王寶燕，周海琴，閔群惠，裴友，黃珂瑤（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇無錫 214023）

肺移植是治療晚期肺病最有效的方法［1］。選擇合適的候選者對肺移植的結(jié)果至關(guān)重要［2］。美國移植學(xué)會報告指出，移植候選者的風(fēng)險評估中，需考慮其生理因素（包括衰弱）［3］，找出并干預(yù)導(dǎo)致衰弱的潛在可逆因素，可改善移植結(jié)果。同時更新了實體器官移植受者衰弱的概念——衰弱指數(shù)是基于與預(yù)期年齡缺陷相比較的可明確識別的缺陷（通過臨床癥狀、功能障礙和實驗室發(fā)現(xiàn)進(jìn)行測量）。近年來肺移植衰弱的研究已成為國外研究熱點，而國內(nèi)相關(guān)研究較少。本文主要對肺移植受者衰弱的研究現(xiàn)狀、評估意義、評價工具與影響因素進(jìn)行綜述，為后續(xù)肺移植受者衰弱的早期識別與干預(yù)提供依據(jù)。

1 肺移植受者的衰弱研究現(xiàn)狀

1.1 國外現(xiàn)狀：衰弱是一個復(fù)雜的多因素過程，其機制尚未得到充分的界定，是多系統(tǒng)、多因素相互作用的結(jié)果，已被國內(nèi)外學(xué)者廣泛接受。在某些情況下，例如肺移植前，使用客觀和標(biāo)準(zhǔn)化的工具對衰弱進(jìn)行量化可以幫助管理和分類決策［3］。研究指出，等待肺移植受者的衰弱是常見的，并且與肺移植后的死亡獨立相關(guān)［4］，衰弱的終末期疾病患者和實體器官移植受者預(yù)后更差［5-6］。盡管衰弱患者的不良結(jié)局風(fēng)險較高，但在肺移植手術(shù)前后，其衰弱程度是可以改善的［7］。Markle-Reid 等［8］認(rèn)為包括軀體層面的軀體活動能力、營養(yǎng)狀態(tài)、力量和體能消耗，心理層面的認(rèn)知和情緒，社會層面的社會交流和支持等8 種危險因素會影響患者的衰弱。據(jù)報道，實施適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施可能會改善衰弱［9］?？祻?fù)訓(xùn)練包括運動、營養(yǎng)和心理等干預(yù)，旨在增強機體功能鍛煉，為將來的生理壓力源（如手術(shù)）做準(zhǔn)備［10-11］。研究表明，康復(fù)計劃能夠改善移植候選者的衰弱，并可能改善移植后的結(jié)果［11］。因此，全面整體地分析肺移植患者衰弱的現(xiàn)狀以及相關(guān)影響因素，能夠更好地為早期臨床鑒別和干預(yù)提供參考。

1.2 國內(nèi)現(xiàn)狀：據(jù)2019 年中國器官移植發(fā)展報告，我國肺移植受者原發(fā)病前4 位分別為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、繼發(fā)性間質(zhì)性肺炎和塵肺，分別占37.0%、20.9%、11.0%、10.2%。國內(nèi)對呼吸系統(tǒng)疾病患者的衰弱研究主要集中于慢性阻塞 性 肺 疾 病（chronic obstructive pulmoriary disease，COPD）患者。李會平等［12］指出，衰弱是一種身體、心理和社會領(lǐng)域融合的多維臨床狀態(tài)，是COPD 患者常見的病狀之一。COPD 患者的衰弱發(fā)生率為6.6%～75.5%，伴有衰弱的 COPD 患者殘疾和死亡風(fēng)險增加。衰弱可能會降低 COPD 患者生活質(zhì)量［12］。國內(nèi)亦有文獻(xiàn)指出，肝移植患者的衰弱與肝移植候補患者的病死率增加相關(guān)［13］，腎移植患者與腎移植受者移植功能障礙和死亡風(fēng)險的增加有關(guān)［14］。但是，目前國內(nèi)罕見其他肺移植主要適應(yīng)證衰弱的研究，亦罕見有關(guān)肺移植圍術(shù)期衰弱的相關(guān)研究。寧曉暄等［15］同樣指出，衰弱是可以預(yù)防的，給予藥物和（或）非藥物干預(yù)能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱。

2 肺移植受者的衰弱評估意義

研究表明，術(shù)前衰弱和肺移植術(shù)后的死亡相關(guān)，肺移植術(shù)后出院時的衰弱與意外再住院的風(fēng)險增加有關(guān)［4，6，16-18］。術(shù)前衰弱性評估可預(yù)測圍術(shù)并發(fā)癥、心臟及腹部手術(shù)后病死率，提供重要的發(fā)病率和病死率風(fēng)險信息，能超出現(xiàn)有風(fēng)險分層工具所能預(yù)測的范圍［19］。盡管移植前有明顯的功能障礙，衰弱的肺移植候選者在移植中仍獲得了顯著的好處。研究指出，除非能夠更好地區(qū)分導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加的衰弱和移植后將逆轉(zhuǎn)的晚期肺病引起的衰弱，否則衰弱本身不應(yīng)被視為移植的絕對禁忌證，越來越多的年齡較大、并發(fā)癥較多和功能受限的患者接受了肺移植手術(shù)［20］。2017 年，衰弱被美國移植學(xué)會納入臨床決策，盡管有研究結(jié)果支持了肺移植候選者衰弱評估的有效性和相關(guān)性，但衰弱與殘疾、死亡之間關(guān)聯(lián)的強度似乎因評估工具而異［16］。

3 肺移植受者的衰弱影響因素及相關(guān)測量工具

3.1 影響因素：影響衰弱的因素包括：① 年齡：隨著人口年齡結(jié)構(gòu)的變化，老年肺移植受者的比例不斷增加，出現(xiàn)了許多并發(fā)癥和功能障礙等［20］。盡管肺移植圍術(shù)期管理內(nèi)外科均取得了很大的進(jìn)步，但仍有近20%的等待肺移植受者因疾病進(jìn)展而死亡［21］，或術(shù)后處于并發(fā)癥的高風(fēng)險，如原發(fā)移植物功能障礙、感染和腎功能衰竭［22-23］。雖然眾多的研究表明，老年患者比年輕患者疾病負(fù)擔(dān)重，加劇了手術(shù)風(fēng)險和圍術(shù)期及術(shù)后資源利用率。然而，越來越多的證據(jù)表明，年齡不再是預(yù)測健康狀況、疾病預(yù)后或死亡的依據(jù)，且在肺移植受者中，年齡＞65 歲的患者增長最快［20，24］。② 骨骼肌：35%的等待肺移植受者，缺乏活動、慢性缺氧和較長的機械通氣持續(xù)時間是已知的導(dǎo)致肌生成抑制素停止分泌的誘因［15，25-26］。因肺功能惡化而住院的患者往往存在負(fù)氮平衡，可能是由于未滿足高能量或蛋白質(zhì)需求和/或類固醇，導(dǎo)致肌肉組織和能量的損失。肌肉減少癥和身體功能越來越被認(rèn)為與肺移植患者的功能儲備、衰弱和不良健康結(jié)果的局限性相關(guān)。③ 營養(yǎng)：營養(yǎng)過低或過高均會使患者衰弱發(fā)病率增高。Madill 等［27］研究結(jié)果指出，等待肺移植受者移植前BMI ＜17 kg/m2或＞25 kg/m2在移植后90 d內(nèi)死亡的風(fēng)險增加。BMI ＞30 kg/m2已被國際心肺移植協(xié)會指定為相對禁忌證［2］。肥胖與移植后72 h內(nèi)血清瘦素水平升高和嚴(yán)重的原發(fā)移植物功能有關(guān)，是一種急性肺損傷，是移植后早期死亡的主要原因［28］。④ 感染：術(shù)前等待肺移植受者中，IL-6、CRP 以及白細(xì)胞計數(shù)和單核細(xì)胞計數(shù)顯著升高［4，29］。肺移植后，感染的風(fēng)險增加［30］，這與高水平的免疫抑制和移植對宿主肺防御能力的不良影響有關(guān)，如咳嗽反射損傷和黏膜纖毛清除減少。此外，由于肺的去神經(jīng)支配，患者的有效咳嗽和咳痰減弱，肺部痰液的積聚導(dǎo)致感染進(jìn)一步惡化。研究指出，白細(xì)胞介素- 6、C -反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α 和趨化因子10 等與器官移植衰弱相關(guān)［23，31］。

3.2 測量工具：到目前為止，世界各地已經(jīng)發(fā)明并使用了20 多種衰弱評估工具，但關(guān)于衰弱缺少一個公認(rèn)的概念，也沒有公認(rèn)的衰弱風(fēng)險評估工具的“金標(biāo)準(zhǔn)”。國內(nèi)研究在引入國外衰弱量表后并對其進(jìn)行文化調(diào)試和信效度檢驗，但由于缺乏多中心、大樣本量研究的支持，一些漢化的衰弱量表信效度有待進(jìn)一步研究證明。因此，創(chuàng)建一套適合我國肺移植受者的衰弱評估量表已經(jīng)迫在眉睫。目前已經(jīng)證明且應(yīng)用較多的預(yù)測肺移植受者的效度工具是：衰弱身體表型（frailty phenotype，F(xiàn)P，即Fried 表）、簡易體能狀況量表（short physical performance battery，SPPB）［32-33］。且由于肺移植受者的衰弱與肌肉減少癥以及營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，因此做好術(shù)前篩查也是非常重要的。

3.2.1 SPPB 量表：SPPB 是一種測量與生理儲備相關(guān)的下肢功能的工具，其包括平衡、步行速度及坐站測驗3 個方面［16，34］。每個方面的得分0 到4，總計得分0 到12，得分最低表明功能水平越低。SPPB得分≤7 定義為衰弱［35］。一項肺移植受者的衰弱隊列研究指出［7］，移植后 6 個月移植前衰弱的受者SPPB 得分改善5.1%，非衰弱者保持穩(wěn)定，移植后6 ～ 36 個月SPPB 得分總體上保持穩(wěn)定，移植前衰弱與非衰弱者的變化相似。該研究表明，通過肺移植手術(shù)可以緩解患者術(shù)前衰弱的癥狀，并在術(shù)后6 個月內(nèi)改善明顯，而移植后6 ～ 36 個月趨于穩(wěn)定。

3.2.2 Fried 量表：Fried 量表由體重下降、行走時間、握力、體力活動和疲乏5 個條目組成，每個條目得0 分或1 分，累計0 分為無衰弱，1 ～ 2 分為衰弱前期，3 分及以上為衰弱，該量表簡單易操作且預(yù)測效度已得到廣泛驗證［36］。Fried 量表最常被用于評估肺移植候選者的衰弱，且國外研究指出肺移植候選者的術(shù)前衰弱普遍存在，術(shù)后早期得到了顯著改善，并在移植術(shù)后6 個月后保持穩(wěn)定［7］，隨著移植后合并癥的增加，衰弱有可能惡化［3］。

3.2.3 肌肉減少癥篩查：目前，國際公認(rèn)通過肌肉質(zhì)量、肌力和肌肉功能（體力活動）的測定來診斷肌肉減少癥［37］。2018 年歐洲老年人肌肉減少癥工作組（EWGSOP2）提到肌肉力量、肌肉質(zhì)量和身體表現(xiàn)的測量選擇工具包括：①EWGSOP2 建議使用SARC-F 問卷，它是用一種便宜、方便的方法篩查肌肉減少癥。② 骨骼肌力量：采用握力測試，它可以作為手臂和腿部力量測試的替代。椅子坐站測試（chair stand test 或chairrise test ）可以用來代替腿部肌肉（股四頭肌群）的力量。③ 骨骼肌肌肉質(zhì)量：常見上臂肌圍（ARM CIRCUMFERENCE，AC）、三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold，TSF）和上臂肌圍（arm muscle circumference，AMC）的測量，是一種比較經(jīng)濟(jì)便捷的測量方法。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和計算機斷層掃描（CT）被認(rèn)為是無創(chuàng)評估肌肉數(shù)量、質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)。目前已有研究報道應(yīng)用腰椎、胸椎肌肉橫截面積來測量肌肉質(zhì)量，然而，這些工具在初級保健中并不常用，因為設(shè)備成本高，難以攜帶，而且需要訓(xùn)練有素的人員來使用這些設(shè)備。④ 大腿肌肉測量：大腿中部肌肉面積與全身肌肉體積的相關(guān)性大于腰肌面積。

3.2.4 營養(yǎng)不良的評估與篩查：營養(yǎng)不良的終末期肺病患者大都存在肌肉減少和衰弱，對患者進(jìn)行相關(guān)營養(yǎng)評估并實施針對性干預(yù)措施，對改善患者的衰弱有幫助。營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查主要包括：① 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為體重（kg）/身高（m2），是評估個體營養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)，但并不能準(zhǔn)確地評價等待肺移植受者的營養(yǎng)狀態(tài)，只能作為參考。② 實驗室檢查指標(biāo)：血清白蛋白、前白蛋白水平代表人體內(nèi)蛋白質(zhì)的儲存，最廣泛使用的營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)與肺移植受者的術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)［38］。此外，還有血清膽固醇指標(biāo)也可以反映患者的營養(yǎng)狀況。③ 營養(yǎng)篩查工具：營養(yǎng)篩查不但能幫助判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)，還能預(yù)測等待肺移植受者的預(yù)后。目前中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會列舉了4 種常用營養(yǎng)篩查工具［39］，包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、主觀全面評定法（Subjective Global Assessment，SGA）、微型營養(yǎng)評價（mini nutritional assessment short-form，MNA-SF）和營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）。

4 小 結(jié)

由于影響衰弱的原因具有復(fù)雜性，針對改善肺移植受者衰弱的護(hù)理措施仍處在探索階段。國外關(guān)于移植衰弱的共識認(rèn)為運動和營養(yǎng)干預(yù)是未來肺移植衰弱管理的研究領(lǐng)域。目前國內(nèi)針對肺移植人群衰弱的研究鮮見，也鮮見相關(guān)干預(yù)性研究，建議臨床護(hù)理人員在常規(guī)臨床操作中使用衰弱測量工具識別肺移植受者的衰弱，分析國內(nèi)肺移植受者的衰弱軌跡，找到導(dǎo)致受者衰弱的障礙因素，并從運動訓(xùn)練及營養(yǎng)干預(yù)角度，根據(jù)不同受者的衰弱特點采取個體化干預(yù)。