邢建坤，朱志軍，李云生，王菲，王妍，田麗，李惠娥（.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院中心手術(shù)室，北京 000；.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝移植中心，北京 000；.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院ICU，北京 000；.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科，北京 000； .首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院教育處，北京 000）

肝移植手術(shù)是終末期肝病患者最有效的治療方式［1-3］，腹腔鏡活體肝移植供肝手術(shù)和開腹活體肝移植供肝手術(shù)都是活體肝移植供肝切取的主要術(shù)式［4］。傳統(tǒng)開腹肝移植供肝手術(shù)直接于腹正中作切口，手術(shù)切口較大，術(shù)中出血較多，術(shù)后供者傷口疼痛較重，而腹腔鏡活體肝移植供肝手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口美觀等優(yōu)勢，在一定程度上也提高了手術(shù)效果，節(jié)約了手術(shù)時間，減輕了供者心理壓力。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院自2019 年7 月開始實施腹腔鏡下活體肝移植供肝切取手術(shù)［5］，并逐漸取代開腹活體肝移植供肝手術(shù)。為適應(yīng)新的手術(shù)方式，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝移植病房、重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）、中心手術(shù)室共同配合，在原有的圍術(shù)期護理措施的基礎(chǔ)上，嘗試探索優(yōu)化護理流程，護理措施前移，有效地減輕了供體痛苦，提升了護理質(zhì)量。本研究旨在探討實施腹腔鏡活體肝移植供體圍術(shù)期優(yōu)化護理流程，早期護理干預(yù)與常規(guī)圍術(shù)期護理相比較的應(yīng)用價值和有效性，從而提升護理服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019 年7 月— 2020 年5 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院采用腹腔鏡活體肝移植供肝手術(shù)供者60 例分為觀察組和對照組。觀察組共30 例，男性13 例，女性17 例，平均年齡為（33.7±7.7）歲，采用優(yōu)化圍術(shù)期護理流程，實施早期護理干預(yù)，為觀察組。就兩組研究對象的初次下床時間、住院時間、疼痛評分、滿意率等指標(biāo)變化進行統(tǒng)計學(xué)分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合活體肝移植供肝各項指標(biāo)要求，無重大器質(zhì)性疾病和傳染??；② 心功能、肺功能、腎功能等主要臟器功能良好，肝臟功能良好，均為活體肝移植供肝供體。對照組共30 例，其中男性15 例，女性15 例，平均年齡為（34.5±8.4）歲，圍術(shù)期采取常規(guī)護理，兩組供者在性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)圍術(shù)期護理：① 術(shù)前護理：a.術(shù)前訪視：術(shù)前1 d 訪視供者，重點講解腹腔鏡活體供肝手術(shù)流程及既往肝移植活體供體的手術(shù)經(jīng)驗，使供者術(shù)前有良好的心理準(zhǔn)備。b. 完善各項術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前8 h 禁食水，清潔灌腸，術(shù)前2 h 備皮，告知供體提前準(zhǔn)備好ICU 生活物品。② 術(shù)中護理：a.提前設(shè)置手術(shù)間溫度，供者進入手術(shù)室核查無誤后，協(xié)助供者左側(cè)臥位，雙手抱膝，刷手護士站在腹側(cè)保護供者，巡回護士在供者骶尾部和肩胛部各貼上2 個大小規(guī)格為12.5 cm×12.5 cm 泡沫敷料，在供者背部沿功能位貼上電刀負(fù)極板，協(xié)助供者由側(cè)臥位改為平臥位。b. 為供者在右側(cè)肢體建立靜脈通路，左手臂束縛固定牢靠。配合麻醉醫(yī)師固定好氣管插管以便進行麻醉，以一次性醫(yī)用水凝膠眼貼保護供者眼睛。協(xié)助供者擺放平臥分腿位，腘窩、足跟處使用棉墊給予墊高并妥善固定。c. 用充氣式加溫毯為供者保暖，靜脈輸液前提前加溫液體，術(shù)中以溫鹽水沖洗，密切觀察生命體征、體溫及出血量變化。③ 術(shù)后護理：a.為最大程度保證供者安全，術(shù)后所有供者回到ICU，護理人員加強巡視，密切觀察供者的生命體征。供者在清醒前取平臥位，將頭偏向一側(cè)，防止出現(xiàn)誤吸、窒息。b. 術(shù)后指導(dǎo)供者進行呼吸功能訓(xùn)練，降低肺部感染風(fēng)險。c. 根據(jù)供者疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.2 腹腔鏡活體肝移植供肝手術(shù)供體早期護理干預(yù)措施：在原有的圍術(shù)期護理的基礎(chǔ)上優(yōu)化護理流程，采取早期護理干預(yù)的方法將護理措施前移。早期護理干預(yù)措施主要包括：① 從供體入院盡快與供者溝通，了解供者的心理，將人文關(guān)懷、知情同意放在首位。a. 采用通俗易懂的語言向供體解釋保證供體安全是最重要的原則，活體肝移植由于血緣、遺傳性關(guān)系具有減少受體等待時間、降低急性排斥反應(yīng)風(fēng)險、費用相對低廉等優(yōu)勢。b. 重點向供體介紹腹腔鏡活體肝移植供肝切取原理及應(yīng)用優(yōu)勢，供體盡早熟悉整個手術(shù)及治療過程，減輕心理壓力，能夠在不受任何外界因素的影響下自覺自愿地捐獻部分肝臟給受體，使供體在比較平穩(wěn)的心態(tài)下接受手術(shù)［6］。在絕對保證供體安全的前提下，最大程度不影響術(shù)后皮膚美觀。② 舒適護理，為順利手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。主要包括供者入院后盡快開始進行舒適護理干預(yù)，包括指導(dǎo)患者注意休息、合理營養(yǎng)、充分睡眠，保持良好的心態(tài)，放松心情，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。注意清洗臍部皮膚縫隙，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。③ 體位訓(xùn)練早期干預(yù)，提前3 d開始進行手術(shù)體位適應(yīng)訓(xùn)練，每天2 ～ 3 次，每次30 min，以減少術(shù)后疲乏、壓瘡的發(fā)生。④ 早期指導(dǎo)供體進行有效咳嗽、排痰、腹式呼吸等功能訓(xùn)練。腹式呼吸可以使胸廓得到最大限度的舒張，使肺下部的肺泡得以伸縮，從而增強肺泡的氣體容量，提高肺活量，改善肺功能。教會供體術(shù)后有效咳嗽、排痰的正確方法，學(xué)會恰當(dāng)?shù)剡\用腹式呼吸，能夠保持呼吸道通暢，提升改善通氣功能，預(yù)防肺部感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)分析使用SPSS 22.0 軟件。計量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），使用t 檢驗進行組間檢驗。采用χ2檢驗進行計數(shù)資料比較，P ＜0.05 時認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組術(shù)后評價指標(biāo)見表2。在術(shù)后恢復(fù)方面，觀察組與對照組在初次下床時間、住院時間進行比較，有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表2 兩組供者住院時間、初次下床時間（±s）

表2 兩組供者住院時間、初次下床時間（±s）

組別 例數(shù)（例） 住院時間（d） 初次下床時間（h）觀察組 30 4.4±0.4 23.3±4.7對照組 30 5.1±0.3 28.9±3.9 t 值 7.668 5.022 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 各組供者術(shù)后VAS 疼痛評分情況見表3，從VAS 評分角度考量，觀察組術(shù)后疼痛評分明顯低于對照組，對比有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表3 兩組供體術(shù)后 VAS 疼痛評分情況（分，±s）

表3 兩組供體術(shù)后 VAS 疼痛評分情況（分，±s）

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后36 h觀察組 6.5±0.3 4.3±0.6 2.7±0.7 2.0±0.4對照組 6.8±0.4 4.7±0.5 3.3±0.8 2.5±0.5 t 值 3.286 2.805 3.092 4.277 P 值 0.002 0.007 0.003 ＜0.001

2.3 滿意率調(diào)查結(jié)果見表4。對照組與觀察組相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表4 兩組供體滿意率調(diào)查結(jié)果（例）

3 討 論

3.1 早期護理干預(yù)為術(shù)后早期康復(fù)的重要措施。充分的術(shù)前評估、術(shù)中手術(shù)團隊默契配合和手術(shù)操作的不斷精細(xì)化，是腹腔鏡活體供肝切取手術(shù)安全的必要條件［7］。手術(shù)的成功離不開精細(xì)、全面、優(yōu)質(zhì)的早期護理干預(yù)。倫理學(xué)認(rèn)為活體器官移植的基本原則是保證供體的安全，同時供體能夠獲得最大的益處［8］。肝移植病房、ICU、中心手術(shù)室通力配合，共同制定優(yōu)化護理流程，實施早期干預(yù)，將人文關(guān)懷、舒適護理、手術(shù)體位訓(xùn)練、正確咳嗽、排痰等護理措施時間前移，均在手術(shù)前完成，同時完善具體內(nèi)容。早期干預(yù)包括“四早”，即人文關(guān)懷早實施、舒適護理早應(yīng)用、體位護理早訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練早熟悉。手術(shù)前供者必須符合自愿、知情原則。術(shù)前反復(fù)多次告知供體，讓供體對術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程、術(shù)后恢復(fù)有充分的了解和心理準(zhǔn)備，創(chuàng)造良好的護患關(guān)系，是活體肝移植手術(shù)順利進行的基礎(chǔ)。護理措施前移，做到早期講解、早期干預(yù)、提前預(yù)防、降低風(fēng)險，同時還能有效減輕供者痛苦。

3.2 減輕疼痛，舒適感增加。早期指導(dǎo)供體進行有效咳嗽、排痰、腹式呼吸等訓(xùn)練。指導(dǎo)患者分散注意力，如聽輕音樂、深呼吸等措施減輕供者術(shù)后疼痛。早期護理干預(yù)可以有效減輕供者疼痛程度，改善供者的恐懼心理，提高供者對護理的滿意度。

3.3 早期護理干預(yù)可以促進供體早期下床活動、胃腸功能恢復(fù)、早期進食都有很好的促進作用?；铙w肝移植供肝切取術(shù)后，供體仍然需要較長時間恢復(fù)［9］，早期護理干預(yù)讓供體在手術(shù)前盡早進入狀態(tài)，為順利接受手術(shù)做好充分的心理準(zhǔn)備、身體準(zhǔn)備，專業(yè)準(zhǔn)備。為供體在術(shù)后恢復(fù)階段打下良好的基礎(chǔ)。早期護理干預(yù)可促進活體肝移植供肝切取術(shù)后早期下床活動，促進術(shù)后早期康復(fù)。活體肝移植具有明顯縮短肝臟移植物術(shù)前等待時間、手術(shù)費用降低、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，越來越多地在臨床應(yīng)用，從而進一步促進了活體肝移植的發(fā)展［10-11］。在手術(shù)的同時，圍術(shù)期護理工作也是影響活體肝移植供者康復(fù)的重要因素。在圍術(shù)期實施早期護理干預(yù)做到術(shù)前充分的準(zhǔn)備和精細(xì)化的護理，為保障手術(shù)治療順利進行及供體術(shù)后康復(fù)提供有力的支持［12］。

4 小 結(jié)

早期護理干預(yù)優(yōu)化圍術(shù)期護理流程對腹腔鏡活體肝移植手術(shù)供者提供了精細(xì)化、人性化的護理服務(wù)，保證了供肝的質(zhì)量，具有良好的臨床應(yīng)用價值，加速了術(shù)后供體早期康復(fù)，提升了護理質(zhì)量和供體滿意率。