙江 嘉興 314000）

0 引言

近些年來(lái)，由于抗生素和糖皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用，念珠菌血癥發(fā)病率逐年上升，如果沒(méi)有及時(shí)有效地抗真菌治療，念珠菌血癥持續(xù)存在，最終會(huì)導(dǎo)致臨床治療的失敗甚至患者的死亡，有報(bào)道的念珠菌血癥相關(guān)死亡率高達(dá)70%[1]。念珠菌血癥發(fā)病率的上升還帶來(lái)了許多其他問(wèn)題，例如抗真菌治療的高昂費(fèi)用，念珠菌血癥的一系列并發(fā)癥如感染性心內(nèi)膜炎等。了解不同念珠菌及其耐藥性，及時(shí)診斷念珠菌血癥，規(guī)范化治療是降低其死亡率的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取嘉興市第二醫(yī)院2015年1月至2020年6月念珠菌血癥標(biāo)本共55例，其中男37例（67.27%），女18例（32.73%），平均年齡（67.95±16.03）歲，其中年齡超過(guò)61歲的占76.36%。

1.2 研究方法

1.2.1 血培養(yǎng)與鑒定：無(wú)菌條件下采集靜脈血或?qū)Ч苎?，注入血培養(yǎng)瓶，血培養(yǎng)瓶置于BactecFX血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)，陽(yáng)性報(bào)警后，轉(zhuǎn)種于血平板、巧克力平板和SDA培養(yǎng)基（鄭州安圖公司），35℃培養(yǎng)18~24 h。經(jīng)過(guò)培養(yǎng)的念珠菌菌落，經(jīng)過(guò)梅里埃全自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)（VITEK MS）進(jìn)行菌種鑒定。

1.2.2 藥敏實(shí)驗(yàn)：采用酵母樣真菌藥敏試劑盒ATBFungus3（法國(guó)梅里埃有限公司）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)性操作，抗菌藥物包括5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑藥物敏感性的結(jié)果參考美國(guó)國(guó)家和臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinicaland Laoratory Standards Institute，CLSI）M60[2]進(jìn)行判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌科室分布。病例主要分布在ICU病區(qū)38.18%；急診ICU病區(qū)12.73%；普外科病區(qū)12.73%；其它科室占40.93%，見(jiàn)表1。

表1 念珠菌血癥的科室分布

2.2 病原菌菌種分布。共收集到的55株念珠菌中，以白色念珠菌的分離率最高（40.00%，22/55），其它依次為近平滑念珠菌（20.00%，11/55），熱帶念珠菌（20.00%，11/55）等，詳見(jiàn)表2。

表2 念珠菌血癥的菌種分布

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果。根據(jù)CLSI M60新修訂的折點(diǎn)，白色念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌，對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑均敏感，對(duì)氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑耐藥的熱帶念珠菌分別有3株（3/11，27.3%）、3株（3/11，27.3%）和3株（3/11，27.3%），對(duì)伊曲康唑中介的熱帶念珠菌分別有3株（3/11，27.3%），詳見(jiàn)表3。

表3 臨床分離念珠菌對(duì)常用抗真菌藥物的敏感性分析[n（%）]

3 討論

我院念珠菌血癥主要為老年患者。老年患者多有基礎(chǔ)性疾病，病情復(fù)雜的老年患者，念珠菌血癥患病率更高且預(yù)后較差[3]。年齡是念珠菌血癥死亡的高危因素且為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

臨床分布中，ICU與外科患者比例最高，與近年CHIF-NET（The National China Hospital Invasive Fugal Surveilliance Net）數(shù)據(jù)一致。國(guó)外相關(guān)報(bào)道中，ICU中的真菌感染占全部住院患者比例可高達(dá)88%，相對(duì)應(yīng)死亡率超過(guò)40%[4]，這一數(shù)據(jù)遠(yuǎn)高于本研究。分析原因，ICU患者基礎(chǔ)情況較差，大多伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，治療時(shí)間長(zhǎng)，抗生素以及激素的大量使用，氣管切開(kāi)及氣管插管都會(huì)造成患者易感。外科患者比例高，則應(yīng)該與手術(shù)密切相關(guān)，Wei Zhang[5]等的研究中，外科手術(shù)患者在全部念珠菌血癥病例中所占的比例達(dá)到72.9%，而歐美報(bào)道相關(guān)外科患者的比例為50%~55%左右。外科手術(shù)對(duì)念珠菌血癥有極大地風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床注意。且不同地域的可是分布有所不同，科室設(shè)置的差異可能是造成這一差異的原因。

從菌種分布來(lái)看，本地區(qū)真菌血流感染主要是以白色念珠菌為主，這與國(guó)內(nèi)CHIF-NET結(jié)果一致，白色念珠菌是人體常見(jiàn)的定植菌，作為條件致病菌，一旦宿主局部環(huán)境發(fā)生變化，免疫功能低下，隨時(shí)可能造成侵襲性感染甚至入血，造成念珠菌血癥。最新關(guān)于白色念珠菌生物膜的研究[6]表明其可以與其它細(xì)菌（例如S. gordonii）相互作用，達(dá)到基因缺陷互補(bǔ)，增加黏附效應(yīng)。使其更容易侵入機(jī)體。近年，非白色念珠菌造成的菌血癥比例正在升高，最常見(jiàn)的三種非白色念珠菌分別是近平滑念珠菌，熱帶念珠菌和光滑念珠菌，與PingFeng Wu等的研究結(jié)果一致[7]。其原因可能是臨床上這些酵母菌對(duì)氟康唑耐藥性高。

本實(shí)驗(yàn)藥敏結(jié)果顯示，對(duì)唑類藥物，白色念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌都是敏感的，但是熱帶念珠菌、克柔念珠菌耐藥耐藥明顯。與本研究結(jié)果不同，張文等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)唑類藥物，白念珠菌、近平滑念珠菌的敏感性是呈下降趨勢(shì)的，光滑念珠菌耐藥明顯[8]。分析原因，近些年，抗真菌藥物中，因?yàn)闈B透性強(qiáng)，不良反應(yīng)相對(duì)較小，氟康唑應(yīng)用最為廣泛，大量的應(yīng)用也造成了耐藥性的增加。本研究中所有菌株，對(duì)5-氟胞嘧啶以及兩性霉素B和敏感率都是100.0%，與彭敏飛等[9]報(bào)道相似。由于抗真菌藥物選擇性少，念珠菌的藥敏各地區(qū)情況又有所異同[10]，故而對(duì)本院及本地區(qū)的監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)，更加有利于臨床的藥物選擇。

值得注意的是，關(guān)于念珠菌血癥目前的研究，還不足以解決該領(lǐng)域現(xiàn)在存在的問(wèn)題，念珠菌血癥的致病機(jī)制、耐藥機(jī)制以及與宿主相互作用都值得進(jìn)一步研究。