白明松，范軍朝

河南大學第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475000

腹腔鏡下子宮全切術大部分患者在全身麻醉下進行手術，多數(shù)患者可因腹壁穿孔、二氧化碳氣腹、內臟受到牽拉等因素而發(fā)生術后急性疼痛［1］。術后疼痛可導致患者機體出現(xiàn)器官功能及內分泌紊亂，心理及精神障礙，因此如何預處理患者術后疼痛是臨床關注的重點。有研究顯示布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇在乳腺癌根治術中對患者術后鎮(zhèn)痛具有較好的療效［2］。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體抗炎藥，可減少前列腺素合成，抑制外周疼痛，并使痛覺神經對內源性炎性因子反應減弱，主要用于急性疼痛短期治療，但其不良反應較多且無明顯鎮(zhèn)靜作用［3］。布托啡諾是一種合成的阿片受體激動-拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的4～5倍，具有阿片類藥物良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的同時很少出現(xiàn)呼吸抑制、胃腸道功能紊亂等不良反應［4］。但布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇預處理對腹腔鏡下子宮全切術后的鎮(zhèn)痛效果尚未可知，因此本研究主要討論布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇預處理腹腔鏡下子宮全切術后疼痛的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南大學第一附屬醫(yī)院2019年1月到2020年12月收治的需行全麻腹腔鏡下子宮全切術子宮內膜癌患者86例作為研究對象。根據(jù)預處理方式不同將患者分為A組（酮咯酸氨丁三醇）、B組（酒石酸布托啡諾）和C組（酒石酸布托啡諾+酮咯酸氨丁三醇）。其中A組26例，年齡47.34±6.87）歲，年齡范圍38～53歲，體質量范圍42～67 kg，體質量（57.32±7.51）kg，ASA分級Ⅰ級18例、Ⅱ級8例。B組29例，年齡（47.82±6.54）歲，年齡范圍37～53歲，體質量范圍43～67 kg，體質量（56.91±7.83）kg，ASA分級Ⅰ級20例、Ⅱ級9例。C組31例，年齡（48.12±7.12）歲，年齡范圍37～54歲，體質量（56.49±8.13）kg，體質量范圍43～66 kg，ASA分級Ⅰ級21例、Ⅱ級10例。三組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)學倫理原則要求。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①通過B超及診斷性刮宮確診為子宮內膜癌者，符合《FIGO2015婦癌報告》［5］中有關子宮內膜癌的診斷；②根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）所提出的麻醉耐受分級為Ⅰ級或Ⅱ級者；③首次進行腹腔手術者。（2）排除標準：①心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者；②消化性潰瘍、凝血功能障礙者；③對受試藥物過敏者。

1.3 研究方法

所有患者術前8 h禁止飲食，無術前用藥。所有患者入室全麻后連接心電監(jiān)護，吸氧并開放靜脈通路，常規(guī)檢測患者生命體征。A組予以常規(guī)麻醉誘導，靜脈依次注射咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.05 mg/kg，依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.3 μg/kg，羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.8 mg/kg。麻醉誘導后靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格∶1 mg）0.05～0.4 μg·kg-1·min-1和丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030115，規(guī) 格：20 mL∶0.2 g）4mg·kg-1·h-1維持麻醉，間斷給予羅庫溴銨維持肌松。手術結束前30 min靜脈注射酮咯酸氨丁三醇注射液（山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準字H20052634，規(guī)格：1 mL∶30 mg）30 mg，手術結束停用瑞芬太尼和丙泊酚。手術結束后使用一次性電子鎮(zhèn)痛泵（浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司，CP-E200-Ⅰ型）給予患者術后鎮(zhèn)痛治療，泵注舒芬太尼50 μg+酮咯酸氨丁三醇150 mg使用100 mL 0.9% 氯化鈉溶液稀釋，背景流量2 mL/h，自控劑量1.5 mL/次，鎖定15 min。

B組予以和A組相同的麻醉誘導和麻醉維持，手術結束前30 min靜脈注射酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20143106，規(guī)格：2 mL∶4 mg）2 mg，術后鎮(zhèn)痛治療，泵注舒芬太尼50 μg+酒石酸布托啡諾10 mg使用100 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋，背景流量2 mL/h，自控劑量1.5 mL/次，鎖定15 min。

C組予以和A組相同的麻醉誘導和麻醉維持，手術結束前30 min靜脈注射酒石酸布托啡諾1 mg+酮咯酸氨丁三醇30 mg，術后鎮(zhèn)痛治療，泵注舒芬太尼50 μg+酮咯酸氨丁三醇90 mg+酒石酸布托啡諾3 mg使用100 mL 0.9% 氯化鈉溶液稀釋，背景流量2 mL/h，自控劑量1.5 mL/次，鎖定15 min。所有患者恢復蘇醒和自主呼吸后拔除氣管導管送至麻醉后監(jiān)測治療室，待患者各項生命體征正常平穩(wěn)后再送回病房。

1.4 觀察指標

（1）圍術期VAS評分比較。兩組患者在術后2、6、12、24 h在靜息狀態(tài)下采用視覺模擬評分法［6］（VAS）進行疼痛評分，將刻度面背向患者，患者根據(jù)自身情況在尺上標出代表自己疼痛的相應位置，尺面共有10個刻度，分數(shù)越高說明疼痛感越強。（2）蘇醒時間及呼吸恢復時間比較。記錄三組患者停止麻藥后蘇醒時間及恢復呼吸恢復時間。（3）術后鎮(zhèn)痛泵使用情況。記錄兩組患者術后24 h內總按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛液總使用量。（4）術后不良反應情況。記錄兩組患者術后頭暈嗜睡、惡心嘔吐、胃腸道不適、呼吸抑制等不良反應情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，三組患者圍術期VAS評分、術后鎮(zhèn)痛泵壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛液用量以表示，組間比較采用F檢驗，組間兩兩比較采用LSD檢驗。三組患者術后不良反應情況用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后各時間點VAS評分比較

C組圍術期VAS評分低于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者圍術期VAS評分比較（分，）

表1 三組患者圍術期VAS評分比較（分，）

注：與A組和B組比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 2 h 6 h 12 h 24 h A組 26 2.91±0.53 3.11±0.54 3.36±0.59 3.87±0.64 B組 29 2.86±0.71 2.97±0.64 3.27±0.72 3.42±0.98 C組 31 2.14±0.56a 2.28±0.33a 2.47±0.51a2.68±0.43a

2.2 蘇醒時間及呼吸恢復時間比較

三組患者蘇醒時間及呼吸恢復時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 三組患者蘇醒時間及呼吸恢復時間（min，）

表2 三組患者蘇醒時間及呼吸恢復時間（min，）

組別 例數(shù) 蘇醒時間 呼吸恢復時間A組 26 15.92±3.27 15.16±2.34 B組 29 16.59±3.18 15.62±2.68 C組 31 17.59±2.96 16.12±2.67 F 2.07 0.99 P 0.133 0.378

2.3 術后鎮(zhèn)痛泵使用情況

C組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛液用量少于A組和B組，且B組少于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者術后鎮(zhèn)痛泵使用情況（）

表3 三組患者術后鎮(zhèn)痛泵使用情況（）

注：與A組相比，aP＜0.05；與B組相比，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次） 鎮(zhèn)痛液用量（mL）A組 26 7.69±1.53 58.47±4.21 B組 29 6.18±1.10a 51.36±4.68a C組 31 4.65±0.83ab 42.68±5.34ab

2.4 術后不良反應情況

C組總不良反應情況低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者術后不良反應情況［例（%）］

3 討論

腹腔鏡下子宮全切術屬于微創(chuàng)手術，但術后存在相應的炎性疼痛或由于內臟牽拉等組織損傷可引起術后疼痛，致患者術后出現(xiàn)精神不佳、機體各器官功能出現(xiàn)紊亂等全身不適，造成患者預后不佳，因此積極防治術后疼痛十分重要［7］。

酮咯酸氨丁三醇是一種可靜脈注射的非甾體抗炎藥，其主要通過阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素、血栓素和前列環(huán)素，從而產生鎮(zhèn)痛、解熱和抗感染作用［8］。酒石酸布托喏啡是合成類阿片受體激動-拮抗劑，其主要對中樞神經中參與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、神經內分泌和免疫調節(jié)的κ受體起激動作用，對δ受體無明顯作用，對參與鎮(zhèn)痛、呼吸抑制及具有欣快感的μ受體親和力低。因此其具有良好的鎮(zhèn)痛作用，但少見不良反應和軀體依賴性［9］。

本研究結果中顯示，C組圍術期VAS評分低于A、B組，說明酒石酸布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇預處理腹腔鏡下子宮全切術后疼痛的鎮(zhèn)痛效果較單獨使用酮咯酸氨丁三醇效果更顯著，與唐煉等學者［10］相關研究結果相符。這可能是由于布托啡諾主要對中樞神經中的κ受體作用產生，因而產生鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的4～5倍左右，具有良好的鎮(zhèn)痛作用［11］。而酮咯酸氨丁三醇主要通過降低外周花生四烯酸的環(huán)氧化酶活性來減少前列腺素的合成，從而減少痛覺神經對內源性炎性因子的反應，抑制外周敏感化達到鎮(zhèn)痛作用。腹腔鏡下子宮全切術后C組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛液用量均少于A組和B組，且B組少于A組，結果說明使用酒石酸布托啡諾和酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合用藥預處理腹腔鏡下子宮全切術后疼痛的鎮(zhèn)痛效果良好，對后續(xù)鎮(zhèn)痛有明顯影響作用。這可能與酒石酸布托啡諾和酮咯酸氨丁三醇的作用機制有關，布托喏啡直接激動κ受體產生鎮(zhèn)痛作用，而酮咯酸氨丁三醇需在體內轉化為酮咯酸來發(fā)揮療效，產生疼痛抑制作用。有研究顯示酒石酸布托啡諾在靜脈輸入3～5 min可達到血液峰濃度，單獨用藥可維持作用3～4 h，而酮咯酸氨丁三醇在靜脈輸入后10～30 min起效，有效止痛時間6 h左右［12］。本研究結果還顯示，C組不良反應情況低于A組，三組患者蘇醒時間及呼吸恢復時間差異無統(tǒng)計學意義，說明使用酒石酸布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛對患者術后蘇醒及呼吸恢復時間無影響，且能降低患者術后不良反應發(fā)生情況。其原因可能是因為當機體內已使用μ受體激動藥時，布托喏啡可發(fā)揮對μ受體的拮抗作用，減輕或消除μ受體激動帶來的惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生，且對無呼吸抑制作用。

綜上所述，酒石酸布托啡諾聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇預處理對腹腔鏡下子宮全切術術后疼痛的鎮(zhèn)痛效果明顯，不良反應少。本研究不足之處在于，納入樣本較少、且為單中心研究，待后續(xù)納入大量樣本進行更細致全面的多中心研究。