高 薔，李小波

（大同市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山西 大同 037008）

冠心病屬于臨床中一種較為常見的心血管疾病，隨著我國人口老齡化的加重，冠心病的患病率與致死率明顯上升，且發(fā)病年齡呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，因此及早對冠心病進行診斷和治療具有十分重要的意義。目前臨床中主要通過冠狀動脈造影（CAG）對冠狀動脈或是其相關(guān)分支的狹窄程度進行診斷，但由于CAG檢查具有創(chuàng)傷性，并且檢查成本較高，操作復(fù)雜，臨床使用受限[1]。多層螺旋CT血管造影（CTA）可在一次屏氣中完成對受檢者的掃描，具有操作簡單、掃描速度快、患者負擔小的優(yōu)勢[2]。但是常規(guī)多層螺旋CTA掃描輻射劑量較高，可對患者造成一定的輻射損傷，因此，在影像學(xué)檢查中需盡可能降低X射線輻射劑量、對比劑濃度，從而減輕對患者的傷害。基于此，本文旨在探討多層螺旋CTA“雙低”掃描在冠心病診斷中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月大同市第三人民醫(yī)院納入的100例疑似冠心病患者，其中男性60例，女性40例；年齡36～70歲，平均（53.58±5.51）歲。納入標準：存在明顯胸痛、胸悶以及心前區(qū)不適者；合并高血壓、糖尿病、高血脂癥等冠心病危險因素者；神經(jīng)功能和語言溝通表達能力正常者等。排除標準：具有冠脈支架植入術(shù)或冠脈搭橋手術(shù)史者；病情嚴重、生活無法自理者；對碘造影劑過敏者等。本研究經(jīng)大同市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且患者及其家屬均對本研究知情同意。

1.2 方法 所有研究對象均先行多層螺旋CTA“雙低”掃描檢查，再行CAG檢查，以CAG檢查結(jié)果為金標準。多層螺旋CTA“雙低”掃描檢查采用X射線計算機斷層攝影設(shè)備[飛利浦（中國）投資有限公司，型號：Brilliance iCT 256]，對比劑采用碘普羅胺注射液（Bayer Vital GmbH，注冊證號J20180041，規(guī)格：100 mL∶62.34 g），300 mg/mL碘濃度，取70 mL對比劑以5.0 mL/s速率經(jīng)肘靜脈注射，設(shè)定掃描參數(shù)為0.90 mm層厚，0.45 mm層面螺距，512×512矩陣，100～120 kV管電壓，掃描范圍由氣管分叉水平下方1 cm至膈平面，后續(xù)計算機軟件處理圖像。然后進行CAG檢查，采用Seldinger法穿刺橈動脈，置入6F動脈鞘，注射低分子量肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20030429，規(guī)格：0.4 mL∶5 000 IU）5 000 IU，選擇合適角度對患者左右冠狀動脈進行造影，采用數(shù)字減影血管造影X線機（美國通用電氣公司，型號：Advantx Lcv+）進行檢查。對患者的冠狀動脈病變支數(shù)、狹窄部位以及狹窄程度進行觀察。參照Gensini評分[3]判斷冠脈狹窄程度，冠脈狹窄程度 < 50%為輕度狹窄，冠脈狹窄程度50%～74%為中度狹窄，冠脈狹窄程度75%～89%為重度狹窄，冠脈狹窄程度≥90%為閉塞。CAG判定標準：其中至少1支主要血管狹窄程度≥50%或?qū)?yīng)主要分支出現(xiàn)2支或以上狹窄程度≥50%判定為陽性，反之則為陰性[4]。

1.3 觀察指標 ①以CAG檢測結(jié)果為金標準，評估多層螺旋CTA“雙低”掃描檢查診斷冠心病的診斷效能，包括靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)/總例數(shù)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（假陰性+真陰性）例數(shù)×100%。②統(tǒng)計兩種檢查方式下的血管病變情況，包括病變支數(shù)、病變部位及病變程度，并計算多層螺旋CTA“雙低”掃描檢查與CTA檢查的一致性，Kappa值≥0.7為一致性極強。③分析典型病例多層螺旋CTA“雙低”掃描和CAG檢測的影像學(xué)圖片特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，并采用χ2檢驗；應(yīng)用Kappa檢驗進行一致性分析。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷效能 經(jīng)CAG檢查，100名疑似冠心病患者中確診冠心病80例；多層螺旋CTA“雙低”掃描診斷冠心病陽性病例75例，其中74例為真陽性，1例誤診，見表1。多層螺旋CTA“雙低”掃描檢查方式的診斷靈敏度為92.50%（74/80），特異度為95.00%（19/20），陽性預(yù)測值為98.67%（74/75），陰性預(yù)測值為76.00%（19/25）。

表1 CAG與CTA的檢查結(jié)果比較

2.2 血管病變情況 多層螺旋CTA“雙低”掃描在評估單支血管、雙支血管、三支血管病變方面與CAG檢測的符合率分別為 91.18%（31/34）、80.00%（24/30）、81.25%（13/16），計算Kappa值為0.872，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），見表2；多層螺旋CTA“雙低”掃描在評估右冠狀動脈、左主干、左回旋支、左前降支病變方面與CAG檢測的符合率分別為93.02%（40/43）、81.82%（18/22）、85.71%（30/35）、83.33%（35/42），計算Kappa值為0.927，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），見表3；多層螺旋CTA“雙低”掃描在評估輕度、中度、重度、閉塞病變方面與CAG檢測的符合率分別為85.00%（34/40）、78.13%（25/32）、80.95%（34/42）、96.43%（27/28），計算Kappa值為0.897，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），見表4。

表2 CAG與CTA在冠脈病變支數(shù)中的比較

表3 CAG與CTA在冠脈病變部位中的比較

表4 CAG與CTA在冠脈病變程度中的比較

2.3 案例分析 患者，女，65歲，入院前12 h突發(fā)胸痛，以心前區(qū)為主，伴氣短、心悸、咳嗽，夜間不能平臥，心電圖：I、aVF、V3-V5導(dǎo)聯(lián)T波異常。冠狀動脈多層螺旋CTA“雙低”掃描檢查應(yīng)用后門控掃描技術(shù)，曲面重組（CPR）圖像重建，圖像質(zhì)量按照Likert 4級評分法[5]進行評價為Ⅰ級。冠狀動脈CTA顯示前降支走行，管壁邊緣清晰，無運動偽影，圖像噪聲小，箭頭所示前降支近、中段可見多發(fā)鈣化斑塊及軟組織密度斑塊，相應(yīng)管腔狹窄程度>90%，見圖1；CAG檢查箭頭所示前降支近、中段可見管腔狹窄，狹窄程度>90%，見圖2；冠狀動脈CTA顯示右冠狀動脈走行，管壁邊緣清晰，無運動偽影，圖像噪聲小，箭頭所示右冠狀動脈近、遠段可見多發(fā)軟組織密度斑塊，相應(yīng)管腔狹窄程度>90%，見圖3；CAG檢查箭頭所示右冠狀動脈近、遠段可見管腔狹窄，狹窄程度> 90%，見圖4。

3 討論

由于主動脈夾層、急性肺栓塞以及急性心肌梗死等疾病診斷結(jié)果與冠心病類似，臨床對冠心病患者進行診斷時常易混淆，因此提高冠心病的診斷準確率對于患者的治療康復(fù)至關(guān)重要。CAG作為冠心病診斷的金標準，雖然能夠?qū)σ伤乒谛牟』颊叩难塥M窄程度、病變位置以及累及范圍等方面作出判斷，但其存在較多的禁忌證，不能有效檢出冠狀動脈壁上存在的易損斑塊，也無法評估心肌受損的嚴重程度，無法實現(xiàn)篩查或是早期診斷的目的[6]。

多層螺旋CTA診斷是一種平面顯像診斷方式，尤其是256排螺旋CT，其具有掃描速率快、掃描間距小、容積掃描的優(yōu)勢，并且圖像密度分辨率高，對于微小斑塊的診斷優(yōu)勢明顯[7]。多層螺旋CTA一方面能夠分辨血管的三維形態(tài)、血管內(nèi)粥樣硬化等變化明顯的特征，強于常規(guī)的16排及其他診斷方式；另一方面其密度分辨率及時間分辨率極高，最薄層能夠達到0.45 mm，能夠?qū)崿F(xiàn)對病變血管進行多方位、多角度觀察。在心血管成像領(lǐng)域，多層螺旋CTA技術(shù)不僅能夠多維度顯示冠狀動脈或血管分支，進行多平面/曲面重建，還能夠通過計算機技術(shù)幫助建立血管運動或非平面組織器官，對血管腔內(nèi)、外病變及斑塊性質(zhì)的顯示較為清晰，從而有助于臨床判斷冠狀動脈的病變風險。以往臨床中常通過提高對比劑濃度或提高射線能力以獲得良好的多層螺旋CTA圖像質(zhì)量，但高輻射劑量可增加機體患癌的風險，高濃度對比劑可導(dǎo)致心血管反應(yīng)、造影劑腎病等并發(fā)癥的發(fā)生，而多層螺旋CTA“雙低”掃描能夠有效降低患者接受的輻射劑量，同時可以減少對比劑所致不良反應(yīng)的發(fā)生率[8]。本研究中，多層螺旋CTA“雙低”掃描診斷冠心病的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均較高，且多層螺旋CTA“雙低”掃描對冠心病血管病變情況的評估與CAG比較，具有良好的一致性，與鄭樺等[9]的研究結(jié)果基本相符。

綜上，多層螺旋CTA“雙低”掃描在冠心病診斷中的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均較高，且在冠心病血管病變情況的評估中具有較高的應(yīng)用價值，值得臨床進一步推薦使用。