高菊梅，戴明杰，景小勤，高桂秀，于金美

（揚州市江都人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225200）

0 引言

近年來，全球的終末期腎臟病患病率持續(xù)增長，這與人口老齡化能夠引起腎損害的疾病，特別是糖尿病的發(fā)病率升高以及透析治療的普及有關(guān)。然而治療終末期腎臟病患者的費用也在增長，這對于全球特別是中國這樣一個發(fā)展中國家來說無疑是一個巨大的經(jīng)濟(jì)問題。治療費用的大幅攀升迫使我們尋求更好地方法來預(yù)防和治療慢性腎臟病。而早在一百三十多年以前，限制蛋白飲食已經(jīng)成為慢性腎臟病（CKD）患者的一個重要治療手段，被應(yīng)用于臨床[1]。慢性腎臟病對病人和他的照顧者而言都是一種巨大的壓力，需要去面對身體痛苦、生命的威脅，情緒的煩擾，以及日常生活規(guī)律甚至自理能力的破壞，需要他們通過改善應(yīng)對策略和人際關(guān)系來更好地應(yīng)對患病的狀態(tài)[2]。慢病管理慢病管理的對象是慢病管理行為、行動直接指向并欲改變的現(xiàn)象。從目前的政策性規(guī)定看，慢病的管理對象是“慢性非傳染性疾病”[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2019年07月至2019年12月在揚州市江都人民醫(yī)院院腎內(nèi)科治療的CKD3-5患者30例為對照組（傳統(tǒng)管理組），選取2020年01月至2020年06月在我院腎內(nèi)科治療的CKD3-5患者30例為觀察組（慢病管理組）。入選條件：腎小球率過濾15~45 mL/（min.1.73 m2），年齡18周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染；經(jīng)影像學(xué)證實：先天性腎臟畸形（多囊腎、馬蹄腎、孤立腎）、急性梗阻性腎病、單腎無功能或缺如、腎動脈狹窄、腫瘤。所有入選患者均簽訂知情同意書。本課題通過揚州市江都人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批復(fù)。

1.2 方法。對照組（傳統(tǒng)管理組）采取一般健康教育方法，集體講解和分發(fā)紙質(zhì)健康教育手冊，出院后的患者督促自我管理，預(yù)約門診復(fù)診。健康宣教時每日蛋白質(zhì)食入0.6 g/（kg.d），能量31~36 kcal/（kg.d）。觀察組（慢病管理組）成員根據(jù)指南及患者的腎小球率過濾進(jìn)行一對一的個性化面談指導(dǎo)，建議使用營養(yǎng)處方每日蛋白質(zhì)食入0.6 g/（kg.d），能量31~36 kcal/（kg.d），患者出院后，慢病管理小組成員通過電話隨訪、微信聊天、視頻對話等方式監(jiān)督患者飲食習(xí)慣，激勵患者制定個人目標(biāo)，使其改正不良的飲食習(xí)慣，給予患者心理疏導(dǎo)、加強(qiáng)運動、鼓勵社會交往保持良性心理狀態(tài)。觀察組和對照組在半年的時間內(nèi)，都正規(guī)使用復(fù)方酮酸制劑治療，治療劑量按醫(yī)囑用藥。

1.3 觀察指標(biāo)和方法

1.3.1 生化指標(biāo)：入組患者每三個月抽取空腹血一次，使用自動生化儀化驗甲狀旁腺激素、血清白蛋白、肌酐、尿素氮、根據(jù)公式計算出的腎小球率過濾。

1.3.2 飲食食入量測評：入組患者每個月進(jìn)行一次三日飲食回憶記錄法，要求完整記錄所有食物及測量的質(zhì)量。門診復(fù)診時交給慢病管理小組監(jiān)測，表揚記錄表現(xiàn)優(yōu)異的患者，針對記錄的不合理飲食給予指出及干預(yù)，使其逐漸改善飲食結(jié)構(gòu)。

1.3.3 人體學(xué)測評：人體測量是簡便易行的營養(yǎng)評價方法，內(nèi)容包括身高、體重、皮褶厚度、上臂圍等。能夠識別輕、中、重度營養(yǎng)不良，同時可以監(jiān)測營養(yǎng)狀況的變化。

1.3.4 人體營養(yǎng)狀況評估：由慢病管理小組醫(yī)師成員，每三個月依據(jù)患者是根據(jù)病史和體格檢查的一種主觀評估方法。操作方法簡單是純臨床主觀評價[5]。身體評估主要包括皮夾，脂肪的丟失，肌肉的消耗，踝部水腫，底部水腫，補(bǔ)水。每項指標(biāo)分營養(yǎng)良好，a級，輕中度營養(yǎng)不良筆記和嚴(yán)重營養(yǎng)不良，隨機(jī)三個等級，每部分分值為一道五分，總分八道，40分分值越低，患者營養(yǎng)正常的可能性越大，分值越高，患者營養(yǎng)不良的可能性也越大[6]。

1.3.5 使用抑郁焦慮量表評估患者負(fù)性心理程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理。使用SPSS 24.0的統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料應(yīng)用t檢驗，用（）表示，P<0.05是差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過慢病管理，兩組患者營養(yǎng)和心理狀況比較，見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)和心理狀況比較（）

表1 兩組患者營養(yǎng)和心理狀況比較（）

組別 例數(shù) 體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2） 白蛋白（mmol/l） iPTH(pg/mL) 尿素氮（mmol/l） 抑郁 焦慮(pg/mL)對照組 30 25.73±3.67 39.2±4.56 667.9±419.5 10.17±5.83 6.37±2.53 6.13±2.75觀察組 30 26.90±3.99 40.2±4.96 375.7±328.5 8.52±4.48 5.36±2.14 5.67±1.83 t/χ2 - -4.948 -2.035 2.865 3.325 3.570 2.027 P-0.001 0.046 0.005 0.001 0.001 0.048

3 討論

慢性腎臟病患者由于食欲不佳，飲食中限制蛋白攝入和蛋白尿的丟失，常有蛋白缺乏。此外，由于腎小管重吸收的障礙，尿內(nèi)會丟失多種氨基酸，故尿毒癥患者的血漿各種必需氨基酸的水平降低[7-8]。由于負(fù)氮平衡和每日攝入熱量不足，患者常有肌肉消瘦和脂肪沉積減少，所以通過慢病管理合理的營養(yǎng)，能夠減少慢性腎臟病患者機(jī)體排泄廢物過多的蓄積，能維持一個相對良好的營養(yǎng)狀態(tài)，并盡可能改善尿毒癥的有關(guān)癥狀。當(dāng)飲食中的蛋白總量小于每天的最小需要量0.6 g蛋白質(zhì)/（kg·d）時，為滿足慢性腎臟病患者的營養(yǎng)需要，就必須補(bǔ)充必需氨基酸或相應(yīng)的不含氮的前體酮酸。這樣的飲食方案足以維持或改善慢性腎臟病患者的營養(yǎng)狀況以及達(dá)到延緩腎臟病進(jìn)展的目的[9]。慢病管理營養(yǎng)治療對慢性腎臟病的意義：限制蛋白質(zhì)飲食是治療慢性腎臟病特別是慢性腎衰竭的一個重要環(huán)節(jié)[10]。應(yīng)根據(jù)患者肌酐清除率加以調(diào)整。由于每日只能輸入有限的蛋白夠，其中50%以上的蛋白質(zhì)必須是富含必需氨基酸的蛋白。肌肌酐清除率小于5 mL/min。每日攝入蛋白約20 g。應(yīng)盡量少進(jìn)植物蛋白，因其含非必需氨基酸多，故不能使用花生豆類及其制品，米面中所含的植物蛋白物質(zhì)，如有條件最好能設(shè)法除去。熱量攝入腎臟患者的能量供給必須充足，排泄功能障礙時，可引起或加重氮質(zhì)血癥。高熱量飲食可使氮得到充分利用，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，每日宜供應(yīng)30~35 kcal/kg熱量，應(yīng)注意供給富含維生素C、B族維生素和葉酸的食物，也可給予口服片劑補(bǔ)充。

慢病管理團(tuán)隊指導(dǎo)患者：①釋放情緒，病人和照顧者都應(yīng)該被鼓勵去合理地表達(dá)自己負(fù)面的情緒情感；②接受改變；③理性思考和行動；④學(xué)會分心；⑤社會支持建立良好的人際關(guān)系和獲得有品質(zhì)的社會支持。

綜上所述，慢病管理能夠改善CKD3-5期患者營養(yǎng)和抑郁焦慮狀況。