巴特金 圖雅 張雙林 李婧

圖1 患者入院時(shí)(治療前)病理性J波心電圖

入院后在氣管插管保護(hù)下予以洗胃、血液灌流。2 h后，患者氯氮平血藥濃度檢測(cè)回報(bào)3 791.8 ng/mL(參考范圍：正常服藥情況下300～800 ng/mL)。再次給予HA230血液灌流1次后，復(fù)查氯氮平血藥濃度為1 123.5 mg/mL。復(fù)查心電圖(圖2)示：竇性心律，心率98次/min，QRS電軸+57°，病理性J波消失。

圖2 血液灌流結(jié)束后心電圖示病理性J波消失

在2次血液灌流結(jié)束后，繼續(xù)予以補(bǔ)液、利尿、導(dǎo)瀉等對(duì)癥支持治療。入院第2天及第3天，每日再行HA230血液灌流1次。入院36 h后，患者意識(shí)恢復(fù)清醒，生命體征平穩(wěn)，給予拔除氣管插管。4 d后，患者無不適癥狀，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查心電圖多次，未見動(dòng)態(tài)變化，準(zhǔn)予患者出院。出院時(shí)氯氮平血藥濃度24.1 ng/mL，血常規(guī)、血生化均恢復(fù)正常。

討論氯氮平是1958年瑞士Wander AG藥廠基于抗抑郁藥丙咪嗪的化學(xué)結(jié)構(gòu)研發(fā)的一組新型三環(huán)類化合物[1]。氯氮平的藥理作用復(fù)雜,可與多種受體結(jié)合,不僅能緩解精神分裂癥患者的癥狀，還能改善認(rèn)知障礙和行為紊亂,降低患者的自殺風(fēng)險(xiǎn),且無泌乳素水平增高和錐體外系不良反應(yīng),幾乎不出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙,尤其對(duì)難治性精神分裂癥具有獨(dú)特療效。氯氮平在世界范圍內(nèi)的應(yīng)用十分廣泛,在我國(guó)的使用率達(dá)39%，在抗精神類藥物中居首位[2]。氯氮平急性中毒是一種嚴(yán)重的精神科急癥，發(fā)生率尚無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，總死亡率12%[3]。氯氮平的推薦治療血藥濃度為300～420 ng/mL，血藥濃度>1 000 ng/mL時(shí)可出現(xiàn)中毒癥狀[4]。所以，氯氮平中毒在臨床上比較容易發(fā)生。

以往的研究顯示，氯氮平急性中毒時(shí)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過速、心電圖上QTc延長(zhǎng)[5]。氯氮平對(duì)心臟電活動(dòng)的影響是通過阻斷心肌細(xì)胞的離子通道實(shí)現(xiàn)的，包括快速鈉內(nèi)流通道、慢速鈣內(nèi)流通道(ICa)及鉀離子外流通道(IK)，尤其是快速激活延遲整流鉀離子通道(IKr)。IKr的阻斷與心電圖中QTc延長(zhǎng)和致死性尖端扭轉(zhuǎn)型室速有關(guān)。QTc延長(zhǎng)及尖端扭轉(zhuǎn)型室速呈劑量依賴性[6]。

J波在心電圖上定義為QRS波與ST段連接處J點(diǎn)抬高≥0.1 mV、持續(xù)時(shí)間≥20 ms，可表現(xiàn)為QRS波末端頓挫樣或切跡樣改變。在早期復(fù)極1相期，鉀離子負(fù)載的瞬時(shí)外向鉀電流(Ito)通道激活，大量鉀離子外流，心外膜與內(nèi)膜的不均一性形成了跨壁電壓差，在心電圖上形成了生理性J波。各種病理因素使心外膜及心內(nèi)膜跨壁電壓梯度增加，致J點(diǎn)抬高、J波振幅增大且時(shí)限延長(zhǎng)，形成病理性J波[7]。J波與惡性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，多數(shù)因2相折返出現(xiàn)快速室性心律失常所致[8]。

以往未見到氯氮平中毒可導(dǎo)致J波出現(xiàn)的臨床病例報(bào)道。本例患者在氯氮平中毒后出現(xiàn)的病理性J波，可能與氯氮平抑制ICa及IK有關(guān)。同時(shí)，氯氮平還可以通過抑制Na+-K+-ATP酶活性，使心外膜細(xì)胞Ito增加，造成心肌細(xì)胞復(fù)極障礙，導(dǎo)致透壁電壓差增大而形成J波。同時(shí)，本病例患者心電圖J波的出現(xiàn)及消失與治療前后氯氮平血藥濃度直接相關(guān)，這也提示臨床接診氯氮平中毒患者時(shí)，一定要重視對(duì)心電圖變化的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，尤其應(yīng)密切關(guān)注病理性J波的出現(xiàn)與消失。氯氮平中毒患者心電圖的一些異常改變可以間接反映體內(nèi)氯氮平的血藥濃度，尤其是治療前后心電圖的動(dòng)態(tài)改變有助于評(píng)估療效和指導(dǎo)治療策略的制定。