鄧淑萍，邱 紅，王 斌，董 芳

武漢市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學科，武漢 430060

創(chuàng)傷是全球性的公共衛(wèi)生問題[1]，損傷嚴重度評分(injury severity scale,ISS)是臨床中評價創(chuàng)傷嚴重程度的標準，嚴重創(chuàng)傷是ISS≥16分的患者[2]。迄今為止創(chuàng)傷患者中嚴重多發(fā)傷患者的病死率居高不下,因此準確判斷患者病情嚴重程度，科學評估預(yù)后效果，指導合理調(diào)整救治方案，有效提高患者生存率尤為重要。本研究回顧性分析2016年1月—2019年12月筆者醫(yī)院ICU收治多發(fā)傷患者244例，探索重癥創(chuàng)傷患者1 周內(nèi)發(fā)生死亡的危險因素，以期為臨床干預(yù)措施提供參考。

資料與方法

1 一般資料

納入標準：(1)年齡≥18歲;(2)因重癥創(chuàng)傷入ICU接受治療，住院時間≥48h；(3)ISS≥16分。排除標準：(1)并發(fā)惡性腫瘤疾病、自身免疫性疾病或急性創(chuàng)傷時為妊娠哺乳期婦女等；(2)創(chuàng)傷前已合并慢性貧血疾病、凝血功能障礙；(3)有酗酒史、臟器功能障礙史。

2 觀察指標

收集所有患者一般資料(性別、年齡、致傷原因及部位)、傷后至入ICU時間，入院24h內(nèi)血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(Hct)、血小板(PLT)、白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBil)、血肌酐(SCr)、乳酸(Lac)、凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fib)、B型腦鈉肽(BNP)、降鈣素原(PCT)、ISS、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)，以及ICU住院時間及總住院時間,所有實驗室指標采用入院24h內(nèi)首次結(jié)果。

創(chuàng)傷性凝血病(trauma-induced coagulopathy，TIC)診斷標準：APTT或PT延長50%，F(xiàn)ib<1g/L[3]。分析TIC對急性重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生死亡的評價。

3 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 患者基線指標比較

244例患者1周內(nèi)全因病死率22.95%。兩組間性別、年齡、致傷原因及部位、創(chuàng)傷后休克發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。與存活組比較，死亡組更早入ICU、有更高的ISS和APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間更短，且有顯著性差異。見表1。單因素結(jié)果分析顯示，死亡組入院后24h內(nèi)首次Hb、Hct、PLT均低于存活組，且差異有統(tǒng)計學意義；而Lac、PT、APTT、 D-D、Fib死亡組顯著高于存活組。見表2。

表1 兩組患者重癥創(chuàng)傷患者基線指標比較

表2 兩組患者入院24h內(nèi)首次實驗室指標比較

2 TIC對重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生死亡的評價

重癥創(chuàng)傷患者中TIC發(fā)生率18.03%，死亡組發(fā)生TIC者顯著高于存活組(P<0.05)。見表3。

表3 是否發(fā)生TIC對重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生死亡的評價(n)

3 Lac對重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生死亡的風險預(yù)測

以重癥創(chuàng)傷患者的Lac指標為檢驗變量，是否發(fā)生死亡為狀態(tài)變量繪制ROC曲線。見圖1。結(jié)果顯示，Lac對重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生死亡有預(yù)測價值(P<0.05)，AUC 0.810，根據(jù)約登指數(shù)確定Lac預(yù)測重癥創(chuàng)傷患者死亡的最佳臨界值3.7mmol/L，特異度92.6%，靈敏度64.8%，以臨界值對所有創(chuàng)傷患者進行分層，兩個Lac之間病死率差異有統(tǒng)計學意義。陽性預(yù)測值89.3%，陰性預(yù)測值64.9%。見表4。

表4 Lac對重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生死亡的評價(n)

圖1 Lac值預(yù)測重癥創(chuàng)傷患者死亡的ROC曲線分析(AUC:0.810,95%CI：0.806～0.914)

4 APACHE Ⅱ評分指標對重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生死亡的風險預(yù)測

以創(chuàng)傷患者的APACHE Ⅱ評分值為檢驗變量，是否發(fā)生死亡為狀態(tài)變量繪制ROC曲線。見圖2。結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分對重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生死亡有預(yù)測價值(P<0.05)，AUC 0.925。根據(jù)約登指數(shù)選取臨界值，由此確定APACHEⅡ預(yù)測創(chuàng)傷患者死亡的最佳臨界值25分，特異度94.7%，靈敏度82.1%。以臨界值對重癥創(chuàng)傷患者進行分層，比較兩個APACHEⅡ水平病死率差異有統(tǒng)計學意義。陽性預(yù)測值82.1%，陰性預(yù)測值95.7%。見表5。

表5 APACHEⅡ水平對重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生死亡的評價(n)

圖2 APACHEⅡ評分預(yù)測重癥創(chuàng)傷患者死亡的ROC曲線分析(AUC:0.925,95%CI：0.857～0.993)

討 論

嚴重創(chuàng)傷是世界衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的重大難題，導致全球每年有580余萬人死亡[4],重癥創(chuàng)傷患者中，病死率更高。隨著現(xiàn)代急救醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，急診外科、復(fù)蘇、重癥監(jiān)護技術(shù)的進步，一定程度降低重癥創(chuàng)傷患者病死率、致殘率。但有文獻報道其病死率仍高達25%左右[5]。本研究中重癥創(chuàng)傷患者病死率22.95%。分析和研究重癥創(chuàng)傷患者死亡危險因素對其治療和預(yù)后具有重要的實際意義。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組TIC發(fā)生率顯著高于存活組，血乳酸水平≥3.7mmol/L及APACHEⅡ評分≥25是急性重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生死亡的預(yù)測因素。

TIC是創(chuàng)傷后的一種多因素、多系統(tǒng)參與的時間敏感性原發(fā)性疾病，早期表現(xiàn)為出血或創(chuàng)傷誘發(fā)的高凝狀態(tài)，隨后伴隨纖溶亢進，晚期血栓風險增加，呈現(xiàn)動態(tài)演變[3]。創(chuàng)傷嚴重時容易引發(fā)凝血功能障礙，加速死亡[6]，約30%的急重癥患者伴有凝血功能障礙[7]。TIC主要是由于創(chuàng)傷導致組織激活凝血、抗凝途徑、纖溶損傷所引起。重癥創(chuàng)傷患者進入急診室時凝血功能障礙發(fā)生率高達25%～35%，凝血功能障礙嚴重時，極易引發(fā)急性肺損傷、腎損傷、多個臟器功能衰竭，進而提高患者病死率，不利于預(yù)后康復(fù)。影響創(chuàng)傷性凝血病發(fā)展的因素主要涉及三個方面[8-9]：創(chuàng)傷相關(guān)因素，如創(chuàng)傷部位、性質(zhì)和嚴重程度；環(huán)境和治療因素，如低溫、大量補液等；傷者自身因素，包括年齡、合并疾病及抗凝藥物服用史等。本研究中，死亡組TIC發(fā)生率顯著高于存活組。TIC是導致患者病死率增加的主要原因之一，早期診斷與治療是成功救治的關(guān)鍵[10]。醫(yī)師可通過其相關(guān)影響因素對患者展開預(yù)后治療，減少患者TIC的發(fā)病率，提高患者存活率與ICU臨床治愈率，從而減少死亡的發(fā)生。

Lac是機體低氧相關(guān)的產(chǎn)物，重癥創(chuàng)傷患者Lac水平往往升高。由于患者需氧量增加及機體組織灌注不足導致Lac產(chǎn)生增加，同時Lac清除減少，其水平進一步升高，與治療效果密切相關(guān)，因此也是多種危重癥患者預(yù)后評估的重要指標[11]。早期Lac作為評估氧代謝和組織灌注的重要指標，其變化與創(chuàng)傷患者預(yù)后均有密切關(guān)系[12]。本研究顯示，Lac對重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生死亡有預(yù)測價值，Lac預(yù)測急性重癥創(chuàng)傷患者死亡的最佳臨界值3.7mmol/L，特異度92.6%，靈敏度64.8%。以臨界值對所有重癥創(chuàng)傷患者進行分組，陽性預(yù)測值89.3%，陰性預(yù)測值64.9%。Choudhary等[13]及Raux等[14]對患者Lac水平進行分層研究時也發(fā)現(xiàn)，Lac水平升高時，病死率也隨之增加。中輕度創(chuàng)傷患者中，Lac與病死率存在良好的線性關(guān)系；Lac 3.0～9.9mmol/L時，患者24h死亡風險接近50%。此外，Raux等[14]對1 075例輕度多發(fā)傷患者研究還發(fā)現(xiàn)，單純Lac預(yù)測患者24h死亡的AUC 0.77，表明初始Lac水平作為創(chuàng)傷的獨立危險因素可以較好地預(yù)測創(chuàng)傷患者的死亡風險。

APACHEⅡ評分屬于危重患者病情評估中最廣泛、權(quán)威的評價系統(tǒng)，APACHEⅡ為ICU患者評估疾病嚴重程度的經(jīng)典指標，已有較相關(guān)研究[15-16]證實可其對判斷預(yù)后的重大價值。本研究顯示APACHEⅡ評分與重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生死亡相關(guān)。

綜上所述，TIC、Lac水平及APACHEⅡ評分是重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生死亡的危險因素，與病死率存在一定相關(guān)性。本研究初步分析了TIC、Lac水平及APACHEⅡ評分對多發(fā)傷患者發(fā)生死亡的預(yù)測價值。通過對重癥創(chuàng)傷患者進行凝血功能及Lac水平監(jiān)測，盡早做疾病嚴重程度APACHEⅡ評分，及時發(fā)現(xiàn)TIC、組織低灌注和細胞低氧，對于評價組織細胞氧合，及早判斷器官功能損害程度，發(fā)現(xiàn)死亡高風險患者，及時捕捉搶救時機，制定正確的搶救方案，從而改善患者預(yù)后具有非常重要的作用。上述指標臨床應(yīng)用簡便，操作可行，值得推廣。然而，創(chuàng)傷患者發(fā)生死亡是多因素疾病，機制比較復(fù)雜，仍有待更多的臨床干預(yù)性研究。