李江華，周偉娜，馬征戈，鄭倩穎，張 博，顧 曄，鄭麗雅

保定市第一中心醫(yī)院超聲科，河北 保定071000

脊柱裂由后神經孔閉合失敗所致，可能與孕期葉酸不足、放射性損傷、維生素缺乏等有關，脊柱裂篩查是孕期檢查中重要的部分［1-3］。目前對胎兒脊柱裂診斷方法有MRI及彩色多普勒超聲檢查，其中MRI在脊柱裂診斷中具有診斷率高的特點，然而該技術診斷的費用較高，不適合大范圍的篩查；超聲檢查無創(chuàng)，可重復性強，檢查無輻射，是孕產科中最常見的影像學設備［4-5］。有學者利用彩色多普勒超聲診斷儀篩查出26例脊柱裂胎兒，經引產后尸檢證實，但隨訪發(fā)現有2名脊柱裂產前超聲檢查分別被漏診、誤診，漏、誤診率均為3.57%［6］?？梢?，常規(guī)超聲檢查在提示脊柱裂中具有一定的局限性。本文通過多模式超聲對脊柱裂進行產前篩查，靈活應用二維、三維超聲以及時間空間成像技術，幫助醫(yī)生更清楚地觀察到胎兒脊柱狀況。本研究還對所篩查到的脊柱裂病例超聲表現進行了系統(tǒng)完善的總結，可為臨床脊柱裂的診斷提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2017年1月～2020年1月于我院進行產前系統(tǒng)超聲檢查的38 564例孕婦，選擇經多模式超聲診斷為胎兒脊柱裂者共19例，孕婦年齡21～41歲，檢查孕周11～36周，孕周根據孕婦末次月經時間計算。納入標準：全部孕婦均在我院實施產前系統(tǒng)超聲檢查；孕周在36周以內；孕婦均知情同意。排除標準：合并精神障礙；意外流產；無法配合產前系統(tǒng)超聲檢查。全部孕婦及其家屬均知情同意，并經我院倫理委員會批準。

1.2 檢查儀器

檢查儀器為Voluson E8（GE）、UGEO WS80A彩色多普勒超聲診斷儀（三星），經腹檢查采用二維凸陣探頭，探頭頻率3.0～5.0 MHz，三維容積探頭頻率4～8 MHz，將儀器設置為產科模塊與3D/4D模塊。

1.3 檢查方法

所有產前超聲系統(tǒng)檢查均由獲得產前超聲診斷資格證書的醫(yī)生進行，嚴格按照相關規(guī)定，采集并存儲胎兒各系統(tǒng)標準切面圖。按照頸項透明層篩查規(guī)范，對孕早期產婦進行產前篩查。聲束平面首先從胎兒前額進入，經其側腦室對顱腦進行橫切面掃描并采集圖像。采集完畢后，聲束平面再以前額為基點，依次掃描胎兒尾部及前方，獲得小腦水平橫切面。緊接著繼續(xù)從多切面觀察胎兒脊柱，依次獲得脊柱矢狀位切面圖與橫切面圖。期間并注意觀察胎兒顱頂內透明層是否消失或過小。

對于孕中、晚期孕婦，先后采用二維超聲、三維容積超聲及時間空間成像技術進行檢查。二維超聲可獲得胎兒脊柱矢狀切面，進而觀察其脊柱排列、連續(xù)性、生理彎曲、骶尾部等狀況，再移動探頭，獲得胎兒脊柱橫切面、冠狀切面及顱腦切面，觀察胎兒顱腦發(fā)育是否正常，脊柱是否出現脊柱側彎、脊柱裂等異常。定位異常部位后，切換3D/4D模式，對異常部位進行多時動態(tài)、多方位觀察，同時利用表面成像模式觀察脊柱發(fā)育情況，骨骼成像模式觀察脊柱排列及椎體完整性。時間空間成像技術獲得感興趣節(jié)段脊柱全容積成像，實時動態(tài)觀察3個正交方向胎兒脊柱結構，使用TUI模式觀察胎兒脊柱多斷面連續(xù)變化、相鄰椎體間位置及結構變化。

1.4 隨訪與驗證

首次經超聲系統(tǒng)產前篩查診斷為胎兒脊柱畸形孕婦，均在1～2周后回院復查以確定，終止妊娠者對胎兒進行尸檢，繼續(xù)妊娠者產后給予隨訪最終確診。

2 結果

2.1 胎兒脊柱裂檢出率統(tǒng)計

38 564例孕婦中共19例被診斷為胎兒脊柱裂，其中產前系統(tǒng)超聲共檢出18 例，超聲脊柱裂檢出率為0.047%（18/38 564），剩余1例因多次產前檢查胎兒均為臀位，未獲得可用的影像資料而漏診，漏診率為5.26%（1/19）。18例經超聲檢查提示胎兒脊柱裂者均自愿終止妊娠，并經術后尸檢證實。

2.2 脊柱裂類型統(tǒng)計

19例脊柱裂胎兒中，開放性脊柱裂15例，閉合性脊柱裂4例。其中15例開放脊柱裂者中合并腦積水者6例，足內翻者4例，產前超聲檢查中有腦室擴張、顱后窩消失、檸檬頭征、室間隔缺損等影像征象。4例閉合性脊柱裂均合并脊髓圓錐低位，1例同時合并椎管內脂肪瘤。多模式超聲診斷胎兒脊柱裂（圖1）。

圖1 多模式超聲診斷胎兒脊柱裂Fig.1 Diagnosis of fetal spina bifida by multimodal ultrasound.

3 討論

產前胎兒脊柱裂的篩查是優(yōu)生優(yōu)育中重要的部分［7-8］。超聲檢查在診斷脊柱裂中具有較高的敏感度及特異性，同時無放射性損傷，安全且可重復性強，在診斷脊柱裂時，通常利用探頭從頸椎向骶骨進行掃描，通過某些特殊的征象有效提示脊柱裂［9-10］。

本文中38 564例孕婦中共19例被診斷為胎兒脊柱裂，脊柱裂發(fā)生率為0.047%，其中18例通過孕期系統(tǒng)超聲檢查確診，孕婦均自愿終止妊娠，并經尸檢確診，剩余1例漏診，主要由多次檢查胎兒均為臀位，未獲得可利用的影像資料所導致。超聲在篩查胎兒脊柱裂中的準確率為94.74%。有學者運用超聲檢查篩查孕11～13+6周胎兒的脊柱裂，結果發(fā)現中晚孕期行系統(tǒng)超聲檢查發(fā)現的脊柱裂發(fā)生率為0.052%［11］，這與本研究的結果相似。此外，發(fā)育正常的胎兒在行超聲檢查時，其背側脊柱縱切面掃查可見兩條平行排列的回聲光帶，有椎體與對應的椎弓骨化中心形成，并在骶骨部逐漸匯合［12-13］。脊柱裂分為閉合性與開放性，其中開放性脊柱裂分為脊膜膨出、脊髓外漏、脊髓脊膜膨出3種類型，其中脊柱裂的超聲表現明顯改變，超聲檢查中胎兒脊柱征象的改變是臨床篩查脊柱裂的主要依據［14-16］。本研究18例脊柱裂病例中，開放性脊柱裂者共15例，在超聲檢查中常見顱后窩消失、檸檬頭征、腦室擴張等征象。在進行二維超聲檢測時，脊柱兩側連續(xù)的平行排列的回聲光帶于脊柱裂口處斷裂，并可見連續(xù)中段的皮膚或軟組織光帶；當脊柱裂合并脊髓脊膜膨突時，在脊柱裂發(fā)生部位可見大小不等的囊狀物隆起，并與胎體緊密連接。當合并脊髓脊膜時，脊柱裂口處可見囊性包塊，與正常脊柱連續(xù)斷裂，骨連接中斷，脊柱裂處棘突缺失，椎管呈“V”或“U”字形向左右裂開等表現；此外，脊柱裂伴腦積水胎兒腦室在超聲檢查中可見液性暗區(qū)及不同程度的增寬［17-19］。

閉合性脊柱裂無背部膨出包塊與典型顱內繼發(fā)聲像改變，較開放性脊柱裂而言較易被漏診［20-21］。本研究中19例脊柱裂胎兒中有4例為閉合性。閉合性脊柱裂均合并脊髓圓錐低位。孕中晚期胎兒超聲脊髓圓錐表現是篩查閉合性脊柱裂的重要依據，如若發(fā)現脊髓圓錐位置低于腎盂水平，需進一步聯合三維超聲骨骼模式與VCI等模式，仔細觀察胎兒腰骶尾部是否同時存在椎骨缺損，皮膚及皮下組織不完整等改變［22-23］。有研究采用多模式超聲成像技術分析產前系統(tǒng)篩查孕婦51 896例的脊柱裂情況［24］，結果發(fā)現其在篩查胎兒脊柱裂中的準確率達到100%，要高于本研究的94.74%。這可能是因為所選擇的研究對象的體質量指數、胎齡、胎兒位置和雙頂徑存在一定的差異造成［25］。

超聲檢查受到羊水量、胎位等因素的影響，依舊存在一定的局限性，但本文研究發(fā)現，結合三維超聲的表面模式、骨骼模式及時間空間技術等多模式超聲，可有效減少以上因素對成像的干預，進而獲得實時連續(xù)的顯像。另外，多模式超聲采集并處理圖像的難度較高，對操作者的技術要求也較高。綜上所述，多模式超聲檢查具有安全、可重復性強等優(yōu)勢，能有效篩查胎兒脊柱裂。