張之興，張子涵

（東海縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 連云港 222399）

股骨頸骨折是位于股骨頭與股骨頸基底部之間的骨折，為臨床上常見的髖骨骨折，多發(fā)于老年患者，尤其是具有骨質(zhì)疏松性的老年患者。目前，臨床上普遍認(rèn)為，對(duì)于股骨頸骨折，一般宜采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，尤其是中老年人，研究顯示，對(duì)于65～80歲之間的股骨頸骨折患者建議采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的實(shí)施是將人工髖臼、股骨柄及股骨頭替換下來(lái)，進(jìn)而構(gòu)成正常的解剖結(jié)構(gòu)，使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。但是目前對(duì)于老年股骨頸骨折患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存爭(zhēng)議，一部分學(xué)者認(rèn)為，老年髖部骨折的患者應(yīng)先改善其全身情況，再行手術(shù)治療，以降低圍手術(shù)期并發(fā)癥；但大部分學(xué)者認(rèn)為，早期手術(shù)能縮短股骨頸骨折患者的臥床時(shí)間，明顯降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量[2-3]。鑒于此，本研究主要探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年4月至2020年6月東海縣人民醫(yī)院收治的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的52例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，按照行不同手術(shù)時(shí)機(jī)將其分為延期組和急性組，各26例。其中延期組患者男性13例，女性13例；年齡63～79歲，平均（71.62±3.19）歲；骨折原因：交通骨折9例，墜落傷4例，跌倒骨折10例，其他3例；Garden分型[4]：Ⅲ型11例，Ⅳ型15例；骨折側(cè)別：左側(cè)15例，右側(cè)11例。急性組患者男性14例，女性12例；年齡65～78歲，平均（71.50±3.25）歲；骨折原因：交通骨折10例，墜落傷6例，跌倒骨折8例，其他2例；Garden分型：Ⅲ型12例，Ⅳ型14例；骨折側(cè)別：左側(cè)16例，右側(cè)10例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中關(guān)于股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；年齡在60歲以上者；能耐受手術(shù)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他下肢類型骨折者；患有嚴(yán)重肝、腎等系統(tǒng)性疾病者；意識(shí)模糊，或具有精神疾病與交流困難者等。本研究經(jīng)東海縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行免疫五項(xiàng)、凝血、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)化驗(yàn)測(cè)定，并做髖關(guān)節(jié)X光片、胸片、心電圖等相應(yīng)的檢查，對(duì)患者的身體進(jìn)行全面檢查。所有患者均排除手術(shù)禁忌證。對(duì)手術(shù)用具進(jìn)行清點(diǎn)，做好手術(shù)用物準(zhǔn)備。剃除患者手術(shù)部位毛發(fā)，進(jìn)行手術(shù)部位體表清潔消毒，減少感染的發(fā)生。術(shù)前12 h禁止飲食、4 h禁水。由于老年患者多骨質(zhì)疏松，且或多或少存在一些心肺肝腎等器官的基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性較年輕人差，不宜長(zhǎng)期臥床，對(duì)手術(shù)易產(chǎn)生恐懼心理，醫(yī)患之間應(yīng)進(jìn)行多次交流溝通，舒緩患者的心理壓力。急性組（骨折1～3 d）接受急診手術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查并做好術(shù)前各方面準(zhǔn)備后，對(duì)無(wú)任何手術(shù)禁忌者直接實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。延期組（骨折3～7 d）接受延期手術(shù)，對(duì)于伴有糖尿病或高血壓等慢性疾病的患者，在入院后先進(jìn)行連續(xù)的皮牽引治療，同時(shí)給予患者相應(yīng)的藥物治療，待控制慢性病病情穩(wěn)定后接受手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，使用馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖片（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041869，規(guī)格：15 mg/片），口服7.5 mg；聯(lián)合枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg），1.5～2.0 μg/kg體質(zhì)量，對(duì)兩組患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。均采取側(cè)臥位，例行手術(shù)消毒鋪巾后，取后外側(cè)切口，以大粗隆為中點(diǎn)，近端位于患者的粗隆與髂后上棘之間中外1/3處，遠(yuǎn)端處于大腿遠(yuǎn)側(cè)，依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，鈍性分離臀大肌，在大粗隆止點(diǎn)部位顯露外旋短肌，挫斷部分肌束，依次將梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌及下孖肌切斷于止點(diǎn)處，向近端翻起，顯露后關(guān)節(jié)囊，將其T形切開，于骨折線附近1.5 cm處垂直鋸斷股骨頸，去除股骨頸殘端，將股骨頭取出，測(cè)量直徑以選用合適的假體，再依次將髖臼打磨至軟骨面全部消失至松質(zhì)骨面。將髖臼假體以外展40°，前傾15°位置入臼內(nèi)，聚乙烯髖臼后防脫位最高點(diǎn)置于1∶30位，查看假體髖臼是否安裝牢固。之后對(duì)患者進(jìn)行開髓，將1、2、3、4、5號(hào)髓腔銼擴(kuò)髓，打入試模假體，試模安裝，內(nèi)旋45°，內(nèi)收、外展、屈髖90°，各方向活動(dòng)均無(wú)脫位現(xiàn)象。待試模假體取出，生理鹽水清潔髖臼，將股骨假體保持合適前傾角插入X號(hào)炳置入髓腔內(nèi)，待合格安裝后髖關(guān)節(jié)再次復(fù)位，內(nèi)旋45°，內(nèi)收、外展、屈髖90°，各方向活動(dòng)，無(wú)脫落表現(xiàn)。安裝假體后反復(fù)沖洗切口，進(jìn)行止血，清點(diǎn)器械及敷料無(wú)誤后，修補(bǔ)縫合外旋短肌，然后將切口逐層縫合、包扎，并進(jìn)行外置引流。

1.2.3 術(shù)后治療 手術(shù)完成后常規(guī)留置負(fù)壓引流，且常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、免疫等生化檢查，維持患者水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持，采取抗生素靜脈滴注等方式預(yù)防術(shù)后感染。根據(jù)患者的實(shí)際情況一般術(shù)后1～2 d去掉引流管，2周左右拆線。兩組患者均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況。記錄并比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。②髖關(guān)節(jié)功能。采用Harris評(píng)分[6]比較術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能，Harris評(píng)分總分100分，包括畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、功能等4個(gè)方面，其中畸形的分值為0～4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度的分值為0～5分，疼痛的分值為0～44分，功能的分值為0～47分，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。③炎性因子水平。分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d采集兩組患者清晨空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min），取血清，采用乳膠凝集比濁法測(cè)定血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者術(shù)后感染、假體松動(dòng)脫位、異位骨化及靜脈血栓形成等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 急性組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于延期組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均顯著低于延期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后引流量(mL)延期組 26 100.29±3.71 16.81±1.76 330.25±14.17 386.72±30.19急性組 26 89.72±3.96 14.69±1.87 289.45±14.69 290.01±29.86 t值 9.932 4.210 10.193 11.613 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 炎性因子 與術(shù)前相比，術(shù)后1、3、7 d兩組患者的血清hs-CRP水平均先升高后降低，且術(shù)后7 d急性組患者血清hs-CRP水平顯著低于延期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），而兩組患者術(shù)后1、3 d比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05)見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s, ng/mL)

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s, ng/mL)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05；與術(shù)前1 d比，△P < 0.05；與術(shù)前3 d比，▲P < 0.05。hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù)hs-CRP術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d延期組 26 10.72±2.53 76.67±25.71* 100.67±23.13*△ 47.73±13.73*△▲急性組 26 9.82±2.67 72.34±23.82* 88.32±22.39*△ 30.82±10.51*△▲t值 1.248 0.630 1.956 4.987 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

2.3 髖關(guān)節(jié)功能 與術(shù)前相比，術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者的Harris評(píng)分均逐漸升高，且術(shù)后1個(gè)月急性組顯著高于延期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s, 分)

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s, 分)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05；與術(shù)前1個(gè)月比，#P < 0.05。

組別 例數(shù) Harris評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月延期組 26 43.11±5.17 51.09±6.06* 63.89±5.20*#急性組 26 42.68±5.36 59.16±5.79* 64.01±5.13*#t值 0.294 4.910 0.084 P值 >0.05 <0.05 >0.05

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后急性組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于延期組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

股骨頸骨折通常好發(fā)于60歲以上的老年人，一般是由跌倒損傷所致，約占全身骨折的3.6%，其病因多與老年患者骨質(zhì)強(qiáng)度減弱密切相關(guān)[7]。由于老年人年歲較高，骨質(zhì)流失加快，導(dǎo)致骨密度和骨質(zhì)量下降，股微結(jié)構(gòu)被破壞，骨脆性增加，由此易發(fā)生骨折事件。老年股骨頸骨折是臨床上常見的髖部關(guān)節(jié)骨折類型之一，但在其治療上還是存在手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)機(jī)等問(wèn)題，面對(duì)合并其他疾病的老年患者，手術(shù)類型和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要。

目前針對(duì)股骨頸骨折老年患者的手術(shù)類型一般有內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換兩種，其各有優(yōu)劣，骨科領(lǐng)域的大部分學(xué)者更傾向于65～80歲之間的老年患者進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。本研究中，急性組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于延期組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均顯著低于延期組，并發(fā)癥發(fā)生率低于延期組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示骨折1～3 d內(nèi)進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)手術(shù)可以有效縮短老年股骨頸骨折患者住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減少患者術(shù)后因臥床而發(fā)生的并發(fā)癥情況。究其原因可能為，髖關(guān)節(jié)部位儲(chǔ)存豐富的血管和肌肉，一旦發(fā)生骨折將會(huì)導(dǎo)致血腫激化，手術(shù)時(shí)機(jī)的延長(zhǎng)會(huì)造成骨折周圍組織出血量的增加，出血風(fēng)險(xiǎn)加大，手術(shù)難度增加，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[8-9]。

Harris評(píng)分是評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能的一個(gè)重要的評(píng)分系統(tǒng)，一般包括骨折患者的畸形、關(guān)節(jié)指數(shù)、疼痛及功能4個(gè)方面，綜合評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。本次研究結(jié)果顯示，股骨頸骨折后3 d內(nèi)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后1個(gè)月的Harris評(píng)分顯著高于3～7 d內(nèi)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，但術(shù)后3個(gè)月兩組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示早期進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以提高股骨頸患者的近期療效，但就長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講，并不影響患者具體功能的恢復(fù)，與宋寶東等[10]研究結(jié)果一致。究其原因可能為，功能恢復(fù)與骨折類型、術(shù)后康復(fù)、飲食等有關(guān)[11]。

炎癥反應(yīng)是機(jī)體應(yīng)對(duì)內(nèi)環(huán)境和外部因素變化的一個(gè)重要指標(biāo)，hs-CRP是機(jī)體中較為敏感的炎癥反應(yīng)指標(biāo)之一，由于進(jìn)行手術(shù)，機(jī)體受醫(yī)源性損傷導(dǎo)致體內(nèi)炎性因子水平升高，機(jī)體中出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，隨著時(shí)間的推移，機(jī)體中各類因子的作用下，身體機(jī)能達(dá)到平衡，炎癥反應(yīng)減退。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d急性組患者血清hs-CRP水平顯著低于延期組，但術(shù)后1、3 d兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示早期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以減輕股骨頸骨折患者因手術(shù)帶來(lái)的炎癥反應(yīng)。分析其原因可能為，由于兩組患者均行全髖關(guān)節(jié)手術(shù)，于術(shù)后1、3 d受應(yīng)激反應(yīng)的影響兩組患者炎性因子水平會(huì)顯著升高，但短期內(nèi)炎性因子變化不明顯，而術(shù)后7 d，早期手術(shù)由于進(jìn)行手術(shù)時(shí)機(jī)較早，患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量與引流量較少，體內(nèi)引發(fā)的炎癥反應(yīng)較小，不易造成感染[12]。

綜上，骨折1～3 d內(nèi)進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以縮短老年股骨頸骨折患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少患者的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，提高術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的髖關(guān)節(jié)功能，減輕因手術(shù)帶來(lái)的炎癥反應(yīng)，且安全性良好，值得臨床應(yīng)用和推廣。