高飛，胡庭杰

三門峽市中心醫(yī)院，河南 三門峽 472000

抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評是對抗菌藥物進(jìn)行有效管理的重要手段［1］，隨著我國對抗菌藥物合理使用關(guān)注力度的加大，自2011年開始，國家衛(wèi)計委每年在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物使用的專項(xiàng)整治活動，并且在2012年發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，提高處方的合格率，減少濫用抗生素情況的發(fā)生，維護(hù)人們健康的同時，減少家庭在抗生素藥物方面的開支［2］。目前抗菌藥物處方點(diǎn)評尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院根據(jù)自身情況自行設(shè)定，制定一套行之有效的點(diǎn)評方案，便于后期長期采用，使得處方的質(zhì)量得到保障。三門峽市中心醫(yī)院在總結(jié)前期抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評工作的基礎(chǔ)上，制定了系統(tǒng)的點(diǎn)評方案，組織對醫(yī)院的住院病歷進(jìn)行點(diǎn)評，為評價其點(diǎn)評效果，現(xiàn)對不合理抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，將點(diǎn)評前后的抗菌藥物使用情況進(jìn)行比較，望為臨床合理用藥提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)隨機(jī)抽取三門峽市中心醫(yī)院2020年1 季度的住院病歷220份以及點(diǎn)評后第2季度的住院病歷220份。覆蓋臨床多個科室，具有一定的代表性。

1.2 點(diǎn)評方法

醫(yī)院結(jié)合自身實(shí)際情況，制定點(diǎn)評方法，具體為：（1）點(diǎn)評小組。在醫(yī)務(wù)管理部門設(shè)立抗菌藥物合理使用點(diǎn)評辦公室，將住院患者的抗菌處方及醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，從骨科、普外科、感染科、消化內(nèi)科及藥學(xué)專家中各選取1人組成專門的點(diǎn)評小組。（2）點(diǎn)評依據(jù)。以《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《國家抗微生物治療指南》《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》及藥品說明書為點(diǎn)評依據(jù)。（3）點(diǎn)評指標(biāo)。設(shè)定抗菌藥物的點(diǎn)評項(xiàng)目，包括使用指征、聯(lián)合指征、藥物種類、用藥時機(jī)及療程等5個項(xiàng)目，結(jié)果分為合理及不合理。使用指征及聯(lián)合指征由臨床專家點(diǎn)評，藥物種類及用藥時機(jī)由藥學(xué)專家點(diǎn)評，療程由院感專家點(diǎn)評。（4）點(diǎn)評結(jié)果。點(diǎn)評結(jié)束后，點(diǎn)評辦公室集中匯總各專家的點(diǎn)評意見，對不合格的醫(yī)囑加以懲罰，扣除其當(dāng)月考評分0.5分，單份病歷最高扣除3分，將點(diǎn)評結(jié)果公示到全院，存在意見不同的地方醫(yī)生可申訴，由點(diǎn)評辦公室及時解答。按照扣分標(biāo)準(zhǔn)懲罰相應(yīng)科室，年末根據(jù)每月點(diǎn)評結(jié)果就抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度對科室的抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行綜合考評。

1.3 數(shù)據(jù)計算方法

利用醫(yī)院臨床藥師工作站提取住院部每月各科室的抗菌藥物使用強(qiáng)度，采用醫(yī)院合理用藥系統(tǒng)統(tǒng)計住院患者抗菌藥物使用率，公式：住院患者抗菌藥物使用率=出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)÷同期出院總例數(shù)×100%。

通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)，提取出同期出院患者、平均住院日、抗菌藥物使用種類，查詢WTO推薦的抗菌藥物限定日劑量（DDD），計算住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度，計算公式為抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）÷（同期出院患者人數(shù)×平均住院日）× 100。

2 結(jié)果

2.1 住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑統(tǒng)計分析

220份住院病歷抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行合理點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)不合理的抗菌藥物醫(yī)囑共120例，占比54.55%，其中無適應(yīng)證用藥占比最高，占比35.83%；其次為超劑量用藥，占比29.17%，詳見表1。

表1 住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑統(tǒng)計分析

2.2 各科室住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑統(tǒng)計分析

120例不合理抗菌藥物醫(yī)囑中，普外科出現(xiàn)不合理的醫(yī)囑占比最大，為24.17%；其次為呼吸內(nèi)科，占比21.67；骨科占比16.67%，詳見表2。

表2 各科室住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑統(tǒng)計分析

2.3 住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評前后的抗菌藥物使用率及聯(lián)用率比較

經(jīng)過點(diǎn)評后，第二季度抗菌藥物使用率及聯(lián)用率分別為55.45%及40.00%，低于點(diǎn)評前第一季度的80.91%及62.73%，詳見表3。

表3 住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評前后的抗菌藥物使用率及聯(lián)用率比較［例（%）］

2.4 住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評前后的抗菌藥物使用強(qiáng)度比較

點(diǎn)評后，第二季度一、二代頭孢抗菌藥物使用強(qiáng)度顯著高于點(diǎn)評前，三、四代頭孢抗菌藥物使用強(qiáng)度顯著低于點(diǎn)評前，詳見表4。

表4 住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評前后的抗菌藥物使用強(qiáng)度比較

3 討論

醫(yī)院住院病歷抗菌藥物開展醫(yī)囑點(diǎn)評設(shè)立專業(yè)的點(diǎn)評小組，由臨床專家、藥學(xué)專家及院感專家組成的專業(yè)團(tuán)隊，對各自專業(yè)醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，使得點(diǎn)評更具權(quán)威性及可靠性，更能得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可，為其今后使用抗菌藥物作出指導(dǎo)［3］。設(shè)定抗菌藥物的點(diǎn)評項(xiàng)目，包括使用指征、聯(lián)合指征、藥物種類、用藥時機(jī)及療程等5個項(xiàng)目，是反映抗菌藥物是否合理使用的核心，可達(dá)到點(diǎn)評目的，詳細(xì)了解本院抗菌藥物醫(yī)囑使用情況，避免設(shè)施過多項(xiàng)目，增大工作難度，節(jié)省工作時間，提高工作效率［4］。

本次研究結(jié)果顯示，220份住院病歷抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行合理點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)不合理的抗菌藥物醫(yī)囑共120例，占比54.55%，可見不合理的抗菌藥物醫(yī)囑較多，而研究顯示，外科出現(xiàn)不合理的醫(yī)囑占比最大，為24.17%；其次為呼吸內(nèi)科及骨科，可見修正抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評十分重要，可及時發(fā)現(xiàn)用藥不合理的地方。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)過點(diǎn)評后，抗菌藥物使用率及聯(lián)用率低于點(diǎn)評前，可見，開展醫(yī)囑點(diǎn)評工作后，住院患者的抗菌藥物使用率及聯(lián)用率在不斷下降，已得到衛(wèi)生部的專項(xiàng)整治要求。同時研究結(jié)果顯示，點(diǎn)評后，一、二代頭孢抗菌藥物使用強(qiáng)度顯著高于點(diǎn)評前，三、四代頭孢抗菌藥物使用強(qiáng)度顯著低于點(diǎn)評前，《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》中要求，手術(shù)多采用頭孢類抗生素預(yù)防感染，一、二代頭孢是臨床首選，自開展點(diǎn)評工作以來，一、二代頭孢的使用強(qiáng)度在提升，而三、四代頭孢抗菌藥物使用強(qiáng)度在下降，逐步形成手術(shù)預(yù)防用藥采用一、二代頭孢的用藥原則。

然而目前還存在抗菌藥物使用強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)的情況，抗菌藥物的使用強(qiáng)度與科室收治的感染患者的頻次存在直接關(guān)聯(lián)，其使用強(qiáng)度由抗菌藥物使用率、聯(lián)用率、日劑量及療程決定［5-6］。我國專項(xiàng)整治規(guī)定抗菌藥物的使用強(qiáng)度要控制在40 DDDs以下，目前醫(yī)院的抗菌藥物使用強(qiáng)度與國家要求存在一定差距。且由于不同科室收治的患者不同，對抗菌藥物的使用強(qiáng)度也不同，使用抗菌藥物強(qiáng)度大的科室，存在一定程度的不合理現(xiàn)象，只有將此種科室的抗菌藥物使用強(qiáng)度下降至合理水平，才能使得醫(yī)院抗菌藥物的整體使用強(qiáng)度得以下降［7-8］。同時，由于少數(shù)科室對點(diǎn)評指標(biāo)及專家點(diǎn)評力度極為熟悉，導(dǎo)致其放松警惕，使抗菌藥物的使用強(qiáng)度出現(xiàn)回彈的情況，需要加強(qiáng)注意。

總結(jié)醫(yī)院出院的住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評情況，還需要持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)用藥指征點(diǎn)評，確?？咕幬锸褂寐实倪M(jìn)一步下降，對無指征的用藥病歷，采用直接罰款的方式，提高醫(yī)師的重視程度［9-10］。同時還需要對抗菌藥物使用強(qiáng)度高的科室加強(qiáng)關(guān)注，對點(diǎn)評后下降幅度小或者不降的科室，加大懲罰力度，給予通報批評，督促其遵守抗菌藥物使用的相關(guān)法規(guī)，結(jié)合相關(guān)指南，積極響應(yīng)醫(yī)院號召，對于1個季度內(nèi)抗菌藥物使用強(qiáng)度仍未下降的科室，取消科室主任年終評選的資格。

總之，住院病歷抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評可合理修正不合理抗菌藥物醫(yī)囑，對臨床抗菌藥物的使用提供有效指導(dǎo)，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，使得抗菌藥物得到科學(xué)化管理。