陳虎，徐榮

宜春市人民醫(yī)院，江西 宜春 336000

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種導(dǎo)致醫(yī)院獲得性感染的主要革蘭氏陰性桿菌，我國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示其在革蘭氏陰性菌分離率的排名中穩(wěn)居第四位［1］。因其是一種條件致病菌，在環(huán)境和人體的生理腔道中常有定植。另外，其對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率較高，在患者生理標(biāo)本中容易分離出多重耐藥菌株。這些給臨床分辨其致病性及抗感染治療藥物的選擇提出了更高的要求。降低抗菌藥物的使用對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性變遷的影響是解決臨床困境的重要途徑之一。為此，本研究從抗菌藥物使用頻數(shù)和使用強(qiáng)度兩個(gè)方面綜合分析各類抗菌藥物的使用與鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性變遷的關(guān)系，為臨床抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

通過檢驗(yàn)科收集2016年1月1日至2020年12月31日來自宜春市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱我院）住院患者標(biāo)本中分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌，剔除同一患者分離出的重復(fù)菌株。通過藥學(xué)部HIS發(fā)藥系統(tǒng)收集同期住院患者的抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，通過病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)收集患者住院天數(shù)。

1.2 方法

藥敏試驗(yàn)和判斷標(biāo)準(zhǔn)參照當(dāng)年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)推薦的抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（CLSI-M100），以大腸埃希菌ATCC 25922作為質(zhì)控菌，采用紙片擴(kuò)散法（KB紙片法）或自動(dòng)化儀器法（MIC值法）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果參照CLSI-M100文件推薦的折點(diǎn)進(jìn)行耐藥性判斷。替加環(huán)素按美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）推薦的判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

藥物使用頻數(shù)和使用強(qiáng)度參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）將抗菌藥物使用量轉(zhuǎn)換成使用頻數(shù)（DDDs），計(jì)算使用強(qiáng)度（AUD）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件Spearman相關(guān)性統(tǒng)計(jì)方法分析抗菌藥物DDDs和AUD與鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率之間的關(guān)系，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌耐藥率

本研究共納入868株鮑曼不動(dòng)桿菌，其中747株來自呼吸系統(tǒng)（痰液和支氣管肺泡灌洗液），占86.1%；72株來自膿液和手術(shù)傷口分泌物，占8.3%；27株來自無菌性體液（血液、胸腔積液、腹水、腦脊液），占3.1%；19株來自泌尿系統(tǒng)，占2.2%；3株來自消化系統(tǒng)（膽汁和糞便），占0.3%。

截至2020年，鮑曼不動(dòng)桿菌僅對(duì)阿米卡星和粘菌素仍保持高度敏感性（耐藥率＜30%），對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均高于50%。2020年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦和多西環(huán)素的耐藥率較2016年增長(zhǎng)超過了2倍，對(duì)氨芐西林舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率也接近增長(zhǎng)了1倍。見表1。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷

2.2 抗菌藥物

近5年青霉素類、頭孢菌素、喹諾酮類、四環(huán)素類、碳青霉烯類、糖肽類的使用頻數(shù)增長(zhǎng)較快；喹諾酮類、碳青霉烯類、糖肽類的使用強(qiáng)度持續(xù)上升。具體見表2。

表2 抗菌藥物使用頻數(shù)和使用強(qiáng)度變化

2.3 相關(guān)性分析

通過Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率與碳青霉烯類、糖肽類的DDDs和AUD正相關(guān)（P＜0.05），而與大環(huán)內(nèi)酯類的AUD負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；其中，對(duì)頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率還與喹諾酮類的DDDs和AUD正相關(guān)（P＜0.05），而對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率僅與喹諾酮類的AUD正相關(guān)（P＜0.05）。對(duì)阿米卡星的耐藥率與氨基糖苷類的DDDs和AUD正相關(guān)（P＜0.05），而與一二代頭孢菌素和四環(huán)素類的DDDs和AUD負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。對(duì)多西環(huán)素的耐藥率與一二代頭孢菌素、碳青霉烯類、喹諾酮類、四環(huán)素類和糖肽類的DDDs和AUD正相關(guān)（P＜0.05），而與氨基糖苷類的DDDs和AUD負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率與一二代頭孢菌素和四環(huán)素類的DDDs和AUD正相關(guān)（P＜0.05），與氨基糖苷類的DDDs和AUD負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。

3 討論

通過與同年全國(guó)［1］和國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院［3］細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，我院住院患者中檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率低于全國(guó)平均水平和國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院水平；對(duì)氨芐西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率已超過全國(guó)平均水平，但與國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院水平一致；對(duì)替加環(huán)素的耐藥率遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院水平。其中我院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、多西環(huán)素的耐藥率在近5年內(nèi)增長(zhǎng)超過了30%，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染將在我院很常見，臨床選擇抗菌藥物治療將受到很大限制。

國(guó)內(nèi)外對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性變遷與抗菌藥物使用頻數(shù)［4-8］和使用強(qiáng)度［9-10］的相關(guān)性研究較多，但綜合評(píng)價(jià)二者對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性變遷影響的研究卻鮮見報(bào)道。

首先，本研究發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥（包括：三代頭孢及含酶抑制劑、喹諾酮類、碳青霉烯類、多西環(huán)素）的耐藥性變遷與碳青霉烯類和糖肽類藥物的使用頻數(shù)和使用強(qiáng)度以及喹諾酮類藥物的使用強(qiáng)度正相關(guān)，而與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的使用強(qiáng)度負(fù)相關(guān)，這說明普遍和高強(qiáng)度的使用碳青霉烯類、糖肽類和喹諾酮類藥物是多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生的重要誘因之一，與彭琳等［4］、孫盼盼等［6］、蒙光義等［8］、汪明群等［10］的研究結(jié)果有相同之處，但發(fā)現(xiàn)較之更加廣泛。而據(jù)郭桐宇等［7］報(bào)道，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)左氧氟沙星耐藥性變遷與四環(huán)素類抗菌藥物的用藥頻度負(fù)相關(guān)，在本研究未有類似發(fā)現(xiàn)。

其次，本研究還發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星的耐藥率與氨基糖苷類藥物的使用頻數(shù)和使用強(qiáng)度正相關(guān)，而與一、二代頭孢菌素和四環(huán)素類藥的使用頻數(shù)和使用強(qiáng)度負(fù)相關(guān)；正好相反，對(duì)多西環(huán)素和復(fù)方磺胺甲唑的耐藥率與一、二代頭孢菌素和四環(huán)素類藥的使用頻數(shù)和使用強(qiáng)度正相關(guān)，而與氨基糖苷類藥物的使用頻數(shù)和使用強(qiáng)度負(fù)相關(guān)。其中部分結(jié)果在汪明群等［10］報(bào)道中得到了印證。但本研究結(jié)果提示阿米卡星與多西環(huán)素、復(fù)方磺胺甲唑在治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染中可抑制該細(xì)菌對(duì)彼此產(chǎn)生耐藥性。這個(gè)發(fā)現(xiàn)將對(duì)治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染性疾病的藥物治療方案的交替使用具有積極意義。

綜上所述，碳青霉烯類、糖肽類以及喹諾酮類藥物的使用可能誘導(dǎo)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生，氨基糖苷類藥物和四環(huán)素類藥物的使用會(huì)誘導(dǎo)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其自身耐藥，但可抑制鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)二者彼此耐藥。因此，鮑曼不動(dòng)桿菌感染性疾病治療中需謹(jǐn)慎使用抗菌藥物，尤其是碳青霉烯類和喹諾酮類藥物。