王迎芬，李 俠，紀(jì)丹婷，王繼容

（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）1.神經(jīng)外科；2.中醫(yī)康復(fù)科，廣東深圳，518106）

吞咽障礙是一種進(jìn)食障礙，患者無(wú)法正常將食物送至胃［1］。嚴(yán)重吞咽障礙會(huì)威脅患者生命健康，如通過(guò)影響攝食、營(yíng)養(yǎng)吸收等，繼而導(dǎo)致脫水、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥［2-3］。臨床上常給予留置鼻飼管，以保證患者營(yíng)養(yǎng)需要及藥物攝入［4］。但長(zhǎng)期鼻飼患者會(huì)誘發(fā)以下癥狀：咽反射遲鈍、胃蠕動(dòng)功能減退等，由此易導(dǎo)致加重繼發(fā)性肺部感染。同時(shí)，胃管摩擦、壓迫、鼻飼反流刺激還會(huì)增加鼻咽部潰瘍、食管、胃粘膜糜爛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5］。另外，長(zhǎng)期鼻飼也無(wú)助于訓(xùn)練患者的吞咽功能，會(huì)阻礙吞咽功能恢復(fù)和機(jī)體康復(fù)。

據(jù)臨床研究和實(shí)踐，間歇置管鼻飼法應(yīng)用效果優(yōu)于鼻飼留置法。然而，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙患者即使得以鼻飼進(jìn)食，但仍有多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，嚴(yán)重影響康復(fù)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表（NRS2002）是一套具有高敏感性和高特異度的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6-7］。目前，基于NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的間歇性置管法應(yīng)用于改善吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況的研究尚未見(jiàn)報(bào)道?；诖?，本文著重探討基于NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的間歇性置管對(duì)吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2018年1月—2021年1月在中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）神經(jīng)外科治療的吞咽障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)吞咽造影檢查確診為吞咽障礙；②簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分≥17分；③簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①植物生存狀態(tài)或經(jīng)口胃管置管鼻飼法禁忌者；②合并咽喉部惡性腫瘤或胃部潰瘍性疾病者；③不配合研究或中途退出者。

最終納入100例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組男27例，女23例，年齡（52.66±3.09）歲，病程（20.06±0.66）d；婚姻狀況：未婚5例，已婚33例，離異或喪偶12例；文化程度：初中及以下10例，高中或中專26例，大專及以上14例。對(duì)照組男26例，女24例，年齡（53.81±3.01）歲，病程（19.98±0.87）d；婚姻狀況：未婚2例，已婚37例，離異或喪偶11例；文化程度：初中及以下13例，高中或中專27例，大專及以上1例。2組吞咽障礙患者干預(yù)前進(jìn)行一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者均知情同意。

1.2 方法

2組患者均采用相同治療方案和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)鼻飼留置法，觀察組實(shí)施基于NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的間歇性置管法。基于NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的間歇性置管法的操作如下：①采用NRS2002評(píng)估入選患者營(yíng)養(yǎng)狀況，該評(píng)估總分為0～7分，評(píng)分≥3分者表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，由副主任及以上醫(yī)師根據(jù)每位患者病史及身體特征，再結(jié)合本次營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果制定營(yíng)養(yǎng)方案，再交由護(hù)師核對(duì)后進(jìn)行配餐。②讓患者保持坐位或半臥位，如不能保持坐位就用右側(cè)臥位，清潔患者口腔和鼻腔，以溫水潤(rùn)滑14號(hào)硅膠胃管，并叮囑患者張口，在導(dǎo)管插入咽部時(shí)做緩慢吞咽動(dòng)作，使胃管順利經(jīng)口通過(guò)食管插入胃內(nèi)，插入成功后先注入20mL溫開(kāi)水，再注入溫度為38～41℃的流質(zhì)飲食，控制注入速度約50 mL/min，食物注入量每次250～350 mL，注入完成后再注入適量水。每次鼻飼法結(jié)束后在患者呼氣末拔除胃管時(shí)，囑咐患者保持喂食的姿勢(shì)30 min。根據(jù)患者消化情況，對(duì)患者每天做4～6次的經(jīng)口間歇胃管置管鼻飼。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽障礙評(píng)級(jí)：干預(yù)5周后，采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)干預(yù)前、后進(jìn)行評(píng)級(jí)。要求患者端坐好，記錄患者喝完30mL溫開(kāi)水所需要的時(shí)間，觀察喝水過(guò)程是否有嗆咳發(fā)生。Ⅰ級(jí)：5s內(nèi)1次喝完，無(wú)嗆咳。Ⅱ級(jí)：5～10s內(nèi)可以兩次以上喝完，但有嗆咳。Ⅲ級(jí)：5～10 s內(nèi)可以1次喝完，但有嗆咳。Ⅳ級(jí)：5～10s內(nèi)可以兩次喝完，且有嗆咳。Ⅴ級(jí)：因嗆咳難以全部喝完。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：干預(yù)5周后，測(cè)定并計(jì)算干預(yù)前、后的體質(zhì)指數(shù)（BMI）。抽5 mL的空腹靜脈血，轉(zhuǎn)速分離，速度3000 r/min，時(shí)間10min，分離后取出血清對(duì)2組白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、氮平衡（NB）進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.3 并發(fā)癥：干預(yù)5周時(shí)，統(tǒng)計(jì)2組患者不良預(yù)后發(fā)生情況，包括：胃食管誤吸、肺部感染、腹瀉、鼻咽部潰瘍的發(fā)生情況［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者吞咽障礙評(píng)級(jí)比較

干預(yù)后，2組吞咽障礙評(píng)級(jí)均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（p＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后吞咽障礙評(píng)級(jí)比較［n（%）］

2.2 2組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況的差異性

干預(yù)后，2組患者BMI、ALB、Hb、NB等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于干預(yù)前，且觀察組的BMI（23.2±0.97）、ALB（34.8±0.97）、Hb（151.8±1.54）、NB（2.1±0.12）均顯著高于對(duì)照組BMI（20.2±0.29）、ALB（30.9±0.38）、Hb（143.4±1.74）、NB（2.7±0.06），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 2組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況的差異性

2.4 2組不良預(yù)后發(fā)生情況

干預(yù)后，觀察組不良預(yù)后發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（p＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 2組不良預(yù)后發(fā)生情況比較［n（%）］

3 結(jié)論

隨著腦卒中診療技術(shù)的發(fā)展，患者成活率不斷提升，但致殘率高達(dá)70%～80%［9］。吞咽障礙作為腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥［10］，患病率高達(dá)25%～50%。鼻胃管喂養(yǎng)是一種為吞咽困難患者提供營(yíng)養(yǎng)支持的有效方法。然而，長(zhǎng)期鼻飼留置也存在許多缺點(diǎn)，例如：咽部細(xì)胞定植、鼻咽潰瘍、胃食管反流等［11］。據(jù)研究［12］統(tǒng)計(jì)，長(zhǎng)期鼻飼留置導(dǎo)致吸入性肺炎的患病率高達(dá)68%，腹瀉患病率達(dá)38.3%。此外，長(zhǎng)期鼻飼留置對(duì)患者的吞咽功能恢復(fù)也存在消極的影響，該喂養(yǎng)方式已難以滿足臨床需求。

間歇置管鼻飼法是在吞咽困難患者每次進(jìn)食之前，經(jīng)由管道注入流質(zhì)食物，輸注完畢后立即拔除的一種營(yíng)養(yǎng)供給手段［5］。相較于既往采用的喂養(yǎng)方式，間歇置管鼻飼法既能為患者機(jī)體補(bǔ)充充足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，又能實(shí)現(xiàn)訓(xùn)練吞咽功能的目的。黃倩等［13］將間歇性經(jīng)口胃管鼻飼應(yīng)用于腦卒中患者，結(jié)果顯示該喂養(yǎng)法對(duì)患者吞咽功能的康復(fù)療效確切，能有效增強(qiáng)患者積極心態(tài)，提升其生活質(zhì)量。然而，在長(zhǎng)期臨床護(hù)理實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙患者鼻飼進(jìn)食后，多數(shù)仍易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象。其原因可能是間歇置管鼻飼法解決了患者的進(jìn)食問(wèn)題，但部分患者因疾病或自身因素引起的對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)素的缺乏，而在長(zhǎng)期的普通進(jìn)食卻一直無(wú)法得到補(bǔ)充。而長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良，會(huì)嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，還可能使病情加重。因此，有效解決患者營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，將十分有利于患者的康復(fù)。NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是一款基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，操作簡(jiǎn)便、低成本和易推廣的營(yíng)養(yǎng)篩查體系［14］。與單純的置管鼻飼相比，基于NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的間歇性置管具有針對(duì)性更強(qiáng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)采取相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)方案，具有良好的營(yíng)養(yǎng)支持效果［15］。本研究探討了基于NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的間歇性置管用對(duì)吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：干預(yù)5周后，觀察組組的患者吞咽障礙評(píng)級(jí)、營(yíng)養(yǎng)狀況的改善效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組的患者，表明了基于NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的間歇性置管使患者吞咽功能得以提高的同時(shí)，BMI、ALB、Hb、NB等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均得以明顯恢復(fù)，有助于患者的康復(fù)；觀察組的患者腹瀉發(fā)生率明顯低于對(duì)照組組，這說(shuō)明基于NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的間歇性置管有助于減少患者的不良預(yù)后，增強(qiáng)患者康復(fù)效果。

綜上所述，基于NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的間歇性置管能有效的提高患者吞咽功能，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低了患者的不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快了患者的康復(fù)，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。