趙陽飛 孫海鈺(通訊作者) 宋 磊 張 暉

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

在臨床較為常見的股骨遠端骨折病例中，損傷通常發(fā)生在軸面和矢狀面[1]。1869年，Busch首次在股骨遠端后方發(fā)現(xiàn)一種特殊情況的斷裂類型[2-4]，占股骨遠端骨折8.7%-13%[5-6]，直到1888年Hoffa才就股骨髁的冠狀骨折進行了系統(tǒng)性的描述[2]。但此類骨折較為罕見，在臨床工作中骨科醫(yī)生經(jīng)常會對其漏診[7-8]。自20世紀70年代股骨髁冠狀面骨折Letenneur分型的提出[9]，漏診情況有所改善，并依據(jù)分型進行合適的手術(shù)治療。(1)Hoffa骨折更常見于股骨外側(cè)髁[10-12]，臨床治療目標是關(guān)節(jié)表面的解剖復(fù)位、堅強固定和早起功能鍛煉；(2)為避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療Hoffa骨折的首選方案[13]，其中螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療即可取得良好的效果[14-16]。隨著交通事故頻發(fā)引起Hoffa骨折的臨床發(fā)生率的增高[11-12]，臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)單純螺釘內(nèi)固定的方法，可能會在患者術(shù)后活動時引起螺釘退出，骨折端再次移位導(dǎo)致需要2次手術(shù)。因此，有學者建議采用鋼板加螺釘進行內(nèi)固定術(shù)[17-23]，但關(guān)于Hoffa骨折的最佳手術(shù)治療方案仍存在爭議。已有多篇臨床試驗對Hoffa骨折的2種手術(shù)治療方案效果進行了評估，但尚未得出一致的研究結(jié)論，并且鮮有學者采用Meta分析方法進行考察。作者收集了國內(nèi)外已發(fā)表的相關(guān)文獻，就鋼板加螺釘內(nèi)固定術(shù)與螺釘內(nèi)固定術(shù)的治療效果進行Meta分析，為Hoffa骨折的臨床治療方案的選擇提供依據(jù)。綜述如下。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索：通過計算機檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、Cochrane數(shù)據(jù)庫、EMBASE數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，檢索日期是2020年7月15日之前的所有文獻。中文檢索詞為“Hoffa骨折”、“鋼板加螺釘”、“螺釘”、“切開復(fù)位內(nèi)固定”，英文檢索詞為：“Hoffa fracture”、“screws and plate”、“screws”、“Open Reduction Internal Fixation(ORIF)”。

1.2 納入與排除標準：納入標準。(1)患者年齡>16歲；(2)文獻包括隨機對照試驗或觀察性研究，且文獻樣本數(shù)量≥40例者；(3)受傷至手術(shù)之間<3周；(4)文獻結(jié)局須至少包括以下7項中的任意1項觀察指標：①優(yōu)良率，②術(shù)后12個月ROM，③術(shù)后12個月KSS評分，④骨折愈合時間，⑤手術(shù)時間，⑥術(shù)中出血量，⑦術(shù)后并發(fā)癥。(5)語言限定為中文或英文。排除標準。(1)患者有精神異?；蚝喜o法耐受手術(shù)的嚴重多器官衰竭；(2)膝關(guān)節(jié)曾有手術(shù)史者；(3)摘要、綜述、個案報道、學術(shù)論文、會議文獻以及重復(fù)文獻。

1.3 干預(yù)措施：研究組為鋼板加螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對照組為單純螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.4 文獻質(zhì)量評價：由2位研究人員嚴格按照文獻的納入與排除標準分別獨自進行文獻篩選和、提取資料、文獻質(zhì)量評價，最終結(jié)果行檢查核對。如果兩者對結(jié)果存在異議，增加第3位研究人員進行小組討論。2個研究人員分別使用Jadad評分量表對納入的3篇隨機對照試驗文獻進行評價，使用NOS量表對納入的另3篇觀察性文獻進行評價。其中Jadad評分量表標準，見表1。(1)隨機分組序列的產(chǎn)生方法；2分：序列是由計算機或隨機數(shù)字變產(chǎn)生的；1分：文獻中僅提及使用了隨機分組；0分：半隨機或準隨機試驗。(2)雙盲法：2分：對于雙盲法的實施闡明了具體方法；1分：試驗僅提及采用雙盲法；0分：文獻中未提及或使用不當。(3)釋放與退出：1分：對退出與失訪有詳細的記錄；0分沒有提到退出或失訪。2分以下屬于質(zhì)量較低文獻，3分以上屬于質(zhì)量較高文獻。而NOS量表，見表2。選擇：(1)手術(shù)方法分配明確(明確，1分)；(2)鋼板加螺釘組是否具有代表性(是，1分)；(3)螺釘組是否具有代表性(是，1分)?？杀刃裕?4)患者基本情況與受傷情況是否無統(tǒng)計學差異(2點均滿足，2分，滿足1點，1分，否則0分)；(5)結(jié)局：是否有明確的結(jié)局指標(是，1分)；(6)隨訪時間是否夠長(≥3個月，1分；≥12個月，2分)；(7)隨訪是否完整(是，1分)。

表1 隨機對照試驗的質(zhì)量評價表

表2 觀察性研究的質(zhì)量評價表

1.5 數(shù)據(jù)提取：由2位人員獨立的按照之前設(shè)定好的納入與排除標準進行相關(guān)文獻的篩選，提取完文獻數(shù)據(jù)資料進行互相核對及歸納。資料提取內(nèi)容主要包括：(1)文獻的一般資料如作者、題目、發(fā)表文獻的日期、研究設(shè)計類型等；(2)研究特征，所納入研究對象的一般情況及組件可比性；(3)主要的結(jié)局指標包括：優(yōu)良率，術(shù)后12個月ROM，術(shù)后12個月KSS評分，骨折愈合時間，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥。(4)語言限定為中文或英文。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。輸入數(shù)據(jù)時應(yīng)行兩人核對來保證數(shù)據(jù)準備無誤。在評價各項研究時，判斷所納入研究見是否存在異質(zhì)性。對二分類變量采用相對危險度OR及95%CI(可信區(qū)間)表示；連續(xù)性變量采用均數(shù)差MD及95%CI(可信區(qū)間)表示。以P≤0.05為檢驗水準，采用卡方檢驗分析對各個研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，通過I2值了解異質(zhì)性大小。若P>0.1，I2<50%，即兩結(jié)果間無異質(zhì)性，則使用固定效應(yīng)模型分析法分析。若P<0.1，I2>50%時，即結(jié)果間有異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型分析，若為臨床異質(zhì)性，則為減少異質(zhì)性，需要進行亞組分析后仍然存在異質(zhì)性，則采用描述性分析。繪制漏斗圖以檢驗納入文獻的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入情況：通過檢索詞全面檢索功能檢索出中英文文獻889篇，應(yīng)用軟件EndNote9.1剔除重復(fù)文獻441篇，根據(jù)納排標準及閱讀題目及摘要后提出文獻434篇，最終閱讀全文、排除摘要、會議文獻、病例報告等，最終納入文獻7篇，其中中文6篇，英文1篇，見圖1，共計患者523例，其中研究組(鋼板加螺釘組)患者275例，對照組(螺釘組)患者248例。納入文獻基本信息，見表3。

圖1 文獻篩選流程圖

表3 納入文獻基本信息

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價：隨機對照研究采用Jadad量表對納入的4篇研究進行質(zhì)量評價，其中Jadad量表得分3分以上者為較高質(zhì)量研究，低于3分者為較低質(zhì)量研究，觀察性研究采用NOS量表對納入的另3篇研究進行質(zhì)量評價，其中NOS量表得分7分以上者為高質(zhì)量研究。用Jadad評價RCT的研究得分3篇隨機對照試驗研究的質(zhì)量均為較低質(zhì)量，見表1。用NOS量表評分評價的研究得3篇觀察性研究均為高質(zhì)量，見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 2種手術(shù)方式術(shù)后優(yōu)良率的結(jié)果比較：5項研究報道了術(shù)后優(yōu)良率[17-18, 20-21, 23]，共納入436例Hoffa骨折患者，其中觀察組患者230例，對照組患者206例。研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=79%，P=0.0007)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示W(wǎng)MD=6.92，95%CI(1.95，24.54)，P=0.003，見圖2。P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，認為鋼板加螺釘組的優(yōu)良率高于螺釘組。

圖2 鋼板加螺釘組與螺釘組治療Hoffa骨折術(shù)后優(yōu)良率的Meta分析森林圖

2.3.2 2種手術(shù)方式術(shù)后12個月隨訪ROM的結(jié)果比較：2項研究報道了術(shù)后12個月ROM[18, 21]，共納入87例Hoffa骨折患者，其中研究組患者45例，對照組患者42例。研究結(jié)果間不存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=0%，P=0.72)，采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示W(wǎng)MD=0.80，95%CI(0.36，1.24)，P=0.0004，見圖3。P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，認為鋼板加螺釘組的術(shù)后12個月ROM大于螺釘組。

圖3 鋼板加螺釘組與螺釘組治療Hoffa骨折術(shù)后12個月ROM的Meta分析森林圖

2.3.3 2種手術(shù)方式術(shù)后12個月隨訪KSS的結(jié)果比較：2項研究報道了術(shù)后12個月KSS[18, 21]，共納入87例Hoffa骨折患者，其中觀察組患者45例，對照組患者42例。研究結(jié)果間不存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=0%，P=0.55)，采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示W(wǎng)MD=1.06，95%CI(0.81，1.51)，P<0.00001，見圖4。P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，認為鋼板加螺釘組的術(shù)后12個月ROM大于螺釘組。

圖4 鋼板加螺釘組與螺釘組治療Hoffa骨折術(shù)后12個月KSS的Meta分析森林圖

2.3.4 2種手術(shù)方式手術(shù)時間的結(jié)果比較：2項研究報道了平均手術(shù)時間[19, 22]，共納入87例Hoffa骨折患者，其中研究組患者45例，對照組患者42例。研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=95%，P<0.00001)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示W(wǎng)MD=2.36，95%CI(-0.52，5.23)，P=0.11，見圖5。P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，尚不能認為鋼板加螺釘組與螺釘組在手術(shù)時間上有差別。

圖5 鋼板加螺釘組與螺釘組治療Hoffa骨折手術(shù)時間的Meta分析森林圖

2.3.5 2種手術(shù)方式骨折愈合時間的結(jié)果比較：3項研究報道了骨折愈合時間[18, 19, 21]，共納入147例Hoffa骨折患者，其中研究組患者75例，對照組患者72例。研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=81%，P=0.0005)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示W(wǎng)MD=-0.44，95%CI(-1.23，0.34)，P=0.27，見圖6。P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，尚不能認為2組在骨折愈合時間上有差別。

圖6 鋼板加螺釘組與螺釘組治療Hoffa骨折骨折愈合時間的Meta分析森林圖

2.3.6 2種手術(shù)方式術(shù)中出血量的結(jié)果比較：3項研究報道了平均術(shù)中出血量[19, 20, 22]，共納入147例Hoffa骨折患者，其中研究組患者75例，對照組患者72例。研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=97%，P<0.00001)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示W(wǎng)MD=1.90，95%CI(-0.43，4.23)，P=0.11，見圖7。P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，尚不能認為2組在術(shù)中出血量上有差別。

圖7 鋼板加螺釘組與螺釘組治療Hoffa骨折術(shù)中出血量的Meta分析森林圖

2.3.7 2種手術(shù)方式術(shù)后總并發(fā)癥的結(jié)果比較：4項研究報道了術(shù)后總并發(fā)癥[17, 19-20, 23]，共納入350例Hoffa骨折患者，其中研究組患者187例，對照組患者163例。研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=81%，P=0.001)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示W(wǎng)MD=0.25，95%CI(0.03，2.42)，P=0.23，見圖8。P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，尚不能認為2組在術(shù)后總并發(fā)癥上有差別。當去除翟光明[18]的數(shù)據(jù)后，統(tǒng)計結(jié)果的異質(zhì)性明顯降低(I2=0%，P=0.37)，可能認為與該文獻中對對照組并發(fā)癥過高相關(guān)。

圖8 鋼板加螺釘組與螺釘組治療Hoffa骨折術(shù)后總并發(fā)癥的Meta分析森林圖

2.4 發(fā)表性偏倚及敏感性分析：存在一定的發(fā)表偏倚。本研究納入的文獻均是已發(fā)表文獻，無法統(tǒng)計未發(fā)表患者情況，故不可避免存在發(fā)表偏倚。敏感性分析結(jié)果提示任何一項研究都不影響所合并的結(jié)果。

3 討論

Hoffa骨折是臨床上比較少見的股骨遠端骨折，一般是由暴力作用于股骨遠端時，因膝關(guān)節(jié)外翻角的存在，首先作用于外側(cè)髁然后再累計到內(nèi)側(cè)髁，因此，外側(cè)髁骨折明顯多于內(nèi)側(cè)髁[6, 10]。目前臨床上治療Hoffa骨折已經(jīng)達成了基本共識[24-25]，需要行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手，因為大多數(shù)已發(fā)表的病例研究表明非手術(shù)治療會導(dǎo)致諸多并發(fā)癥[26-30]，例如，在1項包含154名Hoffa骨折患者的研究中[31]，有5%采用非手術(shù)入路治療后發(fā)生術(shù)后骨折碎片移位。但是迄今為止，在手術(shù)方式的選擇上仍存在諸多爭議，多數(shù)學者采用螺釘內(nèi)固定術(shù)[14-16]，近年來鋼板加螺釘內(nèi)固定術(shù)慢慢出現(xiàn)在許多文獻報道中[17-21, 23, 32-33]。作者通過Meta分析方式分析鋼板加螺釘內(nèi)固定和螺釘內(nèi)固定的高水平臨床證據(jù)，來找到可靠的結(jié)果。

本次Meta分析結(jié)果顯示，與單純行螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Hoffa骨折相比，行鋼板加螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Hoffa骨折的療效要優(yōu)于單純螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。首先，納入文獻中，有5篇[17-18, 20-21, 23]將優(yōu)良率作為術(shù)后評估指標，結(jié)果表明，鋼板加螺釘內(nèi)固定的優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有2篇[19, 22]文獻將術(shù)后12個月ROM與術(shù)后12個月KSS評分作為術(shù)后評估指標，結(jié)果顯示，鋼板加螺釘內(nèi)固定術(shù)明顯高于對照組。鋼板加螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)之所以療效優(yōu)于單純螺釘內(nèi)固定術(shù)，可能是由于Hoffa骨折患者的膝關(guān)節(jié)在正常屈伸過程中，骨折斷端持續(xù)暴露在矢狀面上的生理剪切應(yīng)力中，額外提供一個鋼板可以提高矢狀面的穩(wěn)定性[5]，多項研究表明[5, 34]，穩(wěn)定性與臨床結(jié)果密切相關(guān)。根據(jù)骨折線的延伸，特別是外側(cè)髁，常見的有腘肌腱、腓腸肌外側(cè)頭、前交叉韌帶和外側(cè)韌帶的分離，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。根據(jù)Shi[34]的研究也同樣證明了鋼板加螺釘可有效減少這些問題的產(chǎn)生。對手術(shù)時間、術(shù)中出血量進行比較，差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。雖然在手術(shù)中放置鋼板需要更多的時間和更大的切口，這導(dǎo)致了更長的手術(shù)時間和更多的失血量，但是本次，Meta分析表明，額外增加鋼板固定并不會過多增加手術(shù)時間及出血量。由于不同術(shù)者操作水平可能影響該結(jié)局指標，且多數(shù)文獻未報道術(shù)者基本情況，無法進一步進行亞組分析尋找可能的異質(zhì)性原因。對術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后骨折愈合時間進行比較，結(jié)果顯示差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后總并發(fā)癥主要包括術(shù)后傷口感染，骨折延遲愈合及不愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)功能障礙等，因Hoffa骨折少見且文獻中并發(fā)癥發(fā)生的數(shù)目相對較少，因此將所有并發(fā)癥匯總后進行分析，以免出現(xiàn)偏倚。結(jié)果顯示，與單純行螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Hoffa骨折相比，行鋼板加螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Hoffa骨折并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率及骨折愈合時間，在Hoffa骨折中，即使側(cè)副韌帶完好無損，冠狀面存在內(nèi)翻或外翻應(yīng)力[5]，應(yīng)力會沿骨折線進行延伸，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或碎片血供中斷，從而引起多種并發(fā)癥，如骨折不愈合、缺血性骨壞死。螺釘?shù)目够撟饔脤@類骨折很重要，我們的研究提示，鋼板加螺釘也可有效預(yù)防此類并發(fā)癥。本研究尚存在一定的局限：首先，本次研究搜索納入的文獻僅為中文或者英文，并未對其他語種的文獻納入研究，可能會導(dǎo)致語言偏倚的發(fā)生；其次，Hoffa骨折發(fā)生率比較低，且國外研究本次meta分析的文獻數(shù)量過少，所以納入文獻大多為國內(nèi)文獻，且文獻質(zhì)量均不是很高，使得文獻信息可信度降低；最后，此次研究的樣本量較小，隨機對照試驗研究不多，研究結(jié)果并非完全嚴謹、可靠。所以該結(jié)論仍需要更多大規(guī)模多中心的高質(zhì)量隨機對照試驗來進一步驗證這一結(jié)論，從而給出更客觀可靠的臨床依據(jù)。

雖然有上述局限性，但是本次Meta分析表明，鋼板螺釘組固定可以獲得更好的遠期膝關(guān)節(jié)ROM和KSS評分，更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，2組手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及術(shù)后總并發(fā)癥的比較差異無顯著統(tǒng)計學意義，說明鋼板加螺釘組內(nèi)固定手術(shù)是除了螺釘內(nèi)固定治療外的另一種有效方法，因此可以為臨床醫(yī)生提供更多的治療選擇，來獲得更好的臨床療效。