李欣宏 張 策 單詩洋*

1.遼寧省衛(wèi)生健康服務(wù)中心(遼寧 沈陽 110000);2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(遼寧 大連 116600)

章程是醫(yī)院依法自主辦院、實(shí)施管理、履行公益性的基本綱領(lǐng)和行為準(zhǔn)則,是制定內(nèi)部管理制度及規(guī)范性文件、提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、建立管理機(jī)制、落實(shí)公立醫(yī)院綜合改革等各項(xiàng)政策的根本依據(jù)。各級各類醫(yī)院依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),從歷史、現(xiàn)狀和本地政策實(shí)際出發(fā),結(jié)合醫(yī)院功能定位、等次、規(guī)模等不同情況,科學(xué)制定章程[1-2]。為了了解現(xiàn)代醫(yī)院章程編寫質(zhì)量,為政府做出相關(guān)決策提供依據(jù),開展本次調(diào)研分析。

醫(yī)院章程的編寫涉及開放問題的問卷設(shè)計(jì),此類開放性問題均為答卷者主觀回答,每個(gè)回答者均從不同方面進(jìn)行考察,很難得到統(tǒng)一的答案,所以不能用傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,如何對開放性問題設(shè)計(jì)一種科學(xué)的方法進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理,再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,是此類問題調(diào)查分析中的重要一環(huán)[3]。通過統(tǒng)計(jì)比較等科學(xué)方法才能找出工作中的薄弱之處,有針對性的開展工作,更好的促進(jìn)章程編寫的科學(xué)性。

2 方法

2.1研究對象 由于醫(yī)院章程編制過程涉及不同層次、不同性質(zhì)的醫(yī)院,各大醫(yī)院的理解和能力各不相同,我們從遼寧省內(nèi)以抽取207家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查分析,時(shí)間為2019年8月5日到9月6日。各醫(yī)院通過我部門設(shè)置的問卷星問卷進(jìn)行開放式問答,各醫(yī)院在開放式問答過程中既了解到章程編寫的重點(diǎn),又反饋了該院對章程所突出的重點(diǎn)。

2.2非結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)的處理 我們采用分詞的形式對開放性問卷問題進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理,利用JiebaR進(jìn)行分詞,找到群體關(guān)注的高頻詞語,如果某項(xiàng)問卷指標(biāo)包含高頻詞語,則定義為章程中該項(xiàng)指標(biāo)章程編寫完善,否則定義為章程編寫不完善,實(shí)現(xiàn)非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化處理。

2.3問卷信度和效度分析 通過計(jì)算各問卷指標(biāo)的Cronbach′s Alpha系數(shù)來說明問卷的信度。通過主成分分析和球檢驗(yàn)結(jié)果說明問卷的結(jié)構(gòu)效度。問卷的信度和效度滿足要求后再對問卷進(jìn)行亞組統(tǒng)計(jì)分析。

2.4問卷的亞組分析 將結(jié)構(gòu)化處理后的問卷從不同醫(yī)院級別、醫(yī)院屬地和醫(yī)院性質(zhì)三個(gè)維度進(jìn)行亞組分析,比較不同醫(yī)院的12個(gè)指標(biāo)在亞組間的差異性,客觀的反映現(xiàn)代醫(yī)院章程編寫質(zhì)量。

2.5統(tǒng)計(jì)方法 采用采用R軟件3.6.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,利用R軟件的JiebaR模塊進(jìn)行文本的分詞操作,繪制詞云圖。通過各大醫(yī)院針對不同指標(biāo)的高頻詞匯特點(diǎn),對非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)算問卷的信度和結(jié)構(gòu)效度,采用卡方檢驗(yàn)比較不同亞組間各醫(yī)院各指標(biāo)間的差異,檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為0.05。

3 結(jié)果

3.1問卷一般情況

組織全省醫(yī)院章程編寫以來,為了規(guī)范醫(yī)院章程編寫,提高各醫(yī)院編寫質(zhì)量和水平,我們編制了遼寧省公立醫(yī)院章程模板,供各級醫(yī)院編制醫(yī)院章程時(shí)參考。為了調(diào)研各級醫(yī)院章程編寫的情況,我們將章程模板形成問卷體系,問卷體系包含10個(gè)一級指標(biāo),22個(gè)二級指標(biāo),81個(gè)三級指標(biāo)。本次調(diào)研也帶有培訓(xùn)性質(zhì),通過對各醫(yī)院的調(diào)研,讓大家體會到章程的編寫重點(diǎn)。

本次調(diào)研采用問卷星調(diào)查系統(tǒng),從2019年8月5日到9月6日,歷時(shí)一個(gè)月;各單位答卷最長16小時(shí),最短1.6個(gè)小時(shí),比較認(rèn)真的完成問卷;本次調(diào)查涉及遼寧省內(nèi)14個(gè)市,其中三級公立醫(yī)院123所,二級公立醫(yī)院43所,社會辦非盈利醫(yī)院10所,其它醫(yī)院31所。數(shù)量上市、區(qū)級舉辦醫(yī)院較多,大學(xué)省級醫(yī)院相對偏少,體現(xiàn)了我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的金字塔結(jié)構(gòu)特點(diǎn),體系具有一定穩(wěn)定性。

3.2問卷的非結(jié)構(gòu)化處理 問卷的結(jié)果是開放性問題,不能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,我們采用軟件自動(dòng)分詞的形式將答卷結(jié)果分成若干短語,并進(jìn)行詞頻統(tǒng)計(jì),詞頻較高的短語則代表大家的關(guān)注點(diǎn),我們針對省內(nèi)重點(diǎn)關(guān)注的12個(gè)指標(biāo)進(jìn)行高頻詞語的提取,制作詞云圖,如圖1所示。將非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化,例如在“功能定位”方面,根據(jù)各大醫(yī)院問卷填寫情況,詞頻最高的詞為“承擔(dān)”和“醫(yī)療”,這樣,我們把各醫(yī)院突出這一高詞頻特征的定義為章程編寫完善,其它沒有提到高頻詞的定義為章程編寫欠完善,這樣就把非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化,進(jìn)行后續(xù)的統(tǒng)計(jì)分析。這種高頻詞語的分詞思想能夠找到大家關(guān)注要點(diǎn),對醫(yī)院之間的橫向比較具有一定的理論支持意義[4-5]。

圖1 章程編訂過程中不同指標(biāo)的詞云圖

3.3問卷的信度和效度分析 問卷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化后,進(jìn)行問卷信效度分析,信度分析主要采用Cronbach′s Alpha系數(shù)法,從十二個(gè)指標(biāo)總體來看,Cronbach′s Alpha系數(shù)為0.808,提示問卷具有很高的信度。

通過計(jì)算問卷的結(jié)構(gòu)效度,從12個(gè)指標(biāo)的結(jié)構(gòu)效度上看,主成分分析結(jié)果顯示,Bartlett′s Test of Sphericity檢驗(yàn),卡方為811.025,P>0.05,KMO值為0.824,各項(xiàng)目在因子上的載荷良好。問卷信效度復(fù)核要求,具有代表性。

3.4亞組分析 針對不同級別、不同屬地和不同醫(yī)院性質(zhì)的各指標(biāo)進(jìn)行比較分析,我們可以看到,如表1,在不同級別醫(yī)院方面,不同醫(yī)院在各指標(biāo)的關(guān)注情況上均有顯著差異,某些低級別醫(yī)院還沒有形成足夠重視,不能與高水平的醫(yī)院同步,這是改革的重點(diǎn)所在,只有提升好低級別醫(yī)院的管理水平,才能把醫(yī)改工作做到深入[6-7]。同時(shí)我們注意到,在績效改革方面,各級醫(yī)院沒有顯著差異,說明縣市級醫(yī)院比較重視績效分配,拉動(dòng)醫(yī)院持續(xù)增長,率先走出了一步。

表1 不同醫(yī)院級別、醫(yī)院屬地和醫(yī)院性質(zhì)的指標(biāo)比較分析

在醫(yī)院不同屬地方面,大多數(shù)指標(biāo)在大城市和中小城市還有顯著差距,沈陽、大連走在管理的前列,對于重點(diǎn)指標(biāo)的把控能夠起到先行先改的示范作用,對于中小城市醫(yī)院來說,在功能定位、黨委核心作用、辦醫(yī)方向、后勤管理、崗位設(shè)置等諸多方面還有不小的差距。在用人導(dǎo)向和績效分配方面,未發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)院屬地間具有顯著性差異,目前,我省面臨經(jīng)濟(jì)放緩人才流失的大背景下,各醫(yī)院都在努力抓好用人導(dǎo)向和績效分配制度,努力留住人才,認(rèn)識到人才才是發(fā)展的第一動(dòng)力[8-9 ]。

從醫(yī)院性質(zhì)方面,不同指標(biāo)上顯示了差異性,從結(jié)果可以看出,省屬、大學(xué)附屬醫(yī)院比較關(guān)注國家政策導(dǎo)向[10 ],重視醫(yī)院章程的編寫工作,不斷推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的落實(shí)和落地,但級別稍低的醫(yī)院就不夠重視,章程編寫的質(zhì)量不高,需要進(jìn)一步加強(qiáng)。在辦醫(yī)方向方面,不同性質(zhì)的醫(yī)院未觀察到顯著差異,均在章程中表現(xiàn)出辦醫(yī)的正確方向。

綜上,現(xiàn)代醫(yī)院章程編寫中,黨委領(lǐng)導(dǎo)、院長辦公會制度、后勤管理等都是章程要求的重要內(nèi)容,但經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析,在基層醫(yī)院這些方面均未得到應(yīng)有的重視,是一個(gè)值得努力的方向,是章程和制度落實(shí)過程中需要解決的一項(xiàng)重要問題。

4 討論

建立完善醫(yī)院章程和制度體系,是一個(gè)不斷改革探索的過程,遼寧省在章程制定工作初期,沒有工作經(jīng)驗(yàn),缺乏工作思路,沒有統(tǒng)一規(guī)劃和安排,各醫(yī)院在章程制定過程中,沒有參考依據(jù),章程編寫存在語言不準(zhǔn)確、不夠簡潔、規(guī)范,條款內(nèi)容不明確、不具體,可操作性差等各種問題。在黨的建設(shè)、舉辦主體的權(quán)利與義務(wù)、醫(yī)院內(nèi)部體系理順等方面規(guī)定模糊,內(nèi)容語言均存在諸多問題。發(fā)現(xiàn)存在的問題后,組織制定下發(fā)《遼寧省公立醫(yī)院章程制定模版》,供各醫(yī)院制定章程進(jìn)行參考。

在本次全省各級醫(yī)院調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn),下發(fā)公立醫(yī)院章程模板后,各醫(yī)院能夠充分的利用和參考,能夠抓住重點(diǎn),科學(xué)有效、合法合規(guī)制訂和執(zhí)行章程。調(diào)研結(jié)果也顯示,各級醫(yī)院制定的章程實(shí)用性高,可操作性強(qiáng),為統(tǒng)一全省思想以及下一步政策方向提供合理化依據(jù)。