劉成成，金永紅，左冬梅，陳光玉，江 峰

1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院超聲影像科，安徽 安慶 246001；2皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖241006

女性盆底功能障礙性疾?。≒FD）是盆腔相關(guān)組織器官功能失常導(dǎo)致的損傷和缺陷性疾?。?-2］，以產(chǎn)后女性多見［3］。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)有約1/3女性受到壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、反復(fù)尿路感染以及性功能障礙的困擾，嚴(yán)重影響日常生活及心理狀態(tài)［4-5］。經(jīng)陰道分娩可導(dǎo)致盆膈裂孔形態(tài)增大，可能引發(fā)PFD，而剖宮產(chǎn)對(duì)盆底是否具有保護(hù)作用仍存在爭(zhēng)議，不同分娩方式對(duì)盆底形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的影響仍不明確［6-8］。目前影像學(xué)方面診斷主要依靠盆腔磁共振成像檢查，該法雖然具有較強(qiáng)的對(duì)比分辨力，但是無(wú)法對(duì)盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察且費(fèi)用及耗時(shí)均較多［9-11］。隨著超聲成像技術(shù)的不斷發(fā)展，三維超聲可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、真實(shí)地顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)［12］，可清晰、直觀地顯示盆底結(jié)構(gòu)及其相對(duì)空間位置，為預(yù)測(cè)產(chǎn)后盆底疾病的發(fā)生提供參考。本研究針對(duì)初產(chǎn)婦在產(chǎn)后6～8周內(nèi)采取經(jīng)會(huì)陰三維盆底超聲進(jìn)行檢查，旨在探究剖宮產(chǎn)以及陰道產(chǎn)對(duì)盆底功能和結(jié)構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年12月～2020年6月在我院接受產(chǎn)后篩查的67例初產(chǎn)婦的產(chǎn)后篩查資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁コ醮巫阍路置?；?jīng)陰道順產(chǎn)組未使用器械助產(chǎn)；產(chǎn)后配合檢查；孕前未進(jìn)行盆底相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練以及治療。惡露已排凈；傷口恢復(fù)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆腔手術(shù)操作史者；有泌尿系統(tǒng)疾病者；伴有嚴(yán)重內(nèi)、外以及婦科疾病者；臨床資料不全者。依據(jù)分娩形式的差異，將患者分為經(jīng)陰道順產(chǎn)組（n=44）和剖宮產(chǎn)分娩組（n=23）。經(jīng)陰道分娩組年齡25～31（27.48±2.75）歲,新生兒體質(zhì)量3.27±0.40 kg；剖宮產(chǎn)分娩組年齡24～33（28.48±4.55）歲，新生兒體質(zhì)量3.44±0.63 kg。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比分析。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)允許，且參與患者對(duì)此次研究?jī)?nèi)容、方案知情并已簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

兩組產(chǎn)婦于產(chǎn)后6～8周時(shí)，采用盆底三維超聲進(jìn)行觀察，使用彩色多普勒超聲診斷儀（三星WS80A），CV1-8A單晶體凸陣容積探頭，頻率1～7 MHz。受檢人員必須對(duì)膀胱進(jìn)行排空，確保殘余尿量在50 mL以下，排空直腸以后，外展髖關(guān)節(jié)并屈曲，取患者截石位。探頭外套需要涂抹大量耦合劑及避孕套，緊貼兩側(cè)陰唇部位放置，行二維成像，于正中矢狀面，以恥骨聯(lián)合后下緣為參考線，清晰顯示恥骨聯(lián)合后下緣、尿道、膀胱后壁及膀胱頸位置、陰道及宮頸最低位置及肛管及直腸壺腹部等部位，對(duì)受檢者的Valsalva動(dòng)作、縮肛及靜息進(jìn)行觀察，分析直腸壺腹部、宮頸最低點(diǎn)及膀胱頸及膀胱最低點(diǎn)的移動(dòng)度?？s肛時(shí)，由左右旁矢狀切面對(duì)雙肛提肌是否存在撕裂情況進(jìn)行觀察，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭90°，前后擺動(dòng)，對(duì)肛門內(nèi)外括約肌進(jìn)行觀察。矢狀面靜息、縮肛和Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下啟動(dòng)三維采集系統(tǒng)進(jìn)行圖像采集，描記肛提肌裂孔面積以及測(cè)量左右側(cè)肛提肌厚度（于陰道與肛管交界處測(cè)量），縮肛時(shí)啟動(dòng)OVIX-Multi Parallel 成像協(xié)助診斷肛提肌是否撕裂。以上各測(cè)量參數(shù)以及指標(biāo)取3次測(cè)量后的平均值。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

最大Valsalva 狀態(tài)下：（1）膀胱頸或膀胱最低點(diǎn)位置：正常應(yīng)位于恥骨聯(lián)合后下緣參考線以上，達(dá)到或位于參考線水平以下者診斷為膀胱膨出。（2）子宮頸最低點(diǎn)位置：正常應(yīng)高于參考線水平10 mm以上，低于10 mm可診斷為輕度子宮脫垂，達(dá)參考線或以下診斷明顯子宮脫垂。（3）直腸壺腹部位置：正常應(yīng)高于參考線水平，位于參考線水平15 mm及以上者并見直腸壺腹部前壁及壺腹部?jī)?nèi)容物向陰道下段膨出即可診斷為直腸膨出，未向陰道內(nèi)膨出診斷為會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)。膀胱膨出分型［13］依據(jù)X 線下膀胱尿道成像術(shù)，其主要由Green提出，Ⅲ型：膀胱最低點(diǎn)為膀胱后壁、膀胱尿道后角（PUA）＜140°、尿道旋轉(zhuǎn)角（URA）≥45°；Ⅱ型：URA≥45°，PUA＞140°；Ⅰ型：URA＜45°，PUA≥140°。肛提肌裂孔面積（AFLAM）在最大Valsalva 狀態(tài)以20 cm2為臨界值。正常狀態(tài)下肛提肌對(duì)稱并連續(xù)，呈典型的U形或V形，在旁氏狀切面其回聲連續(xù)性中斷或者一側(cè)、雙側(cè)恥骨直腸肌附著點(diǎn)下移為單側(cè)或雙側(cè)恥骨直腸肌撕裂，斷端處可見不均勻低回聲帶，邊緣欠規(guī)整，三維表現(xiàn)肛提肌裂孔失去正常的形態(tài)，單側(cè)撕裂表現(xiàn)為兩側(cè)恥骨直腸肌不對(duì)稱，雙側(cè)撕裂時(shí)兩側(cè)恥骨直腸肌形態(tài)對(duì)稱或者不對(duì)稱，但均未附著于恥骨支，雙側(cè)肛提肌尿道間隙＞23.6 mm。肛門內(nèi)、外括約肌損傷標(biāo)準(zhǔn)：縮肛狀態(tài)下，在冠狀面斷層軸平面下觀察，肛門內(nèi)或外括約肌回聲連續(xù)性中斷，缺損角度超過(guò)30°，且多于4/6的層上出現(xiàn)這種改變。

1.4 觀察指標(biāo)

選取逼尿肌厚度＜5 mm以及動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)的檢查者。觀察兩組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)下的宮頸外口最低點(diǎn)位置、PUA以及膀胱頸移動(dòng)度（BND）；觀察兩組產(chǎn)婦Valsalva狀態(tài)下的BND、宮頸最低點(diǎn)移動(dòng)度、URA；觀察兩組尿道內(nèi)口漏斗形成、膀胱膨出、子宮脫垂、直腸膨出以及會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)等情況；對(duì)受檢者的Valsalva動(dòng)作、縮肛及靜息進(jìn)行觀察，分析左右側(cè)肛提肌厚度及裂孔面積；觀察兩組產(chǎn)婦膀胱膨出的類型以及發(fā)生率；觀察兩組產(chǎn)婦縮肛狀態(tài)下肛門內(nèi)外括約肌以及肛提肌撕裂發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜息狀態(tài)下各盆底超聲參數(shù)的比較

在靜息情況下，對(duì)比剖宮產(chǎn)分娩組，其經(jīng)陰道順產(chǎn)組的BND位置更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組間的宮頸外口最低點(diǎn)位置以及PUA兩指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 靜息狀態(tài)下各盆底超聲參數(shù)的比較Tab.1 Comparison of pelvic floor ultrasound parameters under resting state(Mean±SD)

2.2 Valsalva狀態(tài)下各盆底超聲參數(shù)比較

Valsaval狀態(tài)，與剖宮產(chǎn)組對(duì)比，經(jīng)陰道順產(chǎn)下各盆底超聲參數(shù)的比產(chǎn)組URA及BND更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但宮頸最低點(diǎn)移動(dòng)度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 Valsalva狀態(tài)下各盆底超聲參數(shù)比較Tab.2 Comparison of pelvic floor ultrasound parameters on Valsalva(Mean±SD)

2.3 兩組各腔室脫垂發(fā)生率及尿道漏斗形成率

Valsalva狀態(tài)下，與剖宮產(chǎn)分娩組對(duì)比，經(jīng)陰道順產(chǎn)組膀胱膨出率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間的尿道內(nèi)口漏斗形成率、子宮脫垂率、直腸膨出率以及會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組各腔室脫垂發(fā)生率及尿道漏斗形成率Tab.3 The incidences of different chamber prolapse and urethral funnel formation rates in the two groups［n(%)］

2.4 觀察兩組產(chǎn)婦靜息、縮肛和Valsalva狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積及左右側(cè)肛提肌厚度

Valsalva 動(dòng)作、縮肛及靜息，與剖宮產(chǎn)組對(duì)比，經(jīng)陰道順產(chǎn)組患者的裂孔面積更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)陰道順產(chǎn)組，在靜息情況下，與剖宮產(chǎn)組對(duì)比，右側(cè)肛提肌厚度更高（P＜0.05）；兩組患者靜息情況下，Valsalva 動(dòng)作、縮肛及靜息狀態(tài)下，左右側(cè)肛提肌厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4～5）。

表4 觀察兩組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)、縮肛和Valsalva狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積Tab.4 Areas of levator ani muscle hiatus under resting state,anal sphincter contraction state and Valsalva in the two groups (cm2,Mean±SD)

2.5 觀察兩組產(chǎn)婦膀胱膨出的類型以及發(fā)生率

兩組間Ⅱ型膀胱膨出發(fā)生率均高于其他兩個(gè)類型，且經(jīng)陰道順產(chǎn)組膀胱膨出3種類型發(fā)生率均高于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表6）。

表6 觀察兩組產(chǎn)婦膀胱膨出的類型以及發(fā)生率Tab.6 The type and incidence of vesicocele in the two groups［n(%)］

2.6 兩組產(chǎn)婦均未發(fā)現(xiàn)肛提肌撕裂及肛門內(nèi)外括約肌損傷

兩組產(chǎn)婦在縮肛狀態(tài)下軸平面均未發(fā)現(xiàn)明顯的肛提肌不對(duì)稱、肛提肌尿道間隙增大等現(xiàn)象，肛門內(nèi)外括約肌軸平面亦未見回聲中斷及角度＞30°的低回聲區(qū)（圖1）。

圖1 不同狀態(tài)下經(jīng)會(huì)陰三維盆底超聲圖Fig.1 Transperineal three-dimensional pelvic floor ultrasound images at different states

3 討論

女性盆底組織細(xì)胞易受妊娠、分娩、咳嗽、排便、重力等諸多因素的干擾，當(dāng)上述因素超出了盆底組織細(xì)胞承受范圍時(shí)，或盆底組織細(xì)胞的生物力學(xué)性能發(fā)生減退時(shí)，即可導(dǎo)致PFD［14］。妊娠及分娩均是引起PFD的高危因素［15-17］，兩者均有概率導(dǎo)致盆底肌肉松弛或損傷問題［18-19］。PFD的發(fā)生機(jī)制可能是盆底支持系統(tǒng)與腹腔壓力相抗后的失衡，PFD盆底結(jié)締組織比正常人更易發(fā)生變形，承載能力較低［20］。

臨床上早期盆底檢查有影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱尿道造影等檢查，MRI應(yīng)用較少，這些檢查均可診斷女性盆底功能異常改變。膀胱尿道造影檢查準(zhǔn)確率較高，需在放射線下暴露且操作復(fù)雜；尿流動(dòng)力學(xué)檢查不僅操作復(fù)雜，檢查費(fèi)用還相對(duì)較高；MRI檢查雖然能較好分辨軟組織，但無(wú)法實(shí)時(shí)成像，所以無(wú)法推廣應(yīng)用［21］。超聲具有方便實(shí)時(shí)快捷、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好、經(jīng)濟(jì)無(wú)輻射、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，在妊娠及產(chǎn)后復(fù)查中廣泛應(yīng)用。經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢查相對(duì)于傳統(tǒng)超聲檢查，可避免盆底骨骼、盆腔內(nèi)臟器官的影響，觀察到盆底器官靜態(tài)及動(dòng)態(tài)情況，受到廣大醫(yī)師的青睞［22］。

表5 觀察兩組產(chǎn)婦靜息、縮肛和Valsalva狀態(tài)下的左右側(cè)肛提肌厚度Tab.5 Thicknesses of left and right levator ani muscle under resting state,anal sphincter contraction state and Valsalva in the two groups(cm,Mean±SD)

BND和URA是目前超聲評(píng)估女性盆底功能的重要影像學(xué)參數(shù)［23］，可反映膀胱和尿道的活動(dòng)度［24］，當(dāng)盆底支持結(jié)構(gòu)出現(xiàn)受損或發(fā)生薄弱時(shí)，可出現(xiàn)因膀胱頸及尿道結(jié)構(gòu)缺陷及活動(dòng)度過(guò)大而引發(fā)壓力性尿失禁或盆腔器官脫垂的情況［25］。本研究發(fā)現(xiàn)，在靜息情況下，對(duì)比剖宮產(chǎn)分娩組，經(jīng)陰道順產(chǎn)組的BNP 位置更低；Valsaval 狀態(tài)，與剖宮產(chǎn)組對(duì)比，經(jīng)陰道順產(chǎn)產(chǎn)婦的URA、BND顯著較大，提示剖宮產(chǎn)和陰道分娩均可影響膀胱頸周圍組織的支持作用，且陰道分娩對(duì)膀胱頸周圍組織的損傷更為明顯。分析原因，陰道分娩時(shí)產(chǎn)道牽拉、胎兒下降、會(huì)陰撕裂導(dǎo)致盆底肌肉、筋膜等盆腔支撐組織變薄弱，陰道分娩時(shí)胎兒下降直接擠壓膀胱使其發(fā)生移位和傾斜，導(dǎo)致膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)角度和膀胱頸移動(dòng)偏差，進(jìn)而影響盆底功能［26］；剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部切口娩出胎兒對(duì)盆底組織的影響大大削弱，但在妊娠期間，隨著子宮和胎兒的動(dòng)態(tài)增大，盆腔受到的壓力不斷加大，致使盆底結(jié)構(gòu)隨之出現(xiàn)改變［27］，因此無(wú)論何種分娩方式，產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)以及功能均會(huì)出現(xiàn)改變，以上結(jié)果提示不論是經(jīng)陰道自然分娩還是剖宮產(chǎn)，均會(huì)對(duì)盆底功能產(chǎn)生一定影響，說(shuō)明妊娠和分娩是導(dǎo)致PFD的重要原因，這與之前的研究結(jié)果一致［28-29］。

女性肛提肌裂孔是盆底組織中較為薄弱的區(qū)域，陰道分娩時(shí)胎兒通過(guò)肛提肌裂孔娩出，盆底肌拉伸和擴(kuò)張是未分娩狀態(tài)下的1.47倍［30］，陰道分娩后肛提肌解剖結(jié)構(gòu)及功能均可受到或輕或重的損壞。本研究發(fā)現(xiàn)，Valsalva動(dòng)作、縮肛及靜息，與剖宮產(chǎn)組對(duì)比，經(jīng)陰道順產(chǎn)組患者的裂孔面積更大；經(jīng)陰道順產(chǎn)組，在靜息情況下，與剖宮產(chǎn)組對(duì)比，右側(cè)肛提肌厚度更高，提示剖宮產(chǎn)婦在做Valsalva動(dòng)作時(shí)盆膈肌裂孔也會(huì)出現(xiàn)不同程度的異常增大，但其相比經(jīng)陰道分娩，對(duì)于產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)的損傷輕且小，相對(duì)具有一定程度的保護(hù)作用［31］。分析原因，經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦盆底肌肉組織損傷較大，盆底器官活動(dòng)度較大，剖宮產(chǎn)可一定程度保護(hù)產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)和功能，這與剖宮產(chǎn)可避免經(jīng)陰道分娩時(shí)盆底肌肉組織進(jìn)一步擴(kuò)張牽拉所受到的損傷有關(guān)，由于子宮會(huì)產(chǎn)生宮縮，盆底纖維損傷，會(huì)陰部位撕裂，產(chǎn)道牽拉屬于陰道分娩常見表現(xiàn)，其會(huì)改變盆底結(jié)構(gòu)，誘發(fā)盆地器官脫垂，促進(jìn)分娩后盆底功能障礙病癥的產(chǎn)生［32］。另外，本研究顯示Valsalva狀態(tài)下，剖宮產(chǎn)分娩組膀胱膨出率為65.2%，經(jīng)陰道順產(chǎn)組膀胱膨出率則為97.7%，明顯高于剖宮產(chǎn)分娩組，提示無(wú)論何種方式均會(huì)出現(xiàn)膀胱膨出的情況。妊娠過(guò)程中，胎盤分泌出大量的孕激素及松弛素，但胎兒及其附屬物的重量也隨之不斷增加，盆底承受的壓力持續(xù)性增加，盆腔內(nèi)的支持結(jié)構(gòu)出現(xiàn)重塑，表現(xiàn)為盆底結(jié)締組織松弛、盆膈裂孔增大、盆底肌群活力下降等，加之妊娠晚期盆底韌帶膠原溶解增加，韌帶松弛，子宮重量直接壓迫盆底結(jié)構(gòu)，膀胱支持結(jié)構(gòu)強(qiáng)度降低，膀胱移動(dòng)度增加。無(wú)論剖宮產(chǎn)亦或是陰道產(chǎn)，上述因素均會(huì)存在，但陰道產(chǎn)胎兒在娩出過(guò)程中陰道壁過(guò)度伸展與擴(kuò)張，造成盆底肌肌纖維及神經(jīng)的損傷，加重了妊娠本身對(duì)盆底結(jié)構(gòu)功能的影響，故而其膀胱膨出率高于剖宮產(chǎn)。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰三維盆底超聲可動(dòng)態(tài)觀察女性盆腔臟器結(jié)構(gòu)及形態(tài)，有利于初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)及功能的評(píng)估。無(wú)論哪種分娩方式均可對(duì)盆底造成不同程度的損傷，但相對(duì)于經(jīng)陰道分娩，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后早期盆底組織損傷在前盆腔以及肛提肌裂孔面積大小上表現(xiàn)較輕，所以產(chǎn)后積極的盆底功能鍛煉是重要且必要的。但本研究病例有限，或是區(qū)域人群的限制，故研究所得的結(jié)果可能存在一定偏倚；未來(lái)研究應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并加強(qiáng)多中心合作，使研究結(jié)果更具有說(shuō)服力。